HARRIS ; UT

ÉRLE TA

Diagnostic. — Endométrite chronique et tumeur à

gauche de l'utérus.

27 mars. — Laparotomie : Salpingite catarrhale gau- | che, kyste para-ovarien gauche, hydropisie folliculaire |

oyarique gauche. L’aspiration de la tumeur, située .

gauche de l'utérus, donne un liquide séreux clair. Ablac

tion facile de la tumeur et suture, peu de fièvre pendant

les huit premiers jours. Sortie le 14 avril; un peu d'ex- sudat à gauche.

Examen macroscopique. — La un enlevée, vidée

de son contenu, a encore une longueur de 9 centimètres, ‘une largeur de 6 centimètres et une nee de ÿ à 4 centimètres. :

La trompe qui constitue la partie te dela tu- < meur ne présente pas d'altérations notables dans son

“premier tiers, à part un léger épaississement de la paroi ; ce n’est que dans les deux derniers tiers qu’ apparaissent ‘des lésions importantes ; la trompe présente une épais-

seur totale de 1,5 à 2 cent. ; dans la paroi épaissie on : | RE

RTE

“voit de nombreux kystes plus où moins volumineux, :

paraissent tout à fait effacés. La lumière de la trompe est augmentée vers son extrémité abdominale et se termine

en cul-de-sac au niveau d’un ovaire en dégénérescence

kystique.

Entre la trompe ét lovaire se trouvent encore deux kystes plus gros, avec une paroi très mince.

Examen microscopique. — (Sur une coupe au niveau du tiers moyen de la trompe) :

er

| remplis d’un liquide clair et atteignant le volume d’un pois. Dans toute cette étendue, les plis de la muqueuse

= La paroi de la trompe a une épaisseur de 8 millim. à 1 centimètre; elle est traversée jusqu’à 0,2 à 0,8 centi- + mètres de la périphérie par de nombreux espaces vides plus où moins grands dont les plus volumineux ont un diamètre de 0,7 centimètres. On ne peut plus reconnaître nulle part les plis de la muqueuse; en certains points, ontrouve seulement une mince couche de cellules gra nuleuses, qui limite la lumière de la trompe; il n'y à PE d’épithélium normal.

A cette couche granuleuse fait suite une couche qui comprend la plus grande partie de la paroi de la trompe et qui est composée d’espaces kystiques très rapprochés les uns des autres ; puis, vient la couche musculaire extrêmement atrophiée, les espaces kystiques sont généralement complètement tapissés par un épithélium cylindrique, qui est encore assez élevé dans ceux qui sont situés plus au centre, tandis qu’il diminue de hauteur à mesure que la circonférence des kystes augmente. Il n'ya plus de contenu dans la plupart des kystes; on voit souvent, çà etlà, un caillot fibrineux adhérent à la paroi et renfermant quelques globules blancs. Le stroma est formé par des travées conjonctives, en partie fibrillaires, en partie réticulées, qui renferment un très petit nombre de petits | vaisseaux.

Quelques kystes s'étendent jusque dans la couche musculaire qui est extrêmement atrophiée; le tissu conjonctif intermusculaire est au contraire hypertrophié; les vaisseaux de la couche musculaire sont également très peu nombreux.

A: cette observation! nous ratiachons celle de Mon- k profit (1).

Lt Onsenvaïron II Tubo-ovarile, Laparotomie. — Me M..., 25 ans,

cuisinière, salle Chassaignac, n° 19. Cette femme, d’une RES bonne santé babituelle, a été relie à l’âge de 14 ans, ficis RS

lement et régulièrement jusqu'au commencement de SE l’année 1887. Elle a deux enfants, l’ un à 21 ans, l’autre à 23 ans. Les couches ont été faciles. Après la seconde, Rue il y eutune perte de sang très longue, pendant près d’un à

mois, avec des intermittences. En mai 1887, deuxième métrorrhagie durant sept semaines.

A Ge moment, la malade entre à l'hôpital Boston. dans le service du professeur Duplay ; elle perdait beaucoup de sang et souffrait dans le côté droit du ventre. On fit un traitement par l’ergotine, et la glace sur l abdomen ; au dire de la malade, on aurait fait le diagnos- FAN DIE tic de fibrome. L’hémorrhagie continuant, on fit la dilatation du col par des tampons. A la suite, accidents sérieux de fièvre, douleurs dans le ventre (pelvi-péritonite) qui durèrent environ un mois et demi. Elle sort cependant en assez bon état. Depuis lors elle n’a pas eu de perte ni éprouvé de vives douleurs.

