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pour pratiquer l’amputation supra-vaginale,sur l'existence de la mulüplicité des fibromes, dont l’énucléation un à un aurait donné une surface cruentée trop large, aurait augmenté la durée du traumatisme et compromis la vie de la mère soit par le choc, soit par l'infection. Ils se sont donc décidés à sacrifier la vie du fœtus, avec l'espoir d’une gravidité ultérieure pour sauver l’existence de la mère. Parmi les fibromes uniques, nous en voyons de pédiculés, tels que celui qui est cité par Mérédith [38}, de Fancourt Barnes [47], de Bantock [33), mais ces tumeurs étaient fixées par un pédicule trop large et étaient volumineuses, allant jusqu'au poids de 7 kilog. (Bantock) [33]. Une indication d’hystérectomie supra-vaginale, quelle que soit la tumeur, volumineuse ou non, pédiculée ou sessile, unique ou entourée d’autres fibroïdes, est l’état de mort du fœtus. La myomectomie laisserait après elle un fover d'infection pouvant retentir facilement sur le péritoine, et ne délivrerait pas la mère; à l’état normal, un fœtus mort peut rester pendant un temps assez long dans le sein d > sa mère sans provoquer d’accidents ; mais en sera-t:1l de même lorsqu'on pratique une opération sur la zone génitale ? L'opération césarienne enlève ce foyer nuisible à la mère, mais si, après l'intervention, la régression du fibrome ne 5e produit pas, s1 la tumeur seule provoque des accidents un certain temps ou même longtemps après la section césarienne, l’amputation supra-vaginale ou la myomectomie que l’on devra faire alors ne présenteront-elles pas plus de difficultés ? En effet, il n’est pas toujours possible de refermer l'utérus, car l’adhérence du placenta, comme dans le cas de notre

maitre M. le professeur Herrgott (1), oblige parfois de suturer Ja plaie utérine à la paroi abdominale. M. Herrgott dit, dans son travail, que, théoriquement, l'amputation supra-vaginale était indiquée chez sa malade, mais il pensait que l’état général défectueux dans lequel se trouvait la ferme ne permettait pas une opération aussi grave.

L’amputation supra-vaginale présente, pendant la grossesse, moins de difficultés qu'en dehors de cet état. Hégar et Kaltenbach (2) et, après eux, Hofmeier (3) ont insisté sur ce fait. D'ailleurs, il suffit de voir une laparotomie faite pendant la grossesse pour s'en convaincre (Landau) (4). L'utérus picémine davantage de la cavité pelvienne, et avec lui la tumeur ; il se laisse attirer facilement dans le champ opératoire, et sa souplesse permet la ligature ou la suture d'une facon plus aisée que si l’on avait affaire à un organe non gravide.

L'opération sefera donc plus sûrement et plus rapidement, et on n’aura pas à tenir compte de l’état de la cavité utérine, qu'elle contienne ou non un œuf, puisque ce dernier est enlevé et ne pourra pas avoir d'influence sur les suites opératoires, si l’on a bien soin d’'éloigner tout débris de membranes ou tout le liquide amniotique qui pourrait infecter le péritoine.

Cependant l’état de gravidité, en facilitant l'opéra-

(1) Annales de Gynécologie, 1889.

(2) Die operat. Gynaek., 1886.

(3) Die Myomotomie, Stuttgard, 1884.

(4) Sammlung : Klin Vortrage, mai 1891, n° 26.

tion, crée des complications dont il faut tenir compte.

La dilatation énorme des vaisseaux utérins rendra l'hémostase plus difficile et pourra exposer à des ruptures pendant la ligature, Avec la tumeur et le fœtus, on enlèvera à l’opérée une quantité énorme de sang'et, à cause du volume même des vaisseaux sanguins, on S'exposera à la thrombose avec les conséquences fàcheuses qu’elle peut entraîner.

Ce qui passionne encore les chirurgiens, c’est le traitement du pédicule après l’hystérectomie susvaginale. L'idéal est certainement l'opération vec pédicule perdu ; mais la crainte de perdre l’apérée, à cause de l'infection péritonéale par le reste de la muqueuse utérine abandonnée dans le ventre, a fait hésiter bien des opérateurs.

