DEUXIEME PARTIE

Les tumeurs de l’abdomen sont souvent d’un diagnostic difficile ; mais il en est peu parmi elles qui aient donné lieu à plus de méprises cliniques que le cancer du rein. La littérature médicale a enregistré sur ce sujet nombre de cas fort curieux dans lesquels des erreurs ont été commises, soit que la dégénérescence rénale ait été méconnue, soit qu’on ait pris pour telle des affections toutes différentes.

Une femme âgée de 35 ans, se présente à l’hôpital civil de Brest, le 6 avril 1809, pour être admise à faire ses couches : elle meurt le lendemain de son entrée. A l’ouverture du cadavre, on trouve non un fœtus à ternie, mais une masse informe, pesant plus de six livres, et constituée aux dépens du rein droit. Le volume de la tumeur en avait imposé à cette femme de manière à lui faire croire qu’elle était enceinte (1).

En 1861, Wolcott (de Philadelphie) ayant diagnostiqué chez un homme de 58 ans un kyste hydatique du foie, jugea une opération nécessaire. L’abdomen ouvert, il reconnut qu’il avait affaire à un cancer du réin et fit, séance tenante, l’ablation de l’organe. Ce fut là, dit -on, la première néphrectomie. Le malade mourut le quinzième

(1) Miriel (G.), Réflexions sommaires sur l’importance du diagnostic* th. Paris, 1810, p. 13.

jour (1). Roberts rapporte qu’une ovariotomie fut commencée par suite d’une erreur de diagnostic de ce genre : il s’agissait d’une dégénérescence encéphaloïde d’un rein mobile, les intestins étaient situés en arrière de la tumeur.

En 1867 et 4 868, deux erreurs analogues furent commises par Spiegelberg à Breslau, et Peaslee à New-York. Tous les deux croyaient enlever une tumeur de l’ovaire et ils se trouvèrent en présence d*une dégénérescence rénale. La mort survint, dans le premier cas, vingt heures, dans le second deux jours après l’opération (2).

Même surprise serait arrivée au chirurgien Lossen (d’Heidelberg) ; mais, cette fois du moins, l’opération fut suivie d’une guérison complète (3).

Comme exemple de la difficulté du diagnostic des tumeurs abdominales, M. Bourdon citait, il y a quelques années, devant la Société médicale des hôpitaux, un cas qui fut l’occasion d’une erreur dans un concours pour le bureau central. A l’Hôtel-Dieu, salle Ste-Jeanne, il eut à examiner un malade chez lequel il diagnostiqua, avec le chef de service qui était Grisolle, un kyste hydatique du foie. Velpeau, l’un des juges du concours, avait diagnostiqué un abcès du foie. Quelques jours après, le malade mourut, et à l’autopsie on trouva un cancer encéphaloïde du rein (4L

Rayer, dans son traité, rapporte quelques faits du même genre, entre autres celui de Carraud, qui constata à la Salpêtrière, chez une femme de 58 ans, un cancer du rein

(t) Wolest, Med. and surg. Report, Philadelphie, 1861, p. 126,.

" (2) Spiegelberg, Arch. für Gynækologie, Bd., 1,1870. Peaslee, On ovarian tumours, New-York, 1872, V. Abeille.

(3) Lossen, Éxtirpation der entarteten rechten Nieren, Centra! bls'.li für Chirurgie, n° 44, p. 715, 1879.

‘ (4)lSoc. méd. des hôp., 27 mars 1874.

Patino Luna.

droit, pris du vivant de la malade pour une tumeur hépatique (1).

Frerichs cite également un cas dans lequel un squirrhe du rein fut pris pour un carcinome hépatique.

Dans l’observation de Renauldin, que nous avons reproduite plus haut, la dégénérescence rénale avait été

confondue avec une tumeur de la rate.

