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à nouveau, mais pour reparaître à une échéance plus ou moins éloignée, si bien que le patient est toujours sous le coup d’accidents pénibles et qui lui rendent la vie insupportable.

Quoique n'étant pas incompatibles avec l’existence, les fistules du sinus frontal sont une gêne perpétuelle pour le malade ; du fait de la suppuration qui ne tarit pas et qui l'oblige à avoir sans cesse un pansement sur la face ; gêne encore par les phénomènes de rétention qui peuvent se produire, se manifestant par des douleurs intolérables. Aussi voit-on ces malades devenir nerveux, irritables, ne pensant plus qu’à leur mal qui ne finit jamais.

. Il ne faut pas oublier que le sujet peut voir éclater des accidents d'infection du côté de la plaie cutanée, des érysipèêles, qui peuvent abréger sa vie.

Ce que nous venons de dire prouve assez que le proñostic sans être absolument grave est très assombri. Aussi est-il nécessaire, pour mettre le malade à l'abri des complications et lui procurer une guérison définitive d’avoir une thérapeutique raisonnée et efficace.

Diagnostic

Le diagnostic des fistules du sinus frontal n’est pas toujours aisé, et si l’on n’a pas soin de se livrer à un exa= men méthodique et complet on peut s’exposer à des mécomptes. Il faut dire aussi que, dans certains cas, si le diagnostic exact n’est pas porté, cela tient à ce que l'on n'y pense pas. On constate les lésions, on croit à de la périostite de l'orbite, à une lésion de la cavité orbitaire et on oublie le sinus.

Toute fistule siégeant dans la région du sinus frontal ou dans son voisinage, devra toujours tenir l'esprit en éveil et faire penser à une origine sinusienne. C’est dire que les fistules du rebord orbitaire supérieur ont beaucoup de chances pour être des fistules du sinus frontal. Cette première notion de siège est importante à retenir surtout si la fistule est localisée vers la partie interne du rebord ; mais il ne faut pas oublier que des fistules de la partie moyenne, voire même de l'extrémité externe peuvent conduire dans le sinus. La notion de siège ne fait donc qu’éveiller l’attention, c’est à un cathètérisme méthodique qu’il appartient seul de décider en dernier ressort.

Inutile de dire que ce cathétérisme doit être fait avec douceur et qu’on ne doit se départir d’aucune des règles de l'antisepsie. On se servira du stylet ou de la sonde cannelée mais souvent le stylet seul pourra pénétrer. En explorant on tiendra compte de la direction que prendra l’instrument,

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on marquera à quelle profondeur il s'enfonce ; on sentira s'il se meut dans une cavité ou bien s’il vient buter au contraire immédiatement sur une surface osseuse. Si le stylet, quelque soit le siège de l’orifice, se dirigeant nettement vers la cavité crânienne, pénètre à une profondeur de 3 à 4 cenmètres, s’il joue dans une cavité, il est plus que probable, disons il est sûr que la fistule conduit dans le sinus frontal.

Quelquefois le cathétérisme est difficile. Il se peut que l'on soit obligé de rechercher l’orifice en pleine cavité orbitaire, dans la profondeur, en tâtonnant et pour faciliter l'introduction du stylet, il est parfois utile de lui donner une courbure à convexité antérieure se moulant sur celle du frontal. Dans deux cas cités par Guillemain «letrajetà partir de l'orifice cutané avait 6 à 7 centimètres, se dirigeant en haut et en dedans », et c’est grâce à l’artifice que nous venons de signaler que le cathétérisme put être pratiqué.

Au cours de l'exploration, si vous constatez que du liquide injecté par la fistule ressort par le nez ou par la bouche, vous avez un élément de diagnostic de plus, et cela vous prouve que l’infundibulum est perméable.

Un signe précieux à recueillir est celui que l’on observe quelquefois, l'écoulement du pus, isochrone à la systole cardiaque. Ce symptôme peut faire pressentir une perforation de la paroi cranienne du sinus.

Disons enfin que, même sans exploration, le diagnospeut être posé d'emblée avec une certitude absolue, dans ces cas exceptionnels, où l'air s’échapperait par la fistule quand le malade se mouche avec effort. Si nous mettons ce signe en dernière ligne, malgré sa valeur incontestable, c'est qu’il nous paraît quelque peu théorique, à en juger

par nos observations, dont une seule fait mention. (Observation XX VII).

