I. — MYOMES A ÉVOLUTION ABDOMINALE

Ces myomes peuvent être sous-séreux ou interstiels.

Is sont sous-séreux quand ils se développent immédiatement sous le péritoine, et peuvent être rattachés à l'utérus par un pédicule de volume ou de longueur variables, ou être appliqués immédiatement à la surface de l'organe; on les a divisés d’après cela en tumeurs pédiculées ou sessiles.

Les myomes interstitiels ou intra-muraux se développent soit dans le fond, soit dans l’une des parois de l'utérus, prenant naissance au milieu des fibres musculaires et séparées du péritoine aussi bien que

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de la muqueuse utérine par une couche musculaire plus où moins épaisse ; ceux-ci ne peuvent naturellement être pédiculés.

Les tumeurs sous-séreuses à pédicule développé sont, de l'avis de tous les auteurs, susceptibles d’être enlevées par myomotomie. Mais avant d'entrer dans plus de détails au sujet de ce mode d'intervention, il nous semble nécessaire d'exposer la question de l'avortement provoqué ou de l’accouchement prématuré, car, quel que soit le siège de la tumeur, quelle que soit l'opération chirurgicale indiquée, on se trouvera en présence de deux méthodes : opération sur la mère, où expulsion de l'enfant.

Verneuil (1) dit avec raison que pour trancher la question, 1l est indispensable de connaître au juste le pronosiic des opérations pratiquées pendant la grossesse et de voir si ces opérations sont moins graves que l'avortement. Mais il est bien difficile de faire une statistique : il faudrait comparer les résultats de l'avortement provoqué pour les différentes raisons acceptées en obstétrique à ceux que donne l'interruption de la grossesse pour les fibromes, et comparer les statistiques obtenues avec celles, encore peu nombreuses, il est vrai, mais dle jour en jour meilleures, des opérations chirurgicales pratiquées sur la sphère génitale pendant la grossesse. La question pourrait être ainsi élucidée ; mais nous ne pouvons que donner quelques raisons tirées de la Clinique qui

(1) Revue de méd. et de chir., 1887, p. 615.

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nous font envisager l'avortement provoqué comme un pis-aller dans les cas où l'intervention chirurgicale n'est pas possible.

Conseillé par Ashwell, Barnes, il est rejeté par Depaul, Ingleby, West, Guéniot, etc. (1).

Tout d'abord, de même que les autres opérations, l'avortement ne devra être provoqué qu'en présence de complications graves. Il ne sera possible que si le bassin n’est pas assez rempli pour empêcher le passage du fœtus ; dans la plupart des observations consignées dans nos tableaux,où l’on pratiqua l’amputation supra-vaginale, la filière pelvienne était complètement obstruée. Il faut, en outre, que le col soit facilement accessible : cette condition faisait défaut dans l'observation de Fibbi, dans le cas de M. le professeur Herrgott et dans celui qui nous a été communiqué par M. le professeur agrégé Vautrin. Dans ce derrier, le col était refoulé derrière le pubis et n'aurait pas permis l'introduction d’une sonde ou d’un ballon de Tarnier, par exemple. Pour la myomectomie ou l'amputation supra-vaginale, le chirurgien pourra bien plus facilement, en s’entourant des précautions nécessaires. assurer l'asepsie du champ opératoire. L’avortement laisse après lui une plaie utérine de la largeur de l'insertion du placenta, à vaisseaux béants, un col plus où moins contusionné par le passage du fœtus, constituant ainsi un excellent terrain pour les inoculations Sseptiques. Grèce à la présence du

(1) Charpentier, Trailé pratique des accouchements, Paris, 1890, T. I, p. 374. :

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fibrome, les contractions utérines sont peu intenses, linvolution se fait difficilement et produit des hémorrhagies ; sur ces caillots retenus dans la cavité utérine, véritables bouillons de culture, l’ensemencement sera facile, l’absorption des éléments microbiens se fera au niveau des vaisseaux béants et des parties contusionnées ; et la septicémie pourra s'établir.