. Dans les deux derniers mois, les règles sont venues trois fois, un peu douloureuses ; au moment des époques,

a de petits acces de fièvre, les douleurs reparaïissent ; elle entre à Bichat le 28 octobre 1887. >

Lors de son entrée à Bichat, on ne constate aucune

(4) MonpProrir. Zhèse de Paris.

oo nono rat du ventre ; rien de net au palper de l'abdomen. Au toucher vaginal on trouve le col entr'ouvert, un peu volumineux et regardant à gauche. + æ cul- de-sac latéral gauche est libre et souple.

Dans le cul-de-sac latéral droit on sent une tumeur

‘arrondie, lisse, dure, peu volumineuse, donnant la sen-

sation d’un fibrome utérin développé du côté du ligament large. L’utérus parait être en antéllexion peu prononcée etmobile.

22 novembre 1887. Laparotomie par M. Terrier. Examen de la pièce par M. Poupinel. Description macros-

copique : La pièce se présente sous la forme d’une tumeur

sphérique du volume d’une orange environ, constituée aux dépens de la trompe de Fallope. Elle se compose

de : 1° une partie principale à paroi fibro-vasculaire,

épaisse en moyenne de 3 à 5 millimètres. En son point le plus épais, situé au voisinage du pédicule utérin, laparoi mesure de 15 à 20 millimètres d'épaisseur : à la coupe on observe en ce point deux petites cavités du volume d'un petit pois, ayant l'aspect des vésicules de de Graaf. La surface interne de la poche est tomenteuse par suite du dépôt sur cette surface d une épaisse couche

de pus qui remplit la cavité.

2° Deux petits kystes secondaires à contenu séreux et à paroi lisse, développés dans l'épaisseur de la paroi

du kyste principal. Ces kystes séparés l’un de l’autre par une mince cloison transparente, n'ont avec le kyste

purulent aucune relation directe évidente.

La tumeur adhérait à l'angle de l'utérus et à sa a postérieure par un court et large pédicule dont la section

Sn Die

présente la surface d'une pièce de deux francs environ. Elle tenait aux parties voisines par divers pédicules, l’un très vasculaire, voisin de l'utérus ; un autre presque à l'opposé du précédent, contenant dans son épaisseur un petit kyste transparent du volume d’un haricot. Description histologique, — L'examen histologique a porté sur la paroi du kyste suppuré, et des kystes acces-

soires au point le plus épais, qui nous a semblé nous

donner les renseignements les plus complets sur la cons-

tüitution de cette tumeur. Les conclusions de cetexamen

sont les suivantes : La suppuration dont la cavité principale a été le siège a complètement détruit l’épithélium, dont nous n'avons pu retrouver aucune trace. La surface interne de la paroi de cette cavité est entièrement tapissée par les produits d’une hyperplasie inflammatoire (globules de pus enfermés dans un réticulum fibrineux reposant sur une épaisse couche de tissu embryonnaire, sillonnée par de nombreux vaisseaux de nouvelle formation). Sous cette couche de tissu embryonnaire

on en trouve une autre constituée de tissu conjonctif |

fibreux, dense, entremêlé de fibres élastiques et de quelques fibres musculaires lisses ; puis une autre couche de tissu conjonctif lâche, parcouru par de nombreux vaisseaux artériels, veineux et capillaires, gorgés de sang. Cette dernière couche de tissu conjonctif lâche vasculaire sépare la paroi du kyste suppuré de celle des kystes séreux. Elle est constituée par du tissu fibreux très dense que parcourent de gros vaisseaux parallèles à la surface, et tapissée sur son bord libre par une couche de cellules épithéliales cubiques, àgros noyaux ovalaires. Le raclage

CPS LIRE

RSR æœ cette paroi des kystes séreux, effectué après séjour de GE vingt-quatre heures dans l'alcool au tiers, a montré Vexistence dans ces kystes d’un revêtement continu de cellules épithéliales formant par leur juxtaposition un pavage régulier. Ces cellules ont un gros noyau Ova- laire, irrégulier à un ou deux nucléoles et un protoplasma légèrement granuleux, peu abondant, limité par un con-. tour irrégulier. :

Nos coupes nous ont encore montré dans l'épaisseur

de la paroi du kyste suppuré l'existence de nombreux et volumineux faisceaux de fibres lisses, à la section de la trompe de Fallope, dans une partie voisine, mais indé-

pendante de celle qui a donné lieu au kyste suppuré.