Tels sont les signes qui nous permettent d'établir un diagnostic ferme. $

Quant aux signes fournis par l'examen des parties voisines de la fistule, nous savons qu'ils peuvent être nuls ; que si dans certains cas on réveille de la douleur à la pression de Ja racine du nez, de la région frontale, si on observe un certain degré de voussure, de rougeur du front du côté de la fistule, dans d’autres, au contraire, ces signes sont négatifs et au lieu d'attirer l'attention sur le sinus, ils l’égarent. Si on peut trouver des troubles du côté de l'œil, exorbitisme, déplacement en bas et en dehors, de la diplopie, tout cela peut faire défaut. Ncus en dirons autant des symptômes fonctionnels concomitants, qui peuvent n’exister pour ainsi dire pas, bien qu'il y ait une lésion du sinus, témoins les cas d'empyème absolument latents qui évoluent sans qu’on ait pu les soupçonner.

On ne devra pas négliger d’ailleurs l’âge du malade, les commémoratifs, la marche de l'affection, et ces renseignements seront un appoint pour compléter le diagnostic au point de vue étiologique.

C’est avec les lésions ostéiliques de l'orbite que lon confond les fistules du sinus frontal, à cause du siège sur le rebord orbitaire, dans le sillon 6érbito-palpébral, et à cause du retentissement possible sur les organes contenus dans l'orbite.

Dans l’ostéopériostite chronique de l'orbite, le stylet arrivera bien sur un os dénudé, nécrosé, mais il ne pénétrera pas dans une cavité comme s’il s'agissait du sinus.

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D'une façon générale, d’ailleurs, l’ostéopériostite tuberculeuse ou syphilitique siège de préference sur le bord inférieur de l'orbite, en bas et en dedans, s’il s’agit de syphilis, en bas et en dehors si la tuberculose est en cause. Dans ce dernier cas c'est surtout la région malaire qui est malade, et la fistule conduit sur l'os malaire lui même, comme l'ont bien montré le Professeur Panas et le Professeur Lannelongue. Mais il ne faut pas oublier que, à la rigueur, une fistule communiquant avec le sinus frontal, pourrait exister, à titre tout à fait exceptionnel, dans cette région, puisque Kocher y a observé un abcès du sinus.

Si l'examen a ramené des sequestres le diagnostic peut dans certain cas se faire de visu. Les sequestres d’une certaine dimension qui se forment aux dépens de la paroi inférieure du sinus à la suite de l’'empyème, ont en effet une configuration spéciale dont nous avons déjà parlé; on constate sur leur face convexe de petits pertuis et. cet aspect est d’après le Professeur Panas pathognomonique.

Les commémoratifs nous guideront d’ailleurs pour déceler la nature des lésions. Le Jeune äge fera plutôt penser à la bacillose, surtout si le sujet a déjà présenté auparavant des signes de strume. La syphilis sera incriminée si l’on trouve chez l'individu d’autres accidents spécifiques, si on constate chez lui la présence de gommes osseuses, en particulier en d’autres points du squelette.

On pensera à l’ostéomyélite si le sujet encore jeune a été touché par d’autres points osseux.

S'il y a eu un traumatisme absolument net, qui ne puisse être mis en doute, on pensera à de l’ostéite simple de cause traumatique.

Une plaie des parties molles de l’orbile et particulièrement de Sa zône supérieure, avec pénétration de corps étranger, peut dans le cas où unefistule s'établit et persiste, présenter une physionomie assez semblable à celle d’une fistule du sinus. Les commémoratifs d’une part, l'examen attentif au stylet de l’autre, permettront de lever les doutes.

Nous devons dire un mot du diagnostic avec les affections congénitales de la région.

Il existe en effet au niveau de la région externe du Sourcil des kystes dermoïdes, dits de la queue du sourcil. Ces kystes qui siègent quelquefois vers la partie moyenne, peuvent après inflammation s'ouvrir au dehors et laisser une fistule indéfiniment persistante. Ou bien encore cet état fistuleux n’est que le résultat d’une opération incomplète pratiquée antérieurement. On sait en effet qu’une portion, si minime fut-elle, laissée dans la plaie opératoire, empêche la guérison.

