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On pourra, dans le cas de pédicule trop volumineux, employer le procédé de Schrœder, décrit par Martin (1). On divise le pédicule par une section cunéiforme, après avoir lié provisoirement les portionsenvironnantes du corps utérin ; puis on applique d’abord des fils protonds embrassant toute la surface saignante, et on rapproche intimement les lèvres de la plaie; puis, entre les sutures profondes, on en pose d’autres superficielles qui assurent la réunion exacte des bords de la section péritonéale.

Après avoir fait la toilette de la séreuse d'après les règles de l’antisepsie la plus rigoureuse, on referme la cavité abdominale.

Opérant sur un utérus gravide, le chirurgien aura souvent une grande difficulté à assurer l’hémostase. Routier (2), dans la relation de son opération, dit que « chaque piqûre d’aiguille était une nouvelle source d’hémorrhagie ». Cependant, comme le fait remarquer Zaborowski (3), on peut toujours en avoir raison par des sutures multiples et bien serrées.

Quelques opérateurs complètent l'opération par la résection d’une partie de l’épiploon et la cautérisation du pédicule au thermo-cautère.

Parfois l'intervention sera rendue plus délicate par les adhérences que la tumeur aura contractées avec les

(1, Trailé clinique des maladies des femmes (Paris, Steinheil, 1889, p.338.

(2) Annales de Gynéc., mars 1890.

(8)0h,, Paris, 189 %p. 22:

intestins, l’épiploon ou le pourtour du bassin (Thornton [2], Terrier [22], Studsgaard [6], Schroeder [3].

S1 la tumeur est sessile, elle pourra dans certains cas être enlevée par énucléation (Martin [11], Ogden [14], Gordon {17}, Gusserow [21].

Si le filbrome est peu volumineux, dit Vautrin (1), on fait à sa surface une incision intéressant les parties qui la recouvrent jusqu’à ce qu’on arrive sur le tissu blanc et dur, caractéristique des corps fibreux : à ce moment on cherche à décortiquer à l’aide d’un corps mousse en rompant les adhérences et les vaisseaux. Pour éviter l’hémorrhagie, on pourra employer la ligature élastique temporaire.

Si le volume de la tumeur est trop considérable et si elle fait saillie au-dessus de là paroi utérine, on se contente, d’après Schroeder (2), de faire une section circulaire un peu au-dessus de la base de la tumeur et c’est dans cette plaie linéaire que le doigt cherche à décoller la capsule.

Parfois, d'après ce même auteur, si la brèche ainsi créée est peu considérable, les contractions de la matrice suffisent pour produire l'hémostase ; mais il sera

plus sûr, surtout si la cavité est assez grande, de suturer les bords de la plaie pour empêcher l'hémor-

rhagie.

La principale complication qui pourra se produire sera l'avortement : aussi, sur les 22 cas que nous citons, il y eut 9 fois expulsion prématurée du fœtus,

(1) Th. agrég., Paris, 1886, p. 139.

(2) Krankh. der Weibl. Sex, Org., Leipzig, 1884.

SUR mais 2 fois seulement l'avortement entraîna la mort de l’opérée : ce qui donne un chiffre de 22 0/0 de mortalité pour les cas où il y eutinterruption de la grossesse à la suite de l'intervention. L'avortement semble plus dangereux lorsque l'utérus n’est pas débarrassé de la tumeur. Ainsi, Lefour relève sur 227 cas de fibromes compliquant la grossesse, 39 avortements sans qu'il y ait eu opération, avec 14 morts, c’est-àdire une mortalité de 39.4 0/0.

Si nous comparons les chiffres fournis par les myomectomies pratiquées en dehors de la grossesse, des mêmes opérations faites sur l’utérus gravide, nous voyons que la différence n’est pas considérable.

Hofmeier (1) donne une mortalité de 32 0/0 ; Gusserow (2) sur 64 cas compte 20 0/0 de morts, Sur les 32 cités par Vautrin (3), la mortalité est de 25 0/0. On voit que le chiffre de 22.7 0/0 que nous trouvons pour les 22 cas que nous avons cités se rapproche de ceux des différents auteurs, et que la myomectomie ne semble pas présenter plus de dangers sous l'influence de la gravidité. La mortalité ne pourra que diminuer avec les perfectionnements apportés à la chirurgie, comme le fait observer Martin (4) qui perdit plusieurs de ses opérées par septicémie à l’époque où l’usage de l’antisepsie était encore fort restreint à sa clinique.

Le nombre des fibroïdes exclut cette opération.

(1) Die myomotomie, Suttgard, 1884.

(2) Die neubild. des utérus, Stuttgard, 1886, p. 106. (3) Loc. cit.

(4) Loc. cit., p. 339.