Ils attirent alors le pédicule à l'angle inférieur de la plaie et l'y suturent. Cette seconde méthode, plus prudente, à aussises inconvénients: le long du pédicure l’infection peut se faire et arriver jusqu’au péritoine. Nussbaum (1) conseille, surtout dans les cas où la tumeur est en voie de décomposition, de ne pratiquer l’ablation qu'après avoir suturé la cavité péritonéale au-dessous du myome. Les statistiques n'ont pas permis de porter un jugement définitif. Sur les 28 cas cités dans nos tableaux, 8 fois le pédicule à été abandonné dans le ventre et 13 fois on a choisi le traitement extra-péritonéal ; 7 fois letraitement du pédicule n’est pas indiqué.3 morts sont survenues après le trai-

(1) Hofmeier, Manuel de Gyn. opér., Paris ,Steinheil, 1699, p. 277.

tement intra-péritonéal, 4 après le traitement extrapéritonéal, ce qui fait une mortalité de 37.5 0/0 pour le traitement intra, et 30.7 0/0 dans le traitement extra-péritonéal. Ce qui nous rapproche sensiblement de la statistique de Vautrin, qui donne 33.7 0/0 de décès pour le traitement extra et 42.8 0/0 pour le traitement intra-péritonéal. Si des cas plus nombreux viennent confirmer cette statistique, nous aurons une preuve de plus que la grossesse n'’influe pas sur la inortalité de l'hystérectomiesupra-vaginale. Sans doute Martin (1) a pratiqué l’hystérectomie sus-vaginale, puis à extirpé le col en faisant deux pédicules latéraux contenant les vaisseaux des ligaments larges. Cette opération n’a pas encore été répétée depuis, et il est difficile de tirer des conclusions d’une seule opération.

IT. — FIBROMES A ÉVOLUTION PELVIENNE.

Ces tumeurs se divisent en myomes du segment inférieur du corps de l'utérus et en myomes du col, qui se développeront tantôt au-dessus, tantôt dans le vagin même. Le traitement sera différent suivant le siège de ces fibromes. Il est rare d’observer des tumeurs à évolution pelvienne prenant leur origine à la paroi antérieure de l'utérus ; les tumeurs rétro-utérines sont

(1) Centr. fur Gyn.. 1889, N° 40.

bien plus fréquentes. D’après Landau (1), la grossesse est rare lorsque l’utérus est atteint d’un de ces fibromes ; d’ailleurs, il n’appuie cette opinion sur aucune statistique.

À. — Tumeurs extra-vagina les.

Les tumeurs à évolution extra-vaginale se développent sous le péritoine, creusant leur lit dans le tissu cellulaire du bassin et comprimant ainsi tous les organes voisins : elles ne sont pas, le plus souvent, une cause de complications pendant la grossesse. Prenant leur insertion au niveau du col ou près de lui, elles laissent l’utérus se développer librement vers l'abdomen ; ce n’est qu'au terme de la gestation qu’elles sont parfois un obstacle au passage du fœtus; c’est alors surtout que le traitement doit être dirigé contre eux. Si elles provoquent des complications pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement, la première indication sera d'essayer de les refouler dans l’inter valle des contractions : cette opération sera facilitée par l’assouplissement de la tumeur pendant la grossesse, et pourra, dans quelques cas heureux, éviter une opération dangereuse.

Il peut se faire que la tumeur résiste à toute tenta-

{) Sammlung Klin Vortrage, 1891.

tive de désenclavement, qu'elle soit comme coulée dans le bassin ; il ne sera plus question de myomectomie ni d'hystéro-myomotomie supra-vaginale. Pestalozza parle de l’énucléation par le vagin, mais c’est pour critiquer cette manière d'agir à cause de la difficulté que présente cette énucléation, surtout pendant l'accouchement, la main seule devant agir sans le secours de la vue ; il pense avec raison qu'il est toujours dangereux d'abandonner une énucléation non terminée pour recourir à une autre méthode. Malgré cette critique, il cite quelques cas heureux (Munde, Day, Lomer, Sydney Turner).

Si l'enfant est mort et si la tumeur permet l’introduction de la main dans la cavité utérine, on pourra extraire immédiatement le fœtus ; si l’obstacle est trop considérable pour le passage de la tête fœtale, on pourra recourir à l’embryotomie.

Si l'enfant est vivant, tout, dans l’opération à faire, devra contribuer à conserver son existence, sans nuire toutelois à la vie maternelle.

Dans certains cas le forceps,dans d’autres cas la version, ont réussi. De ces deux méthodes, Depaul préfère le forceps, a cause du danger de rupture de l'utérus pendant la version. Tarnier incline pour la version, parce que la main introduite dans l’utérus prépare la réduction de la tumeur, réduction qui se continue par le passage des parties fœtales, de plus en plus volumineuses, et peut permettre l'extraction de la tête. Les statistiques de Susserott et de Lefour donnent l’avanage au forceps.

[Il peut se faire que le bassin toutentier soit obstrué par le fibrome : sa réduction à été impossible, la main

n’a pu pénétrer dans la cavité utérine, et l’accouchement est impossible par les voies naturelles.