Un bruit de souffle, des battements perçus au niveau de la tumeur peuvent donner le change sur le siège et la nature du mal ; témoin le fait de Brightqui, chez une malade atteinte de cancer du rein, diagnostiqua un anévrysme de l’artère émulgente. La tuméfaction des ganglions prélombaires peut, dans des cas fort rares, former une tumeur assez volumineuse pour faire croire à un cancer du rein. Rayer (Loc. cit . > p. 682), a vu prendre une masse semblable pour une dégénérescence du rein, non seulement pendant la vie, mais même après Ja mort. « L’erreur ne fut reconnue, ajoute cet auteur, que par une dissection attentive, au-dessous d’une couche de tissu cellulaire induré, on trouva le rein déformé., aplati, entièrement uni à la masse cancéreuse et complètement exempt de cancer. »

Chez la femme dont l’observation a été présentée par

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Malherbe, à la Société anatomique en 1872 (V. S. p. 45), le cancer rénal avait été pris pour une tumeur fibreuse de l’utérus.

On trouvera dans la thèse déjà citée de Neumann, une observation d’Edgard Hirtz, où le malade présentait comme unique symptôme une diarrhée persistante avec affaiblissement général. Le diagnostic qui s’imposa fut celui de tuberculose intestinale. Or, l’autopsie vint révéler comme lésion unique un cancer primitif des deux reins.

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(t) Garraud (C.-G.), Dissert, sur la néphrite, in-4®, Parts, 1813, p. 24.

Quelquefois la tumeur rénale revêt tous les symptômes d’un cancer de l’estomac, sans qu’aucun indice attire l’attention du médecin du côté des organes urinaires. Mais ce qui n’est pas moins étrange, c’est que le carcinome stomacal puisse prendre de la façon la plus complètement trompeuse, les apparences d’un cancer du rein. A ce propos, nous avons cru devoir placer ici, côte à côte, deux observations bien curieuses appartenant, l’une à M. Malassez, l’autre à M. Chesnel.

Observation XIX (résumée).

Cancer de l’estomac pris pour un cancer du rein, thèse Chesnel, Paris,

J. B..., 55 ans, maçon, entre le 10 juin 1874 à l’hôpita] Necker,' Il est malade depuis le mois de février 1871. A cette époque, il fut pris subitement d’hématurie qui dura quatre jours et de douleurs dans les genoux qui ont persisté deux mois. Le 22 janvier 1873, il est pris de douleurs de reins, de fatigue et se met au lit où il reste plus de deux mois : il éprouve de grandes douleurs au niveau des dernières vertèbres lombaires avec irradiations en ceinture et vers les fesses : il urine plusieurs fois du sang.

Le 10 juin, il entre à l’hôpital Necker, dans un état de faiblesse extrême. Il souffre de douleurs en ceinture, siégant des deux côtés au niveau des reins et s’irradiant vers les fesses. En même temps, hématuries. Les urines sont uniformément colorées en rouge acajou très foncé, sans caillots, le sang est bien mêlé à l’urine qui contient, d’après l’examen microscopique, des hématies, des cylindres granulo - graisseux et des cristaux de phosphate ammoniacomagnésiens.

4 septembre. Le malade souffre toujours beaucoup des reins. Souvent les douleurs remontent au thorax et déterminent une violente constrictiôn à la base de la poitrine et au creux épigastrique.

Les douleurs à l’estomac deviennent de plus en plus violentes ; elles atteignent leur maximum après l’ingestion des aliments. Le malade n’a jamais eud’hématémèse, ni même de vomissements alimentaires. L’hématurie n’a pas reparu depuis l’entrée.

Les jambes s’œdématient, le malade se cachectise de plus en plus et meurt le 18 septembre.

Autopsie. — Les reins, les bassinets et les uretères sont absolument intacts.

Du côté de l’estomac : tumeur encéphaloïde occupant la petite courbure, distante du pylore d’environ 3 centimètres et large d’environ 5 à 6 centimètres. Elle est ulcérée.

Engorgement des ganglions de l’épiploon et du mésentère.

Observation XX (résumée).

Ganter du rein pris pour un cancer de l’estomac, Malassez, Soc. anab.,

Homme de 52 ans, boulanger, entre le 7 février à l’hôpital Benujon, service de M. le Dr Moutard Martin.