Hire

Bantock [33] fit l’aniputation supra-vaginale chez une femme qui portait deux fibromes pédiculés. Dans le cas de More Madden [46], la même opération fut pratiquée pour 3 tumeurs du même genre. La largeur du pédicule sera de même une contre-indication à la myomectomie : on laissera un pédicule difficile à enserrer par la ligature et une plaie étendue pour laquelle l’asepsie sera difficile à obtenir. Les dangers consécutifs seront l’hémorrhagie et l'infection qu’une opération telle que l’hystérectomie abdominale pourra peut-être éviter.

Fancourt Barnes [47], après avoir enlevé un fibrome à pédicule très large, craignant qu'il ne survint des complications à la suite de l'opération, amputa l’utérus après avoir extrait un fœtus de 5 mois. Lorsque la tumeur n’est pas pédiculée, sous-séreuse ou interstitelle, mais qu'elle siège sur le corps de l’utérus et qu'elle peut être atteinte par la voie abdominale, qu’elle est unique, volumineuse ou non, la myomectomie est encore l'opération de choix et s’appellera alors énucléation. Il est vrai que pour beaucoup de tumeurs sous-séreuses sessiles, l'extraction à l’aide de pinces de Museux et l'introduction de broches à eu pour résultat de former un pédicule artificiel qu’on a pu enserrer par une ligature d'autant plus facilement que la tumeur, pendant la grossesse, est plus souple. Ainsi, dans le cas de Landau (5j, 1l existait deux tumeurs sous-péritonéales. La grosse tumeur put être atlirée par la pince de Museux, ce qui donna uu pédicule très court.

Sice pédicule artificiel n’a pu être produit, la tumeur utérine sera séparée du corps par énucléation ; si la

loge de la tumeur n’est pas trop large, si, à l’aide de sutures, même à plusieurs étages, cette plaie utérine peut être complètement affrontée, l’énucléation pourra être considérée comme une bonne opération ; mais la largeur de la plaie, la difficulté de l'affrontement, pourront occasionner des hémorrhagies. La profondeur sera une cause de réunion défectueuse, d’où espaces morts et dangers d'infection. la profondeur de «a plaie exposera encore à l'ouverture de la cavité utérine, ou si celle-ci n’est pas ouverte, l'épaisseur de tissu séparant l’œuf de la plaie sera trop faible dans certains cas ; l’hémorrhagie, l'infection, l'ouveriure de la cavité de l’utérus, sont des causes d’avortementet une contre-indication à la myomectomie. En présence de cas pareils, l'opérateur aura tout intérêt à faire l’amputation supra-vaginale. Autant que nous l’ont permis les ouvrages mis à notre disposition, nous avons cherché à avoir une statistique complète.

Nous avous pu rassembler 22 cas de myomectomie. Sur ces 22 cas, nous trouvons 5 morts et 17 guérisons. Donnons-en le pour cent, quoi qu'il ne puisse encore être très concluant avec un nombre aussi restreint de cas. Nous aurons une mortalité de 22,7 0/0, 77,3 0/0 de guérisons. Examinons les causes de mortalité. En 1874, Thornton {2] eut à déplorer un insuecès, mais doit-il être mis complètement sur le compte de l’intervention ? « On ne pensait pas, dit l’auteur, que la malade pût vivre jusqu’à l'époque de l'accouchement. » Sasanté était donc bien compromise, et c'était pour &insi dire une opération in extremis qu'on eut à faire, Car la malade avait déjà été au lit pendant 7 semaines ; au mois de décembre, elle n’était «qu’un

Sie

squelette » ; son pouls était tellement « rapide et irrégulier », que l’on craignait une issue fatale avant qu'il fût possible d'intervenir. Pendant l'opération, l’hémorrhagie fut considérable ; « on craignait pour les vaisseaux iliaques ». Après l'opération, grâce à une imprudence, la malade avorta ; la délivrance artificielle dut être pratiquée ; puis, enfin, des phénomènes d'obstruction intestinale apparaissent. La mort doit être attribuée non seulement à l'opération même, mais aussi aux différentes raisons énumérées.

Hégar [4] fit l’ablation d’un myome pédiculé volumineux, mais 1l était ramolli et enflammé ; l’asepsie abdominale, dans ces conditions, devait être difficile ; il s’en suivit une péritonite mortelle.

Une 3° mort toute aussi instructive est celle de l’'opérée de Martin [7]. L'opération était nécessaire : la dyspnée devenait intense; on trouva une tumeur largement implantée sur le fond de l’utérus, et deux autres fibromes plus petits. L’excision du fibrome créa une brèche considérable nécessitant 12 sutures profondes et 10 sutures péritonéales; il y eut une hémorrhagie assez grave pendant l’énucléation des petites tumeurs. Donc brèche considérable de l’utérus et hémorrhagie, deux causes d'expulsion du fœtus ; après l'expulsion, nouvelle hémorrhagie grave. Dans ces conditions, l’'amputation supra-vaginale aurait certainement donné un meilleur résultat, et cette mort doit être toute entière imputée à l'opération même.