Cette portion de trompe, qui ne communiquait plus avec cla portion suppurée, était néanmoins le siège d’une inflammation assez vive. La muqueuse en est très hyper-

trophiée, végétante.

Les végétations, dont le stroma est presque exclusivement embryonnaire, sont parcourues par de très fins capillaires et tapissées d’un épithélium cylindrique, disposé sur une seule couche.

En certains points nous avons pu constater l’existence de cils vibratiles sur les cellules épithéliales. Les végétations de la muqueuse sont tellement exubérantes qu’elles remplissent toute la lumière du canal de la trompe, se rejoignent par leur sommet et donnent à la préparation l'aspect d'un adénome à cellules cylindriques.

= Enfin, dans le voisinage immédiat de cette section de la trompe, on observe les vestiges de l'ovaire englobé et déformé par la tumeur : deux petites cavités, du volume

d'un petit pois, oh constituées par des Vale de de Graaf. On observe aussi de nombreux ovules et des vaisseaux artériels affectant la RDOEMOS hélicine. Conclusions. — Tineaton chronique de la trompe dans une assez grande étendue, plus intense en un point par suite de la présence de micro-organismes ayant . > | amené dans ce point l’occlusion du conduit tubaire, et abouti à la formation d’une poche kystique remplie de pus. La formation de cètte poche a englobé et déformé l'ovaire, son développementest aussi vraisemblablement | le point de départ de la formation séreux secon- < daires‘dans le ligament large. - a Nous ne partageons pas l'opinion de M. Montproft sur la formation de ces kystes séreux secondaires, ou, du moins, nous nous demandons si on ne doit pas leur 1% © attribuer plutôt l’origine embryogénique. ,. RTE | | En tout cas, ce que nous avons à retenir de ces obser: ne = vations, c’est qu'il existe des salpingites dans estelle NÉ P= ee Ne be des __ àla collection intra-tubaire, s'ajoutent d’autres collec- “+ tions de moindre importance, situées en dedans de la couche musculaire de la trompe, n'empiétant sur elle que par un mécanisme de pression. A ce fait bien établi par Orthmann vient s’ajouter l’autorité ARE TAN Cornil ; ces deux auteurs d’ailleurs, semblent d'accord sur le mécanisme auquel est dà la formation de ces cavités. L un des points importants sur lequel ils se renconrent, c’est la présence dans ces s Rysies d'un épithélium

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ent eS

cylindrique, tapissant les parois de la cavité etne perdant de sa hauteur pour prendre l'aspect cubique que sous l'influence de la pression intra-kystique. D'ailleurs cette transformation n’a rien qui puisse nous étonner et nous en trouvons de nombreux exemples dans différentes conditions pathologiques qui ont été signalées dans le travail de M. Moreau (1)sur les transformations épithéliales. La présence de l’épithélium cylindrique dans des cavités aussi proches de la muqueuse que sont celles dont nous parlons actuellement, appelleront l’idée d’une participation de la muqueuse à leur formation.

Si, en effet, on ne peut invoquer la présence des glandes obstruées, pour expliquer la formation de ces cavi-

tés, puisque après de longues controverses, l’absence de J q J

glandes, dans la trompe utérine chez la femme, semble bien prouvée par les travaux récents de Palladini, en collaboration avec Coluni (?), par ceux de Martin (3), d'Orthmann, de Veit et de Fromel (4), on peut en trouver l'explication dans un autre mécanisme.

C’est assez rarement, et dans des salpingites ayant évolué lentement, que cette particularité anatomo-pathologique a été signalée. Or, nous savons que dans la salpingite catarrhale, et surtout dans celle qui, pour cela même, a mérité le nom de végétante, on voit les replis muqueux proliférés envoyer des arborisations

(1) MoREAU. Thèse de Paris, 1891.

(2) Cozunt. Nouv. Archiv. d'Obst. et de Gyn., 1888. (

3) MARTIN. Cent. f. Gynack., 1886.