Ses parents sont morts âgés, il ne sait pas de quoi. Il a déjà eu trois fluxions de poitrine, la dernière, il y a un an; depuis il a toujours continué à tousser. Vers cette même époque, il a rendu, dit-il, en vomissant, des caillots de sang noir et cela pendant trois mois ; depuis il eut bien encore des vomissements, mais seulement de mucosités verdâtres. Enfin, depuis quinze jours, ses vomissements sont noirs, ils surviennent principalement après le repas, immédiatement après s’il se couche, une heure après s’il ne se couche pas. Il a remarqué également que ses selles sont noires.

Etat actuel. — Grand amaigrissement; teint jaune sale. L’examen de la poitrine révèle l’existence d’une phthisie pulmonaire double, veines abdominales saillantes. Matité hépatique considérable, surface lisse sans bosselures. Pression peu douloureuse. Douleurs spontanées, très vives au creux épigastrique. Anorexie, vomissements et selles noires, dont nous avons déjà parlé.

Diagnostic: tubercules pulmonaires et cancer de l’extrémité pylorique de l’estomac.

Traitement. — Régime lacté, potion opiacée, emplâtre de ciguë. Les vomissements continuent et deviennent plus fréquents, le malade s’affaiblit de plus en plus, il meurt Je 12 février.

Autopsie. — Poumons. Congestion périphérique. — Abdomen. Tumeur volumineuse, mesurant plus de 12 centimètres de diamètre,

située au-dessous du foie, eu avant et en dedans du rein droit ; ce rein est volumineux, irrégulier, bosselé et se continue par son côté

interne avec la tumeur. Le foie est refoulé en avant, aplati, mais

son tissu ne parait pas altéré. Il ne se continue pas avec celui de la tumeur.

L'estomac est parfaitement sain. La rate et le rein gauche ne présentent rien d’anormal.

Il nous serait facile d’allonger indéfiniment cette liste décourageante ; mais en voici déjà trop pour montrer que des difficultés parfois insurmontables peuvent entraver le diagnostic dans certaines formes cliniques des tumeurs rénales.

Cependant, il faut bien savoir que les résultats de l’investigation clinique sont souvent plus précis. Quand, par exemple, un malade présente en même temps qu’un affaiblissement progressif, des hématuries, des douleurs lombaires plus ou moins considérables et une tumeur de l’abdomen, le doute n’est pas possible, il s’agit à coup sûr d’une néoplasie rénale dont la nature reste à déterminer.

Éliminons d'abord la phtisie rénale. Bien qu’on ait cité des cas où les reins tuberculeux atteignaient les dimensions d’une tête d’enfant, il est rare que la palpation permette de constater une augmentation de leur volume. De plus, dans les cas de tubercules rénaux, la dégénérescence envahit simultanément les deux glandes, et l’examen microscopique de l’urine permet d’y voir des matières tuberculeuses (Vogel). Les douleurs lombaires et les hématuries sont possibles, mais elles n’ont jamais ni l’intensité ni la fréquence qu’on remarque dans le cancer. Enfin, sans parler des antécédents héréditaires ou acquis, les

malades présentent ordinairement d’autres manifestations, des sueurs nocturnes et des . mouvements fébriles

qui, tôt ou tai?d, prennent lies allures de la fièvre bec-

f La distinction clinique entre le sarcome et le cancer est

en général difficile, puisqu’on constate dans les deux cas

une tumeur fixe,, de consistance variable, occupant un côté de l’abdomen et pouvant déterminer à la longue, par son développement parfois considérable, des accidents de compression. Toutefois, les fonctions urinaires paraissent moins troublées dans le sarcome. D’autre part, l’âge des malades est un élément de grande valeur. On sait, en effet, que le cancer est exceptionnel dans l’enfance; du reste, les

recherches histologiques de M. Lancereaux ont démontré que la plupart des tumeurs malignes observées chez les enfants et les adolescents sont des fibromes embryonnaires (sarcomes) (1). Gomme le fait remarquer Abeille, le dépérissement et la cachexie du sujet sont moins fréquents dans le sarcome qui amène la mort, plutôt par végétation

