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iliaque gauche et jusqu’au milieu du détroit supérieur, une tumeur dure qui, en raison de son volume et de sa disposition ne me parait pas être l’utérus.

Au toucher vaginal, on sent le col utérin déjeté en hautet en avant derrière le pubis : Le doigt ne rencontre facilement que la lèvre postérieure du col. Dans le cul-de-sac postérieur on suit à travers les parties molles du bassin une tumeur assez volumineuse, à relief régulier, assez dure et semblant tenir à l’utérus.

Par le toucher rectal, on perçoit la même tumeur qui oblitère la lumière de l'intestin.

L'état général de la malade parait assez bon, mais l’auscultation de la poitrine nous révèle les signes d’une tuberculose évidente au sommet du poumon droit avec foyers de ramollissement anciens ; on entend aussi des craquements à gauche.

Je renvoie la malade en lui recommandant de revenir de temps en temps.

À cette époque, je ‘soupçonne déjà une grossesse compliquée de fibrome.

Mne D... revient à l’hôpital le 19 août, se plaignant de douleurs beaucoup plus fortes, pâle, défaite, ne mangeant plus ; il lui était impossible d’uriner et d’aller à la selle; elle vomissait plusieurs fois par jour et présentait de la fièvre.

Je constatai à ce moment que la tumeur avait augmenté considérablement de volume depuis le dernier examen ; elle remonte dans le flanc gauche jusque vers la région rénale et dépasse lombilic vers la droite : elle est très dure et ne présente pas d’irrégularités. Dans le bassin, la lésion s’est aussi notablement accrue.

Le col utérin est rejeté en arrière du pubis au point que la lèvre postérieure est difficilement accessible. Le cul-de-sac postérieur est repoussé dans le canal vaginal au point d’en occuper la plus grande partie, par une tumeur remplissant tout le bassin ; cette tumeur parait rénitente et moins dure que celle que l’on perçoit dans l’abdomen ; je constate une rectocèle commençante.

Par le rectum, on trouve cette même tumeur remplissant le culde-sac de Douglas et comprimant l’intestin au point d'empêcher le passage du doigt.

L'augmentation de volume si rapide de la tumeur, les symptômes de grossesse annoncés et bien appréciés par la malade, l’hypertrophie mammaire et la secrétion lactée me font croire de plus en plus à une grossesse. M. le Professeur agrégé Remy, qui veut bien examiner la malade, partage mon idée: cependant, on ne perçoit de battements en aucun point de l’hypogastre, là où l’on croit sentir l’utérus. Nous pensions, en effet, que la tumeur abdominale n’était autre que l’utérus et que le fibrome se développait dans le cul-de-sac de Douglas.

La vessie était fortement comprimée, puisque la miction spontanée était devenue impossible : le cathétérisme ne pouvait être pratiqué qu’à l’aide d’une sonde molle qui pouvait être introduite jusqu'à 9 centimètres de l’ombilic. Le réservoir urinaire avait donc été entraîné par le développement de l'appareil utérin.

La défécation n’était plus possible qu’à l’aide de purgatifs. Je mets la malade en observation pendant quelques jours, durant lesquels le cathétérisme vésical est fait plusieurs fois par jour; des purgatifs quotidiens sont administrés. La malade garde le lit et ne peut prendre aucune nourriture ; d’ailleurs, les vomissements bilieux se succèdent avec une fréquence variable. La patiente se plaint de souffrances continues très vives dans l’abdomen et de véritables douleurs d'expulsion dans le bas-ventre. Le ventre est uniformément sensible à la pression ; pas de sommeil, fièvre assez vive. Traitement : repos au lit, potion calmante contre les vomissements, lavements laudanisés, médication fébrifuge.

Au bout de 4 jours, il semble y avoir un peu de sédation dans les souffrances, ‘les douleurs d'expulsion disparaissent et les symptômes abdominaux s’amendent.

J'essaie alors de pratiquer le désenclavement de la tumeur pelvienne ; la maladie est placée sur les coudes et les genoux

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pendant 12 heures; deux tentatives faites pour repousser la tumeur à l’aide de pressions par le vagin et le rectum, n’aménent aucune amé'ioration, et la patiente en est très fatiguée.

Concevant des doutes au sujet de la tumeur abdominale qui me paraissait plus molle qu’au début et qui d’ailleurs ne présentait en aucun point de battements fœtaux, je pratique une ponction : le trocart pénètre dans un fibrome dur. J'arrive alors au diagnostic probable de tumeur abdominale développée au-dessus d’un utérus gravide, empêchant le développement de ce dernier, et je pense qu’il pourrait bien exister une autre tumeur faisant saillie dans le pelvis. La grossesse me paraît presque certaine ; il est évident que l’accouchement spontané est impossible ; l'avortement ne peut être provoqué puisque le col est caché derrière le pubis. Les troubles actuels font renoncer à l'espoir d’attendre le terme de la grossesse. La malade, d’ailleurs, sollicite ardemment un terme à ses souffrances : je me décide à faire la laparotomie en réservant d'apprécier l’utilité d’une ablation totale de lPutérus et du fibrome, ou de l’extirpation du fibrome seul, suivant les indications.