D'autres kystes dermoïdes siègent à la région interne de l'orbite et ces kystes peuvent laisser des fistules, témoin - le cas de Spencer Watson qui a trait à un jeune garçon de 42 ans porteur depuis sa naissance, d’un orifice fistuleux situé vers le tiers interne de la paupière supérieure, et d'où il s’'écoulait un liquide séreux.

Il est évident que si on rencontre de semblables fistules chez des sujet au-dessous de 15 ans, on ne sera pas tenté de les rattacher au sinus. Mais si on n’observe les malades qu’à une époque plus éloignée, à l’âge adulte, on pourra être induit en erreur. C’est alors que la date du début de l'affection ; l’origine congénitale, ou au moins très rapprochée de la naissance, la marche des accidents seront d’un

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grand poids dans le diagnostic étiologique de la fistule observée ; d'autant plus que dans ce cas l’examen au stylet peut tromper, à cause de la profondeur assez grande (3 à 6 1/2 centimètres) à laquelle il peut s’enfoncer. On a signalé du reste la dépression osseuse sous-jacente au kyste dermoïde, assez profonde pour admettre l'extrémité du doigt et se prolongeant sous forme de cavité. Cela pourrait prèter à confusion, mais souvent cette dépression osseuse est peu ou pas sensible et d’ailleurs les commémoratifs seront là pour nous éclairer.

Le diagnostic des fistules du sinus frontal sera aisé avec les fistules cutanées de la glande lacrymale. Ces dernières siègent à la partie externe de la paupière supérieure, au voisinage et au-dessus de la commissure. (1) Elles laissent écouler d’une façon intermittente un liquide analogue le plus souvent aux larmes, quelquefois mucopurulent. Mais elles sont remarquables par leur étroitesse et leur brièveté. Elles n’admettent qu’un crin et il est facile de constater que son degré de pénétration est bien loin des 3 ou 4 centimètres parcourus par le stylet qui entre dans un sinus.

(1) Jarjavay. — Kysle de la portion palpébrale de la glande lacrymale. Il s’agit d’un homme qui reçut un coup de couteau poignard à l’angle externe et supérieur de l'orbite. La plaie suppura longtemps. Une tumeur se forma sur la partie externe de la paupière supérieure, oblongue, grosse comme une petite amande, molle, sans changement de couleur et présentant à sa partie supérieure une dépression indunfibuliforme au fond de laquelle est un pertuis étroit, Le malade vide cette tumeur en la comprimant entre le doigt et le rebord de l'orbite. 11 sort un liquide transparent comme de l’eau de roche Vision nette, Le matin au réveil la tumeur est plus volumineuse (Obs. tirée de la thèse de Sautereau).

Nous ne citons que pour être complet, le diagnostic avec la fistule lacrymale consécutive à une dacryocystite phlegmoneuse. Le siège de la fistule à la partie la plus inférieure du sac lacrymal, à quelque distance au-dessous du ligament palpébral interne : l'exploration au stylet qui conduit dans le sac, en donnant une sensation de mollesse particulière due aux fongosités, nous fourniront des renseignements. Dans certains cas cependant nous pouvons tomber sur des points osseux dénudés et le siège exact de la lésion pourra ne pas étre fait. C’est alors que l’injection poussée par les points lacrymaux sera nécesssaire pour montrer que le trajet fistuleux communique avec le sac lacrymal, ou que le cathétérisme des points lacrymaux nous guidera. La fistule lacrymale d’ailleurs aura été précédée de tumeur lacrymale:et de larmoïement rebelle, ce qui nous mettra sur la voie du diagnostic.

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Traitement

Le traitement des fistules du sinus frontal découle tout entier des données pathogéniques dont nous avons parlé plus haut.

Sachant que toute plaie, toute fracture du sinus avec solution de continuité des téguments a de la tendance à laisser une fistule après elle, le chirurgien devra tout d’abord s’eflorcer d’en prévenir la formation. « Aussi en présence de plaie du sinus, en présence de fracture pénétrant dans sa cavité, est-il indiqué d’enlever le ou les corps étrangers s'ils existent, de retirer les esquilles, de relever au besoin les fragments avec une spatule ou un élévatoire, de rapprocher les lèvres de la plaie et d'exercer autour d’elles une légère compression. » (1) Ces précautions prises on est en droit d'espérer la cicatrisation complète. Si ces moyens échouaient, il ne faudrait pas s’en étonner outre mesure et on se trouverait au point de vue du traitement dans les conditions ordinaires que nous allons étudier.