Martin cite un autre cas [11] où l'opération à pu donner le coup de fouet à l'affection préexistante, mais ne peut être accusée d’avoir causé la mort ; 1l

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s’agit d’une malade chez laquelle on trouva à l’autopsie des abcès tuberculeux périnéphrétiques. Le cas de Bidder [20], où la mort survint de même, peut être rapproché du précédent. À l’autopsie, on découvrit une dilatation des bassinets, une atrophie du rein et de l’hydronéphrose. La malade est morte de péritonite ; mais l'élimination, plus difficile par les reins, des matières résorbées par le péritoine ne pourrait-elle pas être invoquée comme cause tout au moins adjuvante de la terminaison fatale.

En résumé, sur les 5 cas, une seule mort peut être directement attribuée à l'intervention; dans les 4 autres, les conditions défavorables dans lesquelles se trouvaientles malades, disculpent plus ou moins la myomotomie.

Les 17 guérisons se sont produites, la plupart sans incidents ; les suites opératoires ont été simples, à part de temps à autre la formation d'un petit abcès à l'endroit d'une suture (Landau) (51. Mais tantôt la femme avortait, tantôt la grossesse continuait son évolution. Sur les 17 cas de guérison, 10 accouchements à terme ont été observés et 7 avortements, ce qui donne une proportion de 45,4 Oj0® d'enfants sauvés sur les 22 cas cités. L'époque à laquelle l'opération à été faite pour ces 10 accouchements à terme varie entre 16 semaines et 5 mois; pour les 7 avortements, entre le 3 et le 7° mois ; une fois (cas d'Ogden) 14), l’époque de la grossesse n’est pas indiquée. Quoique notre tableau donne des avortements, surtout au 3° mois, ce n’est pas à l’époque qu'il faudrait attribuer la terminaison défavorable.

Nous lisons dans Verneuil (1), que « les blessures « possèdent le maximum d’inocuité dans l’ordre sui- « vant : 5°,9°, 7°,06°, 4, &, 3°, 2° mois, que l'avortement « simple suitun autre ordre ayant son maximum au « 2° mois, puis décroissant dans les 3°, 4°, 8°, 5°, 9°, 7°. «6° mois, que l'avortement, suivi de la mort de la NOÉ DID reSSe ANS: Mar Eanum,93, 9:48, O°, 5 Mas<ote.

Malgré cette coïncidence, nous croyons qu'il faut rechercher :a causede l'avortement dans l’état général de la mère et dans l’opération elle-même. Le cas de Péan [1] etceluide Gusserow [21] ne nous laissent rien préjuger à ce sujet. mais dans le cas de Langenbuch {8}, avant l'opération la mère eut des phénomènes d’oppression et de dyspnée menaçants, cause par conséquent de troubles de circulation du côté du placenta (Verneuil) ; en outre il existe 3 tumeurs et le pédicule de la plus volumineuse mesure la largeur de la main. Le traumatisme pour cet utérus gravide a donc dù être considérable après l’excision de ces 3 tumeurs et les troubles circulatoires du côté du placenta ont dû être plus marqués. De même pour le cas d'Ogden [14] où la tumeur était interstitielle et le cas de Martin [7] où 1l existait plusieurs myomes sousséreux et interstitiels. Dans le cas de Homan [!8] une ponction exploratrice avait été faite avant l’opération suivie même d’aliénation mentale : la femme fut opérée pendant cet état cérébral. Le repos après l’opéra-

(1) Rev. de méd., 1877, p. 5153.

tion dans ces conditions a dû être médiocrement observé. Quoi qu’il en soit, la question de la cause des avortements n’est pas résolue et d’autres observations sont nécessaires. Il ne sera pas question de myomectomie au moment de l’accouchement : en eftet, c'est pour les tumeurs pédiculées ou à large base que la myomectomie est indiquée : elles sont rarement une cause de dystocie et le seraient-elles qu'au moment de l'accouchement la délivrance de la femme serait la première indication et toutes lesautres considérations sont secondaires.

Il existe d’autres tumeurs fibrenses à évolution abdomitale pour lesquelles la myomectomie ne peut être indiquée. Lorsque le corps de l'utérus sera farci de tumeurs, lorsque, si la tumeurest unique, l'énucléation en paraît impossible à cause de la largeur de la plaie pratiquée, ou de l'ouverture de la cavité utérine, On aura recours à l’amputation supra-vaginale. Bien des chirurgiens ont fait la laparotomie dans le but de pratiquer une myomectomie, mais devant la quantité de tumeurs, devant la largeur de leur base d'implantation, ils ont dû amputer l'utérus. D'autres après avoir énucléé leurs tumeurs, voyant l'utérus ouvert, ont fait l’'amputation supra-vaginale, pensant avec raison que la vitalité du fœtus était compromise et que l’asepsie péritonéale était difficile. Ici encore nous nous baserons surtout sur les cas observés pour conclure. La littérature nous en donne 28 cas dont 17 guérisons et 11 morts d’où 60,7 0/0 de guérison et 39,3 0/0 de mortalité.