Il peut se faire aussi (Gusserow) (1) qu'une portion du placenta soit retenue dans la cavité de la matrice, et, de même que les caillots, pourra jouer le rôle de terrain de culture avec tous ses dangers d'infection. Admettons que l'avortement ait été possible er sans danger pour la mère, il supprime toujours la vie de l'enfant, et si l'existence de la mère est plus précieuse que celle d’un fœtus, il n’est pas permis à l’accoucheur de sacrifier une existence lorsque, par une intervention autorisée, il peut sauver à la fois et l'enfant et la mère.

Si la guérison en est la suite, il ne sera jamais qu'une opération palliative, et après l'accouchement, il peut se produire des accidents, tels que, par exemple, la gangrène de la tumeur, nécessitant l’intervention du chirurgien ou entraînant la mort de la femme. Meyer (2), entre autres, cite deux cas où la suppuration du fibrome produisit la septicémie et la mort de la femme.

(1) Neubildungen des utlerus, Stuttgard, 1886. PLEoc cit.

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Si le chirurgien n'intervient pas, une nouvelle grossesse pourra mettre la femme dans les mêmes dangers que la première et la question, sans être résolue par l'avortement, n’en est que retardée. Nous citerons le cas de Schrœæder{61]qui pratiqua, en 1887, l'opération de Porro chez une femme chez laquelle on avait, dans une grossesse antérieure, provoqué l'avortement; Schræder, en présence des complications, fit l’ablaticn de l’utérus et des tumeurs.

On nous objectera que les opérations pratiquées sur la sphère génitale pendant la grossesse provoquent elles-mêmes l'avortement et que la femme sera exposée ainsi à deux traumatismes consécutifs. Mais nous répondrons que des cas qui tendent à se multiplier de jour en jour, prouvent que l'opération peut se faire sans qu'il y ait interruption de la grossesse ; l’avortement consécutif à une intervention chirurgicale semble moins dangereux, parce qu'on n’a plus à redouter l'influence nocive de la tumeur qui est la cause de la non-involution de l'utérus, de la dilatation vasculaire qui, même à l’état normal, produit des hémorrhagies. Citons, à l’appui de ce fait, l'observation de Gusserow (1). Une femme de 27 ans, atteinte d’un myome sous-séreux volumineux, subit l'avortement provoqué d'un fœtus macéré au 4° mois.

Le lendemain, 40 heures après la délivrance; la femme mourut d'hémorrhagie interne : à l’autopsie, on trouva la cavité abdominale remplie de sang ; on

(1) Neubildunçgen des ulérus, Stuttgard, 1886.

constata l'existence de larges veines sous-séreuses percées de petits trous de la grosseur d’une tête d'épingle : lhémorrhagie mortelle avait pris naissance à Ce niveau.

La myomotomie a pour but d'enlever la tumeur fibreuse de l’utérus, en laissant celui-ci en place dans la cavitéabdominale. La myomotomie abdominale consiste à pratiquer l’ablation, après ouverture de là paroi, d'une tumeur fibreuse : elle laisse à sa suite un pédicule plus ou moins large, dans lequel on trouve la séreuse, le tissu composant le fibrome lui-mème et de larges vaisseaux dilatés. C’est l’opération de choix quand les tumeurs sont uniques ou peu nombreuses. Disons quelques mots des différents procédés :

L'utérus étant mis à découvert par l’incision de la paroi abdominale, si le pédicule présente une longueur suffisante et n’est pas trop volumineux, on peut faire la section du pédicule au-dessus d’une ligature. D’après Olshausen (1), il faut, pour pouvoir employer ce procédé, que le pédicule ait au moins unelongueur.de 1cent. 5 à 2:cent.5. Si le pédicule est large, certains opérateurs préfèrent le transpercer avec une aiguille de Péan portant un fil double et le lier en deux moitiés : la ligature élastique permettra d'opérer des tumeurs à large base d'implantation. Ainsi, dans l'observation de Routier [16], le pédicule atteignait le volume du poing. Dans le cas de Terrier (22], 1l mesurait 4 centimètres en diamètre.

(1) Deutsche : Zeitsch. fur Chir., 1881, p. 171.