(4) FROMEL. Beitrag zur Histologie der Evile. Ærste Vertsamon der deutsche

Gosselseh für Gynack, in Munch., 17-19 juin 1886. Cent. f. Gyn., 1886. BE 3

tn

multiples, dont la masse peut même, à un moment, oblitérer le canal de la trompe. | $ Que de tels prolongements viennent à s’accoler par leurs points en contact, nous arriverons à réaliser l’existence des cavités closes de toutes parts, dont la face interne sera tapissée par l’épithélium, appartenant primitivement au revêtement de la muqueuse. Du fait de cet accolement, ces cavités se trouveront soustraites dans une certaine mesure au processus infectieux dont la ES cavité de la trompe est le siège et au travail morbide qui en résulte. ; | A ES La production lente du tissu embryonnaire et Ja dila- < tation progressive de la trompe, rejetteront de plus en plus loin de la muqueuse, les cavités kystiques qui auront perdu ainsi tout rapport de contact avec leur point d’origine; c'est là, d'ailleurs, le mécanisme qu'a S indiqué Orthmann dès son premier travail, qu'a suivi dans ses détails le professeur Cornil(1), opinion à laquelle se sont ralliés les auteurs qui se sont occupés de la question : Monprofit (2), Pozzi (3), Delbet (4).

Ainsi compris, ces kystes peuvent varier par leur nombre, par leur contenu; généralement nombreux, ce qui s'explique par la généralisation du processus à tonte la trompe et l'abondance des végétations dans toute son étendue ; ce sera surtout dans la partie moyenne et dans

(1) CORNIL. Journal des connaissances médicales, avril 1887. Leçons de l'H6tel- Dieu, 1589. 4

(2) MONPROFIT. Thèse, Paris, 1888.

(3) Pozzt. Traité de Gynécologie.

(4) DELBET, Des suppurations pelviennes,

la partie externe, qu'on aura le plus de chance de voir se développer les kystes, l'extrémité utérine ayant un calibre des plus minimes et ne présentant de replis qu’à l'état tout à fait rudimentaire. Ces kystes peuvent avoir un contenu simplement séreux (Orthmann) ou purulent (Delbet) ; quoique nous n’ayons pas de document qui nous permette de décider la question en connaissance de cause, il est à supposer que cette variabilité de contenu, tient à l’époque à laquelle se sont développés les kystes, le liquide restant séreux dans les kystes, de même que dans la trompe dans certains cas, tandis que dans d’autres cas, au contraire, les collections intratubaires peuvent devenir purulentes par infection secondaire, sans que l’agent pathogène se propage jusqu’au kyste (conduit tubaire purulent, conduit kystique séreux), Où la propagation séreuse s'étant faite jusqu’au kyste, ils deviennent également purulents (contenu kystique et contenu tubaire purulent (Delbet) (1).

À ce processus se rattachent les faits signalés par Chiari et que Schauta a bien mis en évidence.

Dans une discussion qui ne saurait nous occuper ici, mais dont nous retiendrons seulement les faits, Schauta (2) a signalé l'existence, dans l'épaisseur des trompes, de nodosités nettement circonscrites du volume d’un pois ou d’une noisette. Les coupes pratiquées au niveau de ces petites tumeurs lui firent reconnaître, d’une part, qu’elles étaient situées dans l'épaisseur de la couche

(1) DELBET. Loc. cit.

(2) SCHAUTA. Arcçhiv. f. Gynack., 1882.

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musculaire, et, d'autre part, qu'elles coïncidaient avec une hypertrophie considérable de la muqueuse; considérées en elles-mêmes, ces nodosités se montrent constituées par un nombre assez considérable de fibres musculaires, et, ce qui nous intéresse davantage, montrent à leur centre de petites cavités du volume d’une lentille et représentant un revêtement formé par une muqueuse, absolument identique à celle de la trompe. Se basant sur la coïncidence continuelle de ces petites tumeurs avec le développement exagéré de la muqueuse dans un des points les plus rétrécis du canal tubaire, Schauta leur considère la pathogénie suivante :

La muqueuse épaissie ne trouvant plus dans la trompe l'espace nécessaire à son développement exagéré, tendrait en quelque sorte, à faire hernie en dehors de la couche musculaire, tandis que celle-ci, subissant de par là même une véritable hyperplasie inflammatoire formerait autour de la muqueuse herniée, cette coque dure et épaisse, signalée par l’auteur : bien que ce soit là un processus tout différent de celui réalisé dans la salpingite folliculaire, il n’en aboutit pas moins à la formation de cavités intra-pariétales indépendantes de la cavité principale.