Opération le 27 août en présence de MM. les professeurs agrégés Rohmer et Remy qui ont bien voulu m'assister ; la chloroformisation est faite par M. Adam, interne du service.

Incision de 20 centimètres sur la ligne médiane ; cette incision ne descend qu’à 5 centimètres du pubis à cause du soulèvement de la vessie. J'arrive sur une tumeur lisse, fibreuse, beaucoup moins dure queles fibromes ordinaires, remplissant tout l’hypochondre gauche et s'étendant un peu à droite de la ligne médiane : contre le fibrome est appliquée la vessie ; le péritoine est uniformément rouge, très congestionné.

Je cherche à délimiter la tumeur et à me rendre compte de la situation de l’utérus. Passant la main sur la partie antéro latérale gauche du fibrome du haut en bas, je ne tarde pas à sentir au niveau du détroit supérieur un sillon qui partage la masse formée par la tumeur et l'utérus en deux lobes. Lelobe inférieur qui n’est

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autre chose que la matrice remplit tout le pelvis au point qu’il est difficile de passer l'extrémité des doigts entre elle et la paroi du bassin. Je cherche a désenclaver l'utérus gravide que je reconnais à une sensation particulière de mollesse et aux parties dures qu'il contient. Le désenclavement ne peut être obtenu que grâce à un aide qui refoule par le rectum la partie incarcérée. Je constate que l’utérus seul occupait le bassin et qu'il n'existait pas d'autre tumeur. Le fibrome s'était développé aux dépens de la face antéro-latérale. En présence de cet état de choses il était impossible de faire l’ablation du fibrome sessile en respectant l’utérus. Je songeai donc à pratiquer l’hystérectomie supra-vaginale.

Je décollai la vessie en avant de la tumeur, puis je passai un fil de fer au-dessous de l'utérus et autour du pédicule formé par les ligaments larges rendus extensibles et élastiques, mais aussi très vasculaires par la grossesse, puis je fis l’amputation au-dessus de la ligature. L’hémostase se trouve complète, je régularise le pédicule et le cautérise au chlorure de zinc ; suture du péritoine pariétal au-dessous du fil qui enserrele pédicule. Celui-ci est fixé par deux broches et amené à l'extérieur ; le ventre est fermé ensuite par deux plans de sutures.

Pansement iodoformé.

L'opération a duré L heure 172 : on a employé pour l’anesthésie 25 grammes de chloroforme.

Dans la journée la malade semble se remonter ; quelques nau— sées : douleurs assez vives dans le ventre. Gaz par l'anus, mictions spontanées et fréquentes.

Champagne. Thé au rhum ; le soir, injection de morphine.

Le lendemain matin pouls fréquent, la respiration est pressée. Ballonnement du ventre.

Dans la journée vomissements, pas de hoquet.

. Eructations continuelles ; respiration courte et fréquente, début de péritonite. Vers trois heures du soir les symptômes s'aggravent ; je fais sauter quelques points de suture afin de jeter un

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coup d’œil vers la partie inférieure de la cavité abdominale. Le péritoine est très rouge, les intestins distendus empêchent un examen complet ; j’aspire un peu de liquide dans le bassin, mais ce liquide ne me paraît pas de mauvaise nature. Je ponctionne l'intestin afin de diminuer le ballonnement et je referme le ventre. Deux lavements purgatifs sont administrés, mais l’état reste le même : la péritonite progresse durant la nuit et la malade meurt, le 29 août, à 5 heures du matin.

La famille refuse l’autorisation de faire l’autopsie.

L'utérus contenait un fœtus vivant de 4 mois ; le placenta était inséré sur la face antérieure de l’organe en partie sur la surface d'implantation de la tumeur ».

Cette observation présente plusieurs points intéressants, et, tout d’abord, le changement de position de l’utérus sous l'influence de latumeur et les modifications dans les rapports de l'appareil urinaire qui ont compliqué l'opération. Les accidents de compression, l’état général de la malade n’ont pas permis d'attendre le terme normal de la grossesse ; les lésions manifestement tuberculeuses n'ont certes pas été sans exercer uue influence notable sur le résultat malheureux de Pintervention. Il est regrettable que l’autopsie n’aitpu être pratiquée. Peut-être eût-on constaté l'existence, à la suite de la compression de la vessie et de l’anurie, de lésions des reins, comme dans le cas de Bidder (201, où l’on découvrit, après la mort, une dilatation des bassinets avec atrophie rénale.

Sur les 28 utérus extirpés relatés dans nos observations, on a constaté 15 fois des fibromes multiples, 9 fois une tumeur unique, 4 fois les renseignements trouvés sont insuflisants. En présence de tumeurs multiples,il est certain que les auteurs se sont basés,