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Au moment de l’accouchement, si les tumeurs obstruant la filière pelvienne mettent obstacle à l’expulsion du produit de conception, ou bien si, par leur siège, elles empêchent la dilatatation de se produire (Michelacci in Sécheyron), le chirurgien interviendra. Mais il ne faut pas perdre de vue la possibilité d'un accouchement spontané par déplacement de la tumeur pendant le travail, et parfois aussi, grâce aux modifications intimes que la grossesse lui à fait subir, un fibrome qui semblait devoir être un obstacle absolu à l'accouchement se laissera distendre au moment du passage de l’enfant. Nous citerons ici une observation d’ablation que nous devons à l’obligeance de M. le professeur agrégé Vautrin :

« Je fus appelé un jour, dans un village aux environs de Nancy, auprès d’une femme en travail, pour terminer l’accouchement. La sage-femme qui assistait la parturiente avait été fort étonnée de ne point sentir le col utérin n1 la partie fœtale dans le segment inférieur de l'utérus. Comm: les battements étaient parfaitement perceptibles, 1! n'y avait aucun doute sur la réalité d’une grossesse ; au moment de mon arrivée, et peut-être sous l’influence des explorations réitérées de la sage-femme, la poche des eaux venait de se rompre.

» Je pratique le toucher : mon doigt rencontre à une faible distance de la vulve une surface lisse dépressible remplissant tout à fait le canal génital. Après quelques recherches, mon doigt s'engage entre la paroi vaginale et cette surface lisse, dans un interstice remontant assez haut. Mon doigt peut circonscrire une tumeur distendant le vagin et remontant

probablement jusqu’au col. À l’aide d’une branche de forceps, j'attire légèrement en bas cette tumeur, et ma maiu, introduite dans le vagin, peut arriver Jusqu'au col utérin, sur lequel la tumeur avait son point d'implantation. J’enlevai par morcellement la tumeur sans grande perte de sang, et, en moins d’un quart d'heure, j'eus sectionné le pédicule. Hémorrhagie presque nulle.

» L'accouchement se termina dans les conditions normales. — Enfant vivant.

» Injections antiseptiques régulières. Suite de couches normales. — 1888.»

Si l'enfant est mort, on pourra, en réduisant son volume par la céphalotripsie ou l'embryotomie, faciliter son expulsion.

Pour les polypes nettement pédiculés, l’ablation est facile par le bistouri ou les ciseaux, après ligature préalable.

Pour les fibromes sessiles, on pourra employer l’énucléation : si la tumeur est très volumineuse, elle pourra être divisée par le morcellement, d’après le procédé de Péan, sans hémorrhagie considérable, en laissant des pinces à demeure, comme le dit Secheyron (1), jusqu à ce que la partie fœtale joue un rôle de compression.

L'accouchement étant achevé normalement ou aidé par des manœuvres obstétricales, doit-on intervenir pour débarrasser la femme de la tumeur ? L’ablation

(1) Traité d'hystérolomie et d'hystérectomie par la voie vaginale, Paris, 1889, p. 190.

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devra être faite chaque fois que, pendant l’accouchement, on e:t arrivé à produire des lésions même minimes de la tumeur. Si l’on songe aux accidents d’hémorrhagies (Weit, Breisky) (1) ou de gangrène de la tumeur avec septicémie (Porack) (2) qui peuvent survenir, on peut dire que l'intervention la plus radicale est à recommander comme présentant le moins de dangers pour la mère. Nous trouvons plusieurs faits dans Ia thèse de Saladin (3). M. le professeur A. Herrgott(4)eut l'occasion de pratiquer l’ablation d’un poiype volumineux du col après l'accouchement. La tumeur, insérée sur la lèvre antérieure du col, avait été expulsée au devant du fœtus, et les médecins qui assistaient la parturiente, se croyant en présence d’une inversion irréductible de l'utérus, l'avaient envoyée à la Maternité de Nancy. M. Herrgott entoura d’un fil de fer le point d'implantation de la tumeur, et, à l'aide d’un serre-nœud, fit 11 section sans répandre une goutte de sang. Grâce à une antisepsie rigoureuse, la température, qui s'était élevée à 39°, redevint normale et l’accouchée s’en retourna, quelques jours après, parfaitement rétablie. La tumeur pesait 1,250 grammes.

Sécheyron (5) cite 28 observations d'ablation de fibromes du col avec 2décès, dont l’un est dû à l’im-

(t) Thèse, Pestalozza.

(2) Ibidem.

(3) Saladin, T'h., Nancy, 1889.

(4) Herrgott, Contribulion à l'élude des polypes du col pendant l'accouchement, Steinheil, 1889.

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prudence de la malade : devant une pareille statistique, il nous semble que l’accoucheur sera autorisé à intervenir radicalement. Nous trouvons dans les Annales de Gynécologie (1891) deux faits récents à l’appui de cette opinion.

«M. Houzel (1) (Boulogne-sur-Mer) rapporte une observation de myome utérin ayant amené l’avortement à 5 mois et demi. M. Houzel fit, sous le chloroforme, l'extraction de l'enfant, puis la délivrance artificielle, et constata l'existence d'un gros myome occupant le fond de l'utérus. Il se proposait de respecter, pour attaquer cette tumeur, la période puerpérale. Mais après 8 jours de bonne santé, des accidents septiques débutèrent, rebelles aux injections de sublimé. La main forcée, M. Houzel tit immédiatement l’énucléation vaginale du myome, mit dans l'utérus une mèche de naphtol camphré, dans le vagin un tamponnement au salol, et la guérison fut rapide. Cela prouve que la période puerpérale n’est plus. comme jadis, une contre-indication opératoire, s1 l’on a une antisepsie suffisante. »

Loviot (2) a enlevé par morcellement un corps fibreux un mois après l'accouchement. Le col était resté dilaté, et la femme présenta à plusieurs reprises des douleurs comme pour accoucher. Les fragménts réunis pesaient 125 gr. Guérison. Les suites de couches avaient été compliquées par des accidents puerpéraux dus probablement à la présence de la tumeur.

(1) Ann. de gynéc. et d’obst., août 1891, p. 149. Did Sp MSI

D'après ces différentes considérations, l’on voit que, dans certains cas, les fibromes siégeant sur un utérus gravide permettent l’évolution normale de la grossesse ou ne créent quedes complications relativement bénignes,mais il en est d’autres où,par les manifesta.tions redoutables qu'ils engendrent, ils sont un danger non seulement pour le développement du produit de conception, mais même pour l'existence de la mère, et, dès lors, l'intervention chirurgicale sera légitimée.

Le chirurgien se guidera d’après les accidents qui se produiront, essayant d’abord d'aider la nature par des manœuvres non sanglantes. Si celles-ci sont insuffisantes, il se décidera à pratiquer, suivant le cas, l’une ou l’autre des vpératons dont nous avons parlé. Il interviendra parfois durant le cours de la gestation, ou bien, siles circonstances l’y autorisent, il attendra, pour opérer, le terme de la grossesse.

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