excessive de la tumeur et la gêne fonctionnelle qui en ré¬

sulte pour les organes voisins. Dans le doute, l’existence d’un sarcome sur une autre région (melano-sarcome de la peau, de l’œil) donnera évidemment les présomptions les plus grandes en faveur d’une dégénérescence identique du rein. Baginski, Doderlein, Monti, Schüppel, préconisent les ponctions exploratrices comme moyen de diagnostic, non seulement pour apprécier la résistance ou la densité des tissus, mais encore pour définir leur structure. « Dans un cas de Doderlein, on retira, à l’aide de la ponction exploratrice, une matière blanchâtre, assez semblable à la sub stance cérébrale, dans laquelle l'examen microscopique découvrit un stroma conjonctif fibrilfaire, très ténu, emprisonnant un nombre considérable de noyaux.

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(1) Lancereaux,, IàicL eacye., 3° série,, t. lit, ps. 245, 187&.

« Dans un cas de Schüppel, relatif à un homme de 40 ans,

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afîecté d’une tumeur colossale de î’hypochondre droit, avec ascite, on avait pensé a un kyste échinocoque. Une ponction exploratrice donna issue à de petites masses gélatiniformes, dont quelques-unes avaient le volume d’un pois ; sous le microscope, elles étaient constituées par une ma-

tière gélatineuse homogène qui emprisonnait des cellules

granuleuses et dégénérées en graisse. D’après ces caractères, l’auteur se crut autorisé à diagnostiquer un cancer colloïde du rein. Monti affirme avoir. reconnu trois fois la. nature carcinomateuse des tumeurs du rein, en se fondant sur l’examen des matières évacuées à l’aide d’une ponction

exploratrice. » (Labadie-Lagrave, Loc. cit., p. 49.)

Prenons maintenant le cas où la lésion ne se traduit symptomatiquement que par une tumeur du ventre sans douleur et sans altérations urinaires.

A droite, elle pourrait être prise pour une affection hépatique, mais la tumeur rénale est presque constamment séparée de la paroi de l'abdomen et de la face inférieure du foie par des anses intestinales, particulièrement par le côlon transverse qui donne à la percussion une sonorité facilement appréciable. De plus, tandis que le foie s’élève et s’abaisse en même temps que le diaphragme, la tumeur du rein reste fixe, immobile, sans aucun rapport avec les mouvements respiratoires.

A gauche, la tumeur pourrait être attribuée à une hyperplasie splénique. Mais les tumeurs de la rate, comme celles du foie, suivent les excursions du diaphragme et sont complètement mates dans toute leur étendue. A u contraire, les tumeurs rénales, à cause de leur éloignement de la paroi antérieure du ventre, sont recouvertes par le côlon descendant, dont il est toujours possible de reconnaître

la présence.

Les kystes de l’ovaire se distinguent des affections rénales en ce qu’ils se dirigent du bassin vers les parties supérieures. Dans l’incertitude, le toucher vaginal et les ponctions exploratrices peuvent être d’un grand secours.

Mais il ne suffit pas de localiser la tumeur dans une des^ glandes rénales, il faut encore en déterminer la nature.

Le cancer du rein que nous avons déjà différencié 'des autres tumeurs solides, peut quelquefois, grâce à une fausse sensation de fluctuation, être pris pour une tumeur liquide, telle que pyélite, abcès, kyste, hydronéphrose. Mais, sans faire intervenir les anamnestiques, la pyélite, les abcès, la périnéphrite se distinguent par une évolution spéciale. Ils débutent souvent par des symptômes inflammatoires accentués; la formation du pus amène un mouvement fébrile, des frissons, un état générai qui n’ont rien de commun avec le cancer.

1/hydronéphrose et le kyste hydatique présentent certainement des difficultés de diagnostic plus sérieuses.

Quand une tumeur rénale, lisse, peu sensible, laisse percevoir une fluctuation très nette dans la plus grande partie de son étendue, le clinicien doit penser à l’hydronéphrose, et faire son enquête dans ce sens. Des coliques néphrétiques antérieures, un kyste de l’ovaire, une tumeur vésicale, un cancer de l’utérus, seront autant d’indices favorables à l’idée d’une obstruction de l’uretère. La disparition de la tumeur consécutivement à l’issue d’une grande quantitéd’urineplusou moinsaltérée lèvera tous les doutes.