Le traitement des /isiules inflammatoires ou: postopéraloires du sinus frontal peut se ranger sous quatre chefs.

1° Injeclions modificatrices ;

2° Défoncement d’une paroi ;

3° Défoncement de deux parois ;

(1) Follin et Duplay. Traité de pathologie externe, Tome III.

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& Défoncement d'une ou deux parois, avec drainage fronto nasal.

I. Injections modificatrices. — Nous n’y insisterons pas. Il est facile de prévoir, en se rappelant les conditions anatomiques qui créent la persistance de la fistule, et sur lesquelles nous nous sommes longuement étendus au chapitre pathogénie, que les résultats doivent être nuls. Tout au plus pourrait-on les employer comme agent de désinfection préopératoire et sans aucune prétention à obtenir ainsi une guérison. Cependant dans un cas de Wiedemann (1), des injections au sublimé faites par la fistule amenèrent la guérison (Observation XX XIII).

IL. Défoncement d’une paroi.— Lorsqu'on se rappelle la forme prismatique du sinus dilaté, avec une paroi antérieure facile à atteindre ; il est naturel de comprendre que ce soit de ce côté, que les chirurgiens aient plus spécialement porté leur attention.

Une incision courbe suivant le rebord orbitaire, au dessous du sourcil, soit simple, soit associée à une incision médiane verticale sur la racine du nez comme le recommande le Professeur Panas (2) découvre la région. Le lambeau comprendra la peau, les muscles peauciers et le périoste ; on rejetera le nerf frontal interne, et l'artère en dehors. L'os étant mis à nu, on pourra attaquer facilement le sinus à la gouge et au maillet ou bien avec le trépan. Quel que soit d’ailleurs l'instrument employé, il faut supprimer toute la paroi, puis nettoyer à la curette les faces res-

(L) Wiedemann. Thèse de Berlin, 1893.

(2) Panas. Traité des maladies des yeux, tome Il.

tantes. La guérison s’obtiendra par dépression des téguments allant à la rencontre de la face osseuse postérieure. Montaz fait une incision horizontale intersourcilière suivant une ligne tangente à la partie la plus élevée de l’arcade orbitaire (1).

De ce fait même résulte une cicatrice vicieuse au point de vue de la forme. Aussi voyons nous Jansen (2, Herzfeld (3), Dennis (4), préconiser le défoncement de la paroi inférieure ou orbitaire. Par une incision cutanée courbe, conduite parallèlement etimmédiatement au dessous du sourcil, depuis le bord orbitaire externe jusque sur le côté de la racine du nez, la paroi orbitaire est mise à Jour. Le globe oculaire étant protégé par un écarteur mousse, on peut. facilement réséquer la plus grande partie de cette ‘paroi Ne

HT. Défoncement de deux parois. — Pour peu que les dimensions du sinus soient très accusées, le défoncement d’une paroi seule ne saurait plus suffire. Ni les téguments du front, ni le tissu adipeux de l’orbite ne peuvent combler ces vastes cavités que nous avons signalées à l’anatomie pathologique. Il faut alors s'attaquer franchement au rebord orbitaire lui-même, enlever avec lui la plus grande partie des deux faces, frontale et orbitaire. On supprime ainsi toute anfractuosité toute cavité anguleuse pour ne plus avoir qu'une surface presque plane. À vrai dire, ce défoncement total n’est que l’exagération du procédé précédent. C'est au

(1) Montaz. Dauphiné médical, 1893.

(2) Jansen. Arch. f. laryng.

(3) Herzfeld. Deuts. med. Woch, 1895, () Dennis. Archiv. ofotol: 1895.

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cours mème de l’opération qu’on devra se décider ou non suivant l’importance de la cavité sinusienne.

IV. Défoncement d'une ou deux parois avec drainage fronto-nasal. — Qu'on ait procédé à un effondrement partiel ou complet, deux moces de pansement se présentent :

z. Laisser la plaie béante et attendre une réunion par deuxième intention, obtenue par une série de pansements avec tamponnement.

5. Chercher la réunion par première intention et assu rer une voie d'écoulement aux produits. sanguins. séreux et même puriformes qui pourront succéder à l’opération, en faisant le drainage fronto-nasal.