Il ne restera plus, pour délivrer la mère, qu'à pratiquer l'opération césarienne, suivie ou non de l’amputation de l’utérus.

Dans le traitement des myomes à évolution abdominale, nous avons à peine effleuré la question de l'opération césarienne, car 1l nous à paru plus rationnel d'enlever le myome sans l'utérus gravide lorsque la chose était possible, ou bien d’enlever la tumeur en même temps que l'utérus. Mais nous avons affaire ici à des fibromes siégeant profondément, peu ou point mobiles, difficilement énucléables ; il faudra parfois se résoudre à les laisser en place, ouvrir l’utérus et extraire l'enfant. L'on ne peut se faire illusion sur les dangers de cette opération ; mais c'est la seule à laquelle on puisse avoir recours dans les cas cités plus haut. La statistique de Lefour nous donne une mortalité de 81,5 0/0 et 18,5 0/0 de guérisons ; notre statistique portant sur les cas réunis depuis 1876 comprend 19 cas, dont 12 morts et 7 guérisons, d’où 63,1 0/0 de mortalité et 36,9 0/0 de succès. Nous ne pouvons attribuer cette différence qu’au perfectionnement opératoire et à la méthode antiseptique employée depuis cette époque. Les causes d’insuccès les plus fréquentes sont la rétention du placenta, l’inertie de l'utérus, provoquant les hémorrhagies après le décollement placentaire, et aussi la difficulté de l'hémostase observée p ndant la suture de la plaie utérine.

M. le professeur Herrgott (1) a obvié à ces dangers

(1) Ann. de gyn., 1889.

en modifiant ingénieusement le procédé opératoire.

« Après la section césarienne et l'extraction de l’en- » fant, dit notre maître, la contractilité utérine faisait entièrement défaut, l’utérus restait inerte, et les » parois ne revenaient que très faiblement sur elles- » mêmes. le placenta inséré sur le côté gauche était complétement adhérent.

» En présence de cet état de choses, que devions- » nous faire ?

» Pratiquer artificiellement la délivrance, décoller » un placenta adhérent à une paroi malade, incapable de se contracter, c’eût été exposer notre malade à tous les dangers d’une hémorrhagie formidable qui » l'aurait fait succomber en quelques instants.

» Enlever l’utérus avec la tumeur, c'était, théorique- » ment, le procédé qui pouvait sembler imdiqué au » premier abord ; Mme E... aurait été à la fois délivrée » de sa tumeur et aurait évité les dangers d’un décol- » lement placentaire fait dans de si déplorables con- » ditions ; mais elle était dans un tel état d'épuise- » ment, qu'elle était incapable de résister à une pareille » opération. Elle aurait succombé certainement au » traumatisme, qui eût été extrêmement considé- » rable, en udmettant même qu’on füt parvenu à » désenclaver la tumeur et à la libérer des adhérences » qui existaient surtout à gauche.

» Ne pouvant n1 décoller le placenta, en raison de » l’inertie absolue de l'utérus, ni enlever cet organe » à Cause de la tumeur volumineuse qui obstrue l’ex- » Cavation, je pense qu’il est indiqué de suturer les » bords de la plaie utérine aux bords de la plaie abdo- » Minale, de lisser le placenta en place et d'attendre » qu'il se décolle spontanément. »

Par ce procédé, en employant les irrigations de naphtol 8 et en laissant unecertaine quantité de liquide antiseptique dans l’utérus, M. le professeur Herrgott put, le 13° jour, retirer un fragment de placenta. Les jours suivants, au moyen de la main plongée dans la solution de naphtol baignant l'utérus, il arriva à extraire, par une véritable pêche placentaire, tous les lambeaux les uns après les autres, et Mme E.. quitta la Maternité, complètement rélablie, 9 semaines après l'opération.

Dans les 19 opérations citées, les chirurgiens se trouvaient en présence de tumeurs remplissant le bassin : aussi, l’énucléation de ces tumeurs n’a été faite que trois fois : dans un cas, par Bailey 81} dans un autre, par Jay [84], à cause d'un accident opératoire ; dans l’incision de l'utérus, ces chirurgiens avaient sectionné des tumeurs fibreuses et les ont énucléées consécutivement. Braun [82], connaissant le fait de Bailey, après la section césarienne, fait délibérément l’excision d’une tumeur fibreuse obstruant le bassin et l’ablation d’un autre fibrome pédiculé. L'opération césarienne n'a pour but que d'extraire un enfant vivant et n'agit en aucune facon sur Îa tumeur, à moins que l'opérateur ne la complète comme nous venons de le dire. Mais nous avons dit aussi que grâce au siège el au peu de mobilité du myome, le procédé de Braun ne pouvait toujours être appliqué, et, cependant, si la régression ne se produit pas après l'extraction de l'enfant, il peut persister des complications du côté des organes situés dans le bassin ; pour amener plus sûrement la diminution

