PATHOGÉNIE

Il nous semble tout à fait superflu de nous attarder à citer la théorie de Raynaud qui voyait dans un spasme des artères, le substratum anatomique de l'affection, ce spasme, étant dynamique et ne correspondant à aucune altération tangible des nerfs.

La théo:ie du spasme vasculaire à été reprise par Maugue dans sa thèse de 1895. Cet auteur qui à vu le spasme vasculaire dans le cocaïnisme et l’ergotisme aigu ne pas s'accompagner de gangrène, considère que ce n’estque par l’intermédiaire de l’œdème qui, lui, s’expliquefortbien par le spasme artériel que la gangrène à lieu.

Qu'il nous soit permis de faire remarquer que cette explication est insuffisante. En effet, les maladies hydropigènes n'ont pas de tendance à l’évolution gangréneuse. L'exemple le plus net que l’on puisse citer est le beriberi où les œdèmes

Te LES

mt

PARA Mile

constituent les maladies ‘et où la gangrène est

IréSiTarez È Pour nous, c'est la même cause qui produit la stase d’abord, la gangrène ensuite.

La remarque que Maugue fait ensuite, à savoir

qu'il y a une relation entre l’œdème, la douleur et la gangrène est plus judicieuse. Mais il ne nous

semble pas tirer tout le parti possible de cette ner ANT

En effet, ou bien ces ee sont secondaires aux altérations périphériques, ou elles sont primitives et ontpour origine une altération de nerfs,

et ces douleurs profondes, tenaces, antérieures à.

l’ apparition de la gangrène semblent bien devoir être considérées comme primitives.

La thèse de Weil qui place ce spasme,non plus

dans les artères, mais dans les veines, est encore

plus insuffisante, car comme Ravier et Mallet l'ont démontré, non-seulement la ligature d’une veine est incapable de produire la gangrène, mais encore il faut pour que l’ædème se produise que le nerf de la région soit coupé.

On a dû dès lors chercher autre chose.

Le rôle du système nerveux dans la production de la gangrène n'est pas chose nouvelle.

Bichat le niait complètement.

Plus tard, François admettait au contraire que

Brengues 2

des obstacles au cours du sang sont susceptibles d'occasionner la gangrène spontanée par euxmêmes: l'interruption de l'influence ne suffira Jamais seule à la produire. mais elle pourra la favoriser lorsqu'il sera joint un obstacle à la cireulation. »

Voilà des paroles parfaitementjustes qui, écrites il ya déjà bien longtemps, n'ont rien perdu de

: leur rigueur à l'heure qu'il est.

Nous arrivons alors à Ia théorie de Zambaco, qui, In. va trop loin en considérant la lésion nerveuse uniquement : « Le système nerveux seul perturbé dans ses fonctions cessant d’influencer normalement les différents éléments de l'économie, leur supprime la puissance de vivre et produit la gangrène sans qu'il y ait lamoindre lésion dans l’es artères et dans les veines.

Mais la question a fait de nos jours un pas dé- CISIF.

En effet, on arrive à trouver des lésions du système nerveux, dans tous les troubles trophiques.

On produit expérimentalement la fonte purulente de l'œil par la section de la5° paire (Samuel et CI. Bernard). Charcot démontre que le decubilus acutus est un accident parucuhèrement fré-

quent chez les malades du système nerveux. Il

est extrêmement précoce dans les myélites aiguës et sa production est très rapide.

Quénu amontré le rôle incontestable du système nerveux dans la production des ulcères variqueux. Brissaud a tout récemment dans un brillant article tenté de démontrer l’origine médullaire du zona, se basant sur ce fait que cette affection affecte parfois une disposition qui rappelle la métamérie embryologique.

Enfin, Weir-Michell a noté des grangrènes bulleuses chez des individus atteints de plaies des nerfs.

Duret; chez un individu qui avait été atteint d’une plaie à l’avant-bras intéressant le nerf médian, vit des troubles trophiques se produire dans les.doigts de la main, innervés par ce nerf.

Gilles de la Tourette et Chipaull dans un récent article, publient deux faits du même genre; le second surtout est caractéristique; il concerne un homme qui se coupa accidentellement la branche du radial qui innerve le pouce. D’après ces auteurs il se produisit une névrite ascendante qui prit le type radiculaire et les doigts de la main, innervés par ce nerf, furent frappés de sclérodermie, qui gagna la paume de la main, tandis que des phlyctènes récidivantes se développèrent autour des matrices unguéales. " |

2-00 2e Des douleurs épouvantables et des fourmillements tourmentaient le malade. Les rapports intimes que nous avons signalés entre la sclérodermie et la gangrène symétrique desextrémités, prouvent combien cette observation est intéressante à notre point de vue. Nous admettons que la névrite radiculaire est constituée, et nous voyons que cette lésion nerveuse est capable de produire une affection à peu près identique à celle que nous étudions. Ajoutons que dans d’autres cas un véritable sphacèle à été constaté.

D’après Pitres et Vaillard, on est fondé à croire que dans la maladie de Raynaud, le système nerveux périphérique est lésé pour quatre raisons :

1° Phénomènes douloureux qui peuvent précéder de plusieurs mois l’apparition du sphacèle et se présentent par accès sous forme de brûlure ou de déchirure, d’élancements irradiés à tous les membres ;

2° Phlyctènes suivies d'ulcérations qui se montrent sur les extrémités où se produisent les douleurs

3 Troubles trophiques caractérisés par la desquamation, l’état lisse et sclérodermique de la peau ;

4° La chute des ongles ou leur dystrophie.

1 — A— . Voyons donc si le résultat est conforme à notre attente. VEUT.

existe malheureusement bien peu de cas où l'examen attentif du système nerveux périphérique ait été fait, mais dans tous ces cas il a été positif. RAR AE Wiglesworth publie en 1887 une autopsie où il trouve les nerfs d’un sujet mort de la maladie qui nous occupe atteints incontestablement de nenrites L'examen histologique très completqu'il a pratiqué Jui a montré l'existence d’une névrite où le caractère parenchymateux lui semble pré- dominant et primitif, bien qu'il constate de la ” névrite interstitielle.

Il n’ose pas faire dépendre franchementla gan- __ grène de cette affection, toutefois il est porté à admettre cette opinion.

Enfin, dans leur mémoire déjà cité, Pitres et Vallard disent très bien :

« On observe quelquefois des gangrènes dites spontanées des extrémités qui ne peuvent s’expliquer par aucune cause habituelle de la gangrène (lésion du cœur, oblitération des vaisseaux san- ___ guins,altération dusang, traumatismes, infections sceptiques. |

Dans les cas de ce genre on peut trouver au-

VE CRC SEA AUUE RE

SRE

LE

SLR TRE

eo jU dessus des parties mortifiées et dans une étendue relativement considérable (20 à 30 cent.), des altérations profondes des nerfs périphériques ayant les caractères histologiques des névrites parenchymateuses.

Ces altérations des nerfs périphériques ne paraissent pas résulter de la présence dans leur vôisinage des foyers de mortifications sphacé liques, car on ne les rencontre pas à la suite de gangrène d’origine vasculaire. Il est probable qu'elles ont précédé et déterminé la gangrène des extrémités comme les névrites des nerfs cutanés précédent et déterrninent des escarres rapides dans certaines maladies bien connues du système nerveux.

Des auteurs de la valeur de ceux que nous avons cités ont donc constaté dans