Les kystes hydatiques du rein, beaucoup plus rares que ceux du foie, moins fréquents même que ceux du poumon,

siègent ordinairement d’un seul côté et plus souvent à gauche qu’à droite (1). Ils sont plus communs chez l’homme

'4) Laboulbène. Ànat. path., J. -B. Baillère, 1879, p. 770.

que chez la femme, et s'observent très rarement dans l’en-

fance. La constatation dans la région lombaire d’une tu¬

meur globuleuse, élastique et franchement fluctuante, peut tendre à faire éliminer le cancer. Le frémissement hydatique, dans les cas rares où l’on peut le sentir, doit être pris en grande considération. Enfin l’évacuation de crochets et de vésicules par le trocart explorateur ou dans les urines, est un signe pathognomonique du kyste à échinocoques.

L’hématurie est quelquefois la seule manifestation par laquelle se révèle le cancer. La présence de sang dans l’urine étant positivement constatée, le problème consiste à reconnaître d’abord son point de départ, puis la nature des lésions qui lui ont donné naissance. La notion exacte des antécédents pathologiques et des phénomènes concomitants sera certainement fort utile ; mais les éléments de diagnostic fournis par le symptôme lui-même peuvent suffire à la rigueur. Le sang fourni par la muqueuse uréthrale s’écoule spontanément goutte à goutte. Dans la miction, le premier jet de l’urine le balaye, et le liquide, rouge d’abord, reprend bientôt sa limpidité normale. Le sang vient-il de la vessie ? L’urine d’abord claire, ou à peine teintée, ne devient nettement rouge qu’à la fin de 1a miction ; le sang forme alors des caillots irréguliers, de volume variable qui se précipitent isolément au fond du vase. Au contraire, dans l’hématurie rénale, le sang se mélange intimement à l’urine. « Distillée goutte à goutte, et cheminant avec elle le long de l’uretère, il s’y incorpore pour ainsi dire et parvient ainsi à la vessie. Alors même qu’il se coagule dans ce réservoir, une grande quantité de la matière colorante reste en. suspension et communique une teinte foncée à la masse entière (1) ».

(1) Dict. de méd. et de chirurgie prat. Tome IX, p. 338. Patino Luna.

La présence de caillots allongés, vermiformes, dont l’expulsion s’accompagne en général de véritables coliques néphrétiques, indique non seulement que l’hématurie vient du rein, mais encore que l’organe est grièvement altéré.

Le sang provenant manifestement des reins, reste à savoir quelle est la lésion de l’organe.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères distinctifs des tubercules du rein. Quant à l’bématurie se montrant comme accident de la lithiase rénale, elle est ordinairement précédée de coliques néphrétiques, et suivie de l’expulsion de graviers et de calculs.

Si l’hémorrhagie succède à un traumatisme accidentel ou opératoire, son point de départ est évident. Mais, comme nous l’avons montré plus haut, le traumatisme, en provoquant un pissement de sang, peut révéler une affection plus ou moins ancienne et demeurée jusqu’alors absolument latente. Enfin, l’écoulement sanguin survient-il sans cause appréciable, à intervalles variables, chez un sujet d’un certain âge, maigre, affaibli, cachectique, exempt de lithiase rénale, et de toute affection de la vessie ; l’existence d’un cancer du rein pourra être soupçonçonnée, surtout si le malade accuse des souffrances plus ou moins vives dans la région des lombes.

Quand les douleurs, la tumeur et les hématuries font également défaut, le médecin ne peut plus se guider que sur l’indication vague donnée par la débilitation générale et l’épuisement des forces. Mais, si la cachexie profonde du malade éveille l’idée d’un cancer abdominal, sans qu’il soit possible d’en préciser le siège, l’apparition d’accidents urémiques peut mettre tout à coup sur la voie du diagnostic, comme dans le cas de M. Quinquaud, dont nous avons reproduit la belle observation dans le cours de ce travail.