Pour faire ce drainage fronto-nasal, on peut à l'exemple de certains auteurs, effondrer avec une sonde cannelée ou un stylet les cellules ethmoïidales antérieures (obs. TI, HT et XX VII) ou bien traverser ävec une tréphine (obs. VIF) ou un trocart le massif ethmoidal. Dans certains cas, il suffira de pousser dans la direction de l’infundibulum un stylet . pour que celui-ci rétablisse la communication avec les fosses nasales. Un stylet aiguillé muni d’un drain sera éonduit ainsi à travers la fosse nasale et le drainage sera effectué.

Pour placer commodément le drain dans le canal naturel, la trépanation antérieure ou orbitaire étant faite, M. le Professeur Panas se sert d’un cathéter qu'il a construit lui-même. «Ce cathéter, en acier quelque peu flexible, a une courbure plus que demi circulaire et se termine par un bouton pourvu d’un chas à son extrémité ».

La paroi antérieure étant ouverte près de la racine du nez, rien de plus facile que de faire pénétrer dans le canal

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fronto-nasal la sonde qui ressort d’elle-même par la narine, grâce à sa forte courbure. Un fil, auquel est attaché le drain, est passé dans le chas terminal, lequel étant retiré, entraine le drain. L'un des bouts de celui-ci sort par la

narine, l’autre par l’orifice de la trépanation ; il suffit d’atta- :

cher les deux bouts avec un anse de fil pour que le drain ne se déplace plus (1). »

Nous avons tenu à exposer sans commentaires les différents procédés réellement opératoires. Il nous reste à les juger, en faisant appel aux recherches anatomiques que nous avons faites d’une part, et aux observations que nous avons recueillies de l’autre.

Nous avons expérimenté sur le cadavre le défoncement de la paroi inférieure orbitaire, préconisé par Jansen (2), Herzfeld (3) et Dennis (4). -

Nous avons constaté que les manœuvres sont relativement faciles, que la voie est suffisamment large et que ce procédé mérite la faveur que lui ont accordée ces auteurs ; ‘à la condition toutefois qu’on n’hésite pas à porter le ciseau jusque sur l’arcade orbitaire et la paroi antérieure du sinus si besoin est.

Les observations, que nous avons recueillies, fournissent des chiffres d’une éloquence absolue,

Au point de vue du résultat final, elles nous donnent; sur 4 cas de fistules traitées :

8 cas de défoncement, avec réunion immédiate et

(1, Panas. — Traité des Maladies des yeux. Tome II. (2) Jansen. Loco cilato.

(3; Herzfeld. Loco cilato.

(4) Dennis. Loco citato.

drainage Fr. Na.—6 guérisons ; 2 morts, (affaiblissement, méningite).

3 Cas d'agrandissement de l'orifice osseux suivi du drainage Fr. Na, — 2 guérisons ; 1 guérison douteuse.

16 Cas de défoncement ou agrandissement de l’orifice osseux suivis de drainage de la plaie opératoire seule, ou de bourrage à la gaze antiseptique. — 9 guérisons ; 3 améliorations ; 3 dont le résultat est inconnu ; 1 mort.

Les 7 cas restants pour lesquels l'intervention pour des motifs divers a été moins complète donnent: — 4 guérisons ; 3 morts.

Au point de vue de la durée, nous ferons remarquer seulement, que sur les 6 cas de quérison par le procédé de défoncement avec réunion immédiate el drainage Fr. Na. ellea varié detrois à six semaines, saufdans un cas (Obs. Il).

Il est évident que si la syphilis est en cause, avant de tenter toute intervention, il faudra soumettre le malade au traitement , spécifique. M. le Professeur Duplay rapporte dans son traité de Pathologie externe (1), un cas ou le traitement spécifique, aidé des injections intra-nasales à donné une guérison complète.

Pour terminer le traitement proprement dit de la fistule confirmée du sinus frontal, qu'il nous soit permis de dire quelques mots de ce que nous appellerons le traitement prophylactique.

Chaque fois que le chirurgien se trouvera en face d'une tumeur liquide du sinus frontal, il devra se rappeler que si parfois la simple évacuation avec ou sans curetage peut

(1) Follin et Duplay. — Traité de Pathologie externe