CHAPITRE PREMIER

Pathogénie.

La pathogénie de cette tumeur a été beaucoup discutée durant ces dernières années, si bien que certains auteurs en ont voulà faire un épithéliome ou un euthéliome ; d’autres les ont rangé parmi les papillomes ; enfin certains décriraient le follicule comme point d’origine de la corne.

D'où, à ce sujet, plusieurs théories d’émises :

1. La théorie folliculaire, 2° la théorie épithéliale, 3 la théorie euthéliale et 4° la théorie papillaire.

1° Dans la théorie folliculaire à laquelle se sont ralliés Hébra, Kaposi, la corne prendrait naissance dans le réseau muqueux et siégerait par conséquent audessus du corps papillaire.

2° Dans la théorie épithéliale ou épidermique (Baëtge, Unna, Auspitz, Dubreuilh, Thibierge, Mibelli, etc), les papilles ne participeraient nullement au développement de la corne, ce serait la couche épidermique seule qui entrerait en jeu.

Les. partisans de cette théorie considèrent donc les cornes comme de véritables néoplasies dermo-épidermiques et apportent comme témoignage les cas où, des

cornes insuffisamment exlirpées auraient infecté les

RU Ja

ganglions et déterminé une généralisation. La corne palpébrale serait alors une hyperkératose précancéreuse ou un épithélioma bénin à forme kératosique.

Dubreuilh,dansles Annales de dermatologie de 1896, à propos de son article « cornes cutanées » ne dit-il pas : «Il est tout un groupe de lésions de l’épiderme qui se rapprochent de l’épithélioma par leurs caractères histologiques et quiont une tendance naturelle à aboutir au cancer épithélial. Cette terminaison, quoique exceptionnelle pour quelques-unes, est cependant assez fréquente pour qu’on puisse considérer ces lésions comme graine de cancer, sans qu’il en résulte une plus grande tendance à la malignité, comme les cornes qui présentent d'emblée une structure très voisine de l’épithélioma ».

Citons quelques exemples de «cornes cancéreuses » pris dans la littérature médicale durant ces: dernières années : entr'autres celles de Mibelli (At/as international des maladies rares de la peau) etcelle de Thibierge (Corne épithéliomateuse de la région frontale chez une femme âgée, atteinte d’épithéliomatose disséminée du visage. Ann. de dermat. 1898) et une autre que nous avons eu le plaisir d'examiner à la consultation de Chirugie de l’Hôtel-Dieu.

Dans le cas que nous énonce Mibelli, il s’agit d’une corne de quatre mois. « La malade avait plusieurs fois cherché à enlever la tumeur avec des ciseaux, mais ne put retirer que de petites parcelles vu la grande résistance du tissu. Mais il est certain qu’avant le début

de cette néoformation cornée, la malade avait souffert

= le

pendant quinze ans d’une affection rebelle, qui résistait à tout traitement et siégeait exactement au point du nez où la tumeur se trouve actuellement, puis survint une tache rouge brunâtre, d'aspect sec sur laquelle se forma lentement des squames adhérentes d’un jaune blanchâtre que la malade pouvait enlever sans déterminer d’excoriations, mais avec l'apparition d’une petite gouttelette de sang. Au début on traita sans succès Paffection avec du nitrage d’argent; plus tard on pratiqua des grattages avec un meilleur résultat. L’affection resta ainsi stationnaire jusqu’à l'apparition d’une tuméfaction de la grosseur d’une petite noisette sur le milieu du nez ; cette tuméfaction était de forme conique, avait une base large et un sommet aplati ; sa coloration était d’un jaune brun, sa consistance dure, sèche et cornée. Bien que solidement insérée dans la peau, elle put être facilement soulevée au-dessus du plan osseux. Tout autour de son insertion, il y avait de la rougeur de Ja peau, provoquant une légère démangeaison à la malade mais aucune douleur.

« La tumeur a été enlevée : Trois semaines après, au voisinage de la cicatrice, des démangeaisons surprirent la malade. Des squames grasses, verruqueuses se formèrentà cet endroit, puis un épaississement d'aspect corné se développa et présenta bientôt l’aspect d’une corne.