de la tumeur, Singer (1) conseille de compléter l’opération césarienne par la castration : cette dernière est acceptée par beaucoup de chirurgiens pour provoquer la régression d’une tumeur fibreuse inopérab'e. Mais cette opération complémentaire dépendra surtout de l’état général de l’opérée. L'opération césarienne étant pratiquée, au moment de l’accouchement, après une longue attente et un travail pénible, devra être, le plus souvent, term'née rapidement dans l'intérêt “e l’opérée, et la castration sera réservée pour le cac où des accidents ultéricurs seraient provoqués par la tumeur.

Au moment de l'accouchement, on a dü, dans certaines circonstances, enlever l’utérus en laissant le myome ; dans d’autres circonstances, la tumeur a pu être enlevée avec l'utérus, c'est ce qu’on est convenu d'appeler l'opération de Porro : ce qui revient à dire que l’opération de Porro, au moment de l’accouchement, à été pratiquée pour des tumeurs à évolution différente, tantôt pelvienne,tantôt abdominale ; tantôt uniques, tantôt multiples. Elle a remplacé l'opération césarienne toutes les fois que le fœtus déjà mort dans la cavité utérine faisait craindre l'infection de l'opérée. Cette mort du fœtus à été constatée 4 fois sur les 19 cas que nous connaissons. D’autres fois, la crainte d'hémorrhagies placentaires, de rétention des lochies, ont fait préférer l'opération de Porro à l'opération césarienne ; dans d’autres cas encore, la tumeur pou-

(1) Neue Beilrage zur Kaiserschnillsfrage, Arch. fur. Gyn, XXVI, p. 230.

vant être enlevée en même temps que l'utérus, ont plaidé en faveur de l’amputation de Porro. L’hvstérectomie supra-vaginale au terme de la grossesse doïne une mortalité de 52,6 0/0 et 47,4 0/0 de guérisons, ou encore 10 morts et 9 guérisons ; 5 enfants seulement ont survécu ; 6 fois le sort de l'enfant n’a pas été noté. Cette statistique est plus favorable à la mère que celle fournie par l'opération césarienne : l'opération prédispose beaucoup moins aux hémorrhagies et aux causes de septicémie ; elle est, en outre, plus avantageuse, puisqu'elle parvient parfois à débarrasser la malade de la tumeur qui produisait les complications.

B. — Tumeurs intra-vaginales.

Pour compléter le cadre de notre travail, il nous reste à parler des myomes à déveloprement intra-vaginal, implantés sur le col utérin soit par un pédicule plus ou moins volumineux, soit par une large surface.

Ces tumeurs nécessiteront rarement une intervention active pendant la grossesse, et l’accoucheur pourra suivre ici la ligne générale de conduite que nous avons tracée : attendre en observant avec soin les phénomènes qui peuvent se produire. Cependant, les fibromes du col pourront, dans certains cas, et surtout par des hémorrhagies répétées qui affaiblissent la malade, nécessiter une opération.

Lefour rapporte 7 observations de polypes excisés pendant la grossesse : l'intervention était motivée par des hé.rorrhagies abondantes. Tous ces cas furent suivis de guérison, et 6 fois la grossesse évolua normalement ; dans un seul cas, il y eut avortement, mais sans conséquences fâcheuses pour la mère.

Pestalozza citeëg alement # observations (Schræder, Merriman, Felsenreich, Mayo Robson) où l’ablation de tumeurs fibreuses du col permit à l’accouchement d'arriver à terme.

Si la tumeur est nettement pédiculée et fait saiilie dans le vagin, l’ablation sera facile et pourra ètre faite dés qu'on S’apercevra de sa présence, à cause des dangers d’avortement qu’elle occasionne. Mais 1l n'en sera pas de même pour une tumeur sessile et volumineuse, et on attendra autant que possible la fin de la grossesse. Cette ligne de conduite est nettement tracée par Schrœæder (1) dans un cas qu'il observa. Il s'agit d’une femme enceinte de 3 mois qui présentait une tumeur volumineuse du col obstruant le bassin. Schræder, voyant que cette tumeur ne produisait pas d'accidents dangereux, renvoya la femme eu lui recommandant de revenir vers la fin de la grossesse. À celte époque, 1l énucléa le fibrome, qui remplissait tout le vagin. La cavité, fortement saignante, est rétrécie par quelques points de suture et tamponnée : 12 jours après, accouchement spontané.

(1) Langner : Sammlüng, Klin. Vortr, 1891.