CHAPITRE VIII

Poser avec certitude le diagnostic de rupture de la rate est toujours en clinique une chose difficile, et Eugène Collin, parlant des ruptures spontanées, à pu dire avec assez de raison : «Je n'ai jamais ce qu'on appelle diagnostiqué la rupture de la rate, je n'ai fait que la soupconner. »

Cependant lorsqu'un blessé, indiquant avec précision qu'un traumatisme violent l'a atteint directement au niveau de l'hypochondre gauche, présente des signes d'hémorragie interne nets et des symptômes d'épanchement intra-péritonéal prédominants surtout à gauche, il semble qu'on ne saurait guère hésiter sur le diagnostic. Ces éléments cliniques constituent en effet par leur réunion en faisceau un ensemble suffisamment caractéristique. Mais ce n'est pas dans ces conditions qu'il importe le plus de poser un diagnostic précis. Si l'on veut, en effet, intervenir dans de bonnes conditions et avec quelques chances de succès, on doit avoir établi son diagnostic aussi longtemps que possible avant l'apparition des signes de grande hémorragie, avant que le malade ne soit épuisé et hors d'état de se remonter, c’est-à-dire pendant la période intermédiaire.

Mais à cette période, le diagnostic est certainement bien moins aisé. À ce moment, en effet, les signes d'hémorragie interne sont encore très frustes et très légers, et la lésion ne

se traduit guère que par les phénomènes abdominaux : dou-

leur, contracture musculaire, signes d’épanchement intrapéritonéal.

Or la douleur et la contracture musculaire, prises isolément, n'ont qu'une valeur très relative. On les retrouve dans toutes les contusions de l'abdomen, qu'il y ait ou non lésion des organes profonds. Ici, ilest vrai, leur intensité et leur localisation à la partie supérieure de la moitié gauche de l'abdomen constituent des indications plus précises. Elles ne permettent cependant pas, en l'absence de signes d'hémorragie, d'établir même un simple diagnostic de probabilité, et elles n acquièrent de valeur, dans ce cas, que lorsqu'elles coexistent avec les symptômes d'épanchement intra-péritonéal,

Lorsque cet épanchement se traduit par des zones de matité siégeant dans les parties déclives (flancs fosses iliaques, hypogastre), et absolument variables avec les changements de position, le diagnostic peut encore être hésitant. Cependant quand le sang épanché est ainsi tout à fait libre et diffus dans la cavité abdominale, il est rare qu'il n'existe pas déjà des signes assez nets d'hémorragie interne, capables de nous orienter vers un diagnostic satisfaisant. Mais c'est surtout quand la matité siège uniquement au niveau de l'hypochondre et du flanc gauches, ou, quand, tout en étant bilatérale,

elle est prédominante et invariable à gauche, comme l ont indiqué Pitis et Ballonce, que les signes d'épanchement péritonéal acquièrent une grande valeur. Sans être un symptôme absolument pathognomonique, cette large zone de matité, invariable dans l'hypochondre gauche, indique en effet qu on a affaire à une lésion d'un organe siégeant dans cette région, et d'un organe riche en sang. puisque capable de produire en peu de temps une matité étendue et progressive . Cette constatation

réduit dans de notables proportions le champ des hypothèses et conduit tout naturellement à penser à une lésion splénique. Si l’on examine alors le blessé au point de vue de son état général, on voit que, malgré l'absence de symptômes visibles d'hémorragie interne, le pouls est déjà un peu rapide, à 90 ou 100, — Ja respiration fréquente, — la face pâle et tirée, — qu'il est pris parfois de petites défaillances très courtes, — symptômes traduisant tous un certain état d'anémie rapide, important pour le diagnostic.

Enfin, l'interrogatoire du malade permettra parfois d'apprendre qu’un traumatisme violent a porté directement sur la région splénique et de connaître la qualité et la direction de cette force traumalisante D'ailleurs, on devra toujours vérifier s il n'existe pas du côté gauche, au niveau de l'hypochondre et de la partie inférieure du thorax, des lésions superticielles (écorchures, ecchymoses, fractures de côtes) indiquant le point d'application de la violence extérieure. On acquerra ainsi, dans au moins un quart des cas, un élément de diagnostic des plus importants.

L'interrogatoire permettra quelquefois aussi d'apprendre que le malade avait présenté autrefois des accès de fièvre intermittente. ou qu'il avait souffert au niveau de la région splénique, notions susceptibles de faire penser à une hypertrophie ou à une altération pathologique rendant la rate plus fragile et plus facile à atteindre par les traumatismes.

Aussi, sans aller aussi loin que Lotsch (1) qui prétend que « dans la plupart des cas, on peut faire le diagnostic de rupture splénique avec la même certitude que celui de rupture

{1) Lorsen, loc. cit., p. 96.

d'une grossesse extra-utérine », conclurons-nous en disant que le diagnostic des ruptures traumatiques de la rate est souvent possible, et parfois relativement aisé. Ce diagnostic se basera surtout sur :

1° L'indication qu’un traumatisme violent a frappé la région splénique ;

2° Les siwnes d'épanchement intra-péritonéal prédominants au niveau de l'hypochondre et du flanc gauches : matité fixe, invariable et progressive :

3° La douleur localisée, la contracture et les petits signes d'anémie aiguë.

Diagnostic différentiel.

1° Pendant la période de shock, il est le plus souvent presque impossible de faire le diagnostic. Le malade déprimé, fatigué, ne répond pas aux questions qu'on lui pose, se laisse difficilement examiner, ne présente du reste aucun symptôme abdominal appréciable. Aussi doit-on laisser le malade se reposer quelques instants, et le remonter par l'emploi des moyens habituels ; on doit savoir que cet état se calme rapidement, et revenir un quart d'heure où une demi-heure plus tard pratiquer un nouvel examen,

Dans quelques cas, rares d’ailleurs, chez certains sujets nerveux, le shock, au lieu de se présenter sous son allure torpide et adynamique habituelle, revêt une forme spéciale, dite éréthique. Loin d'être déprimé, le malade est agité, gesticule, crie, se remue continuellement et paraît véritablement en état d'ivresse. Il faut connaître cet état et ne pas se laisser

égarer à croire qu'on a affaire simplement à un sujet éthyli-