« Il s’est donc agi d’un processus néoplasique chronique.

« L’examen histologique de cette corne démontra la

structure typique du carcinome réticulé avec dégénéra-

tion hyaline et perles cancéreuses à la base de la corne. En outre onreconnaît des altérations des glandes sébacées prenant part à la prolifération épithéliale atypique

du carcinome ».

M. G. Thibierge nous donne l’exemple d’une malade atteinte d’une production cornée de dimension très considérable reposant sur une néoplasie épithélioma-

teuse :

« Mme Land..…., âgée de 84 ans m'est adressée Île 8 juin par mon excellent confrère et ami le D' Gresset, à la Policlinique dermatologique de la Pitié.

« Elle porte sur la région frontale gauche au-dessus du sourcil une production cornée, dont la configuration rappelle assez exactement la corne des bovidés, avec cette exception que cette production a une convexité supérieure : elle est implantée verticalement sur le crâne puis s’incurve en bas en décrivant une courbe à rayon très court elle mesure verticalement 4, 5 centimètres ; son bord convexe en raison de l’exagération de sa courbe, atteint 10 centimètres de longueur; cette production estplus large dans le sens transversal que dans le sens vertical; sa base sinueuse et polyclique mesure 5 centimètres dans son plus grand diamètre transversal et 4 centimètres dans son plus grand diamètre vertical ; la surface de la production cornée est d’aspect strié de coloration gris noirâtre avec des stries verticales jaunâtres ; sa consistance est dure, cependant elle se laisse déprimer surtout au voisinage de sa base

d'implantation, et il semble qu’elle ne soit, au moins au

EE EL voisinage de cette base, limitée que par une couche cornée peu épaisse. La base elle-même sur une hauteur de 2 millimètres environ est de coloration rosée tirant légèrement sur le jaunâtre, et a la consistance dure et élastique des épithéliomas cutanés ; elle se continue directement sans trace de solution de continuité, avee la production cornée qui se rétrécit seulement légèrement au niveau de son union avec cette base,

« Sur le reste du visage, on voit une douzaine de petits épithéliomas séhbacés, recouverts de croûtes cornées, de forme irrégulière, légèrement acuminés, large de 2 à 8 centimètres faisant une saillie de 5à 10 millimètres.

« La malade qui présente les attributs de la sénilité : ectropion, cercle sénile, athérome artériel etc., raconte très exactement l’évolution de sa maladie. Vers l’âge de 50 ans, elle remarqua au niveau du sillon naso-labial gauche une petite tumeur qui fut enlevée par un médecin et ue récidiva plus ; plus tard survint sur le dos du nez une petite croûte qui est devenue plus volumineuse depuis deux ou trois ans ; peu après apparurent les productions analogues qui se sont développées sur Les joues et sur le front. C’est seulement au mois de mars dernier assure-telle que s’est développée la lésion de la région frontale et ce n’est que depuis six semaines que son revètement à

pris le caractère corné et a offert un grand dévelop-

pement ».

- Les caractères mêmes de cette base, ajoute M. Thibierge, la multiplicité des épithéliomas à tendance kératosique qu’elle porte sur le visage, montrent bien que

cette « corne » est, comme dans tous les exemples

con Es

jusqu'ici connus, le résultat d’une évolution particulière d’un épithélioma.

Nous avons eu le plaisir d'observer à la consultation de chirurgie de l'Hôtel-Dieu, une malade d’une cinquantaine d'années, qui avait une petite ulcération à l'angle interne de la paupière supérieure droite. Cette ulcération de forme irrégulière et large de la moitié d’une pièce de cinquante centimes, était recouverte d’une petite croûte plate, adhérente, de couleur sombre, au-dessous de laquelle on pouvait constater une légère sécrétion séro-sanguinolente. Les bords de cette ulcération formaient un bourrelet assez saillant, dur, mais friable, car l’exploration même minutieuse avait légèrement fait saigner. La malade étant venue à la consultation de chirurgie, non pour cette tumeur, mais pour une blessure à [a main, la tumeur ne fut pas enlevée ni examinée histologiquement. Tous les signes cliniques de cette ulcération, plaidaient en faveur d’un épithélioma, quoique l’histologie ne fût pas là pour servir de contrôle, d'autant plus que la malade avoua qu'avant cette ulcération qui débuta il y a à peu près 3 à 4 mois, il exista au même endroit une « petite verrue ». Cette « verrue » débuta six ou sept ans auparavant ; arrachée plusieurs fois par elle, elle se reforma toujours jusqu’au moment où l’ulcération constatée actuellement la remplaça. D’après la descripuon qu’elle en donnait, cette « verrue » avait plutôt l’aspect clinique d’une corne, son caractère de dureté

sa coloration plus ou moins grisâtre, son extrémité

ADN eflilée en donnaient le témoignage ; était-ce une corne cancéreuse ?

Enfin le cancroïde palpébral est remarquable par sa lenteur, dans sa forme papillaire. De Wecker ne cite-t-il pas un malade qu’il a soigné pour un épithélioma corné datant de 29 ans !

S'agit-il là réellement, comme nous l'indiquert Mibelli et Thibierge, et nous le montre notre observation, d’une corne cancéreuse, d’une corne épithéliomateuse. Nous ne le croyons point, nous pensons plutôt que cette tumeur n’est autre qu'un épithélioma se compliquant d’une forte production cornée : épithélioma revêtant la forme végétante d’une façon exagérée.

Il nous semble qu’il s’agit là non pas « d’une corne épithéliomateuse » mais bien, qu’on nous permette cette expression, « d’un épithélioma corné ». Quoique de prime abord, la clinique ne sache les différencier, l’histologie nous fait justice.

Bien qu’on ait pu voir un épithélioma se développer consécutivement à une corne, soit par suite d’irritation de toutes sortes, soit par traumatisme, soit par des cautérisations intempestives, etc., il ne s’ensuit pas que la production pathologique primitive ne fût une corne.

Du reste, la kératinisation n’est pas un phénomène propre de la corne, comme de lépithélioma, mais bien de toute production cutanée où muqueuse à laquelle prend naturellement part la couche épithéliale.

La kératinisation est d’abord un fait normal dans

les ongles, les poils, etc., et anormal dans toutes les

OR

productions pathologiques de la peau où elle prend le nom d’hyperkératose. L’hyperkératose ou épaississement de la couche cornée tient à une cohérence anormalement augmentée des cellules cornées, lesquelles, au lieu de desquamer après avoir formé les étages de stratifications, s'accumulent en stratifications plus nombreuses.

C’est évidemment dans les conditions anormales du stratum granulosum et du stratum intermedium, au niveau desquels s'effectue une kératinisation modifiée, qu’il faut chercher l'explication anatomique de Phyperkératose. Quant à sa signification physiologique, l'hyperkératose représente une réaction défensive de lépiderme contre une cause irritante.

IL est probable que comme dans les productions cornées, telles que l’ongle, etc., la kératinisation se fait par un mode particulier dans lequel Péléidine est remplacée par la substance onychogène de Ranvier.

3 Dans la fhéorte ‘eutheliale (Fabre-Domerque, Cancers épithéliaux), les épithéliomas formeraient une chaîne ininterrompue allant des productions les plus simples aux carcinomes proprement dits. La cause efficiente de leur formation résiderait dans la désorientation des plans de division des cellules qui les constituent. A l’état normal, les cellules se divisent tou- Jours dans le même sens : par conséquent, d’après ce principe, Domergue conclut: « à une désorientation peu accentuée corres pondent les papillomes et les adénomes, réunis par lui sous le nom d’euthéliomes ; à un

rang plus élevé, c’est-à-dire à une désorientation plus

prononcée Se trouvent les épithéliomes ; enfin, mani-

festation ultime de la désorientation cellulaire la plus désordonnée, apparaissent les carcinomes dermiques et glandulaires.

Les Papillomes formeraient donc le groupe le plus élémentaire de la série.

D'accord avec M. Brault, en nous appuyant sur la clinique, nous ferons remarquer :

1° Que la plupart des papillomes cutanés persistent indéfiniment à l'état de papillomes, sans subir de modifications ultérieures.

2° Que par contre, la grande majorité des épithéliomas ou cancroïdes de la peau se manifestent sans avoir été précédés par une hypertrophie papillaire.

3° De plus, quant à la désorientation cellulaire, d’après la théorie de Fabre-Domergue, l'axe des fuseaux de division, venant à s’incliner, deviendrait plus ou moins oblique ou parallèle au derme et par conséquent des cellules n’évolueraient pas vers la surface, mais au contraire vers la profondeur. Inclinaison faible, c’est le papillome ; inclinaison prononcée, c’est l’épithéliome.

La nature des tumeurs serait donc déterminée et réglée d’après une orientation mécanique des cellules!

‘4° A la théorie papillaire se sont ralliés de nombreux partisans : MM. Cornil et Ranvier, Brault, Natanson, Rindfleisch et Ballaban, etc. L'origine première serait dans un groupe de papilles.

La seule définition histologique qui convienne au Papillome est celle qu’en ont donnée MM. Cornil et Ranvier. Ils prennent pour caractéristique de cette tu-

Ë D Zarzycki fé

Horn meur la papille elle-même, c’est-à-dire le bouryeon formé par le mode de végétation des vaisseaux qui a pour résultat le relèvement d’une surface épithéliale sur un point donné et sa multiplication, sur le point même autour du soulèvement produit par les vaisseaux.

Les axes conjonctivo-vasculaires qui constituent ces papilles sont tantôt recouverts de couches stratifiées d’épithélium pavimenteux et corné, tantôt tapissés d’un épithélium semblable à celui des muqueuses.

De plus une formation, pour être simplement papillaire, doit présenter les caractères suivants :

4 Exister sur une membrane revêtue d’épithélium de diverses formes.

2 Etre formée simplement par la végétation des vaisseaux préexistants vers la surface libre et non pas la saillie d’une tumeur spéciale existant au préalable dans cette membrane.

3° Présenter un revêtement épithélial reproduisant la forme générale de l’épithélinm normal circonvoisin et n’empiétant jamais sur les papilles. C’est la condition essentielle de leur existence.

Cette définition exclut du cadre des papillomes des tumeurs végétantes qui parfois sans perdre leur individualité propre, prennent une apparence arborescente au voisinage d’une membrane qu’elles perforent en la détruisant ou simplement même en relevant son épithél'um dont le caractère est dès lors modifié. C’est ainsi que le fibrôme du sein végétant dans la paroi des canaux galactophores, remplit ces canaux de bourgeons

fibreux, en les dilatant à l'excès et coiffe ses végéta-

So tions de l’épithélium de ces mêmes canaux sans pour cela devenir un papillome vrai. En pareil cas, on peut dire seulement que l’on a affaire à une végétation paptlliforme de la tumeur ou à une tameur papil{aire.

Toute cause morbigène qui détermine une végétation connective et vasculaire vers la surface libre d’une membrane peut de la sorte aboutir à la formation d’un papillome. Le papillome se forme par le mécanisme de réduplication en surface commandé par l’extension du derme subjacent et de ses vaisseaux. Mais si, l’édification papillaire étant produite, d’autres causes, dans le détail desquelles nous ne pouvons entrer ici, déterminent et mettent en train un processus inverse, si en même temps, ou après que les vaisseaux ont véÿété contre la surface épithéliale, celle-ci végète à son tour, par bourgeons analogues à ceux des glandes embryonnaires, contre le derme subjacent, de façon à le pénétrer et à s’y répandre en tractus rameux, le tissu connectif de la membrane ou de la paroi sera envahi par une production d’un ordre tout particulier et deviendra le siège d’une néoplasie épithéliale: d’un épitheliome.

Ainsi la végétation purement papillomateuse sera devenue le point de départ d’une tumeur ayant des propriétés évolutives et une signification toutes différentes. Nous connaissons malles circonstances qui déterminent dans les revêtements épithéliaux l'incitation à végéter

contre la paroi quiles supporte, à la pénétrer, à s’y

répandre et à y établir des foyers de multiplication

épithéliale. Mais le processus qui vient d’être indiqué

existe réellement et il s’accomplit quand les papillo-

Ro

mes dégénèrent et deviennent l'origine d'épithéliomas vrais.

« Ainsi constitués, les papillomes peuvent durer indéfiniment. C'est par milliers que l’on peut citer ceux qui n’ont jamais présenté la moindre modification dans le sens d’une évolution épithéliomateuse.

D’après Lebert dix pour cent des cas seraient associés avec les épithéliomas.

Cependant le revétement épithélial des villosités papillaires peut, ainsi que tout épithélium de revètement, donner lieu à des productions épithéliales envahissantes.

On reconnaît cette transformation aux caractères propres de l’épithéliome de la peau. La couche épithéliale pénètre dans le derme et s’y ramifie.

« L'observation ne démontre pas que la transformation épithéliale des papillomes soit fréquente, pas plus que celle des polypes. Elle établit en outre que la plupart des cancroïdes et épithéliomes issus de la peau et des muqueuses, accessibles à la vue, se manifestent sans avoir été précédés par une hypertrophie papillaire ou frangiforme.

« Dans l’état actuel de nos connaissances, on peut en conclure, croyons-nous :

1° Que les papillomes sont rarement suivis d’une transformation épithéliale ;

2° Que par suite ils n’en représentent pas le premier stade.

3° Qu’enfin ils constituent ur genre de productions

absolument distincts des épithéliomes ».

Le papillome qui est absolument bénin, peut donc à un moment donné changer brusquement de nature et preadre les allures d’une tumeur maligne, d’un cancer. Mais ilne s’agit là que d’un phénomène vulgaire que l'on peut observer dans toutes les tumeurs, le phénomène de la dégénérescence. Les papillomes comme les lipômes, les fibrômes,peuvent après une longue période de bénignité se transformer en tumeur maligne. C’est un fait d'observation journalière et nul ne saurait con-

tester l'existence propre de ces espèces morbides.

Partant de cette idée que toute papille est une édificalion vasculaire, résultant de lactivité propre des vaisseaux préexistants dans une membrane revêtue d’épithélium. On comprend que tout papillome devra

être formé :

1° Par des bouquets vasculaires ascendants reproduisant avec plus ou moins de complication, le type de ceux des diverses papilles de la peau et des muqueuses.

2° Par un relèvement du tissu connectif de la membrane siège de la néoformation, tissu plus ou moins jeune, mais ne renfermant pas d'éléments néoplasiques.

3° Par une surface épithéliale moulée sur la forme même de la végétation connectivo-vasculaire qui la soutient,

On voit par cette indication que les papillomes sont des néoformations à la fois conjonctives, épithéliales et vasculaires. En général, elles sont tellement disposées que chacun des éléments eomposants entre pour

une part à peu près égale dans la constitution de Îa

SAOPAES

tumeur. Ce sont donc en général des hypertrophre: en masse des papilles.

« Le diagnostic des papillomes est facile dans la plupart des cas, mais d’autres fois il est très difficile et ne peut être fait qu’à la suite d'un examen minutieux; il faut pour prononcer le mot paptllome ne trouver à la base des papilles, ni infiltrations épithéliales, ni traînées glandulaires. Or, des sections perpendiculaires à la surface d’un papillome dureci montrent les espaces interpapillaires à un niveau très varié.

Il ne faut pas prendre les cellules épithéliales situées entre les papilles pour des lobules d’épithéliome ; la distinction en est facile, car ces derniers s’enfoncent dans le derme ou dans le chorion muqueux taudis que les plus profonds des espaces interpapillaires du papillome sont à peu près sur le même niveau que les papilles normales. D'un autre côté lorsque la section faite à travers le papillome est un peu oblique, les espaces intérpapillaires coupés obliquement à leur base ressemblent à s’y méprendre à des lobules d’épithéliome. IL suffit d’être prévenu dela possibilité d’une pareille erreur pour léviter en faisant de bonnes pré-

parations. Le diagnostic n’est possible qu'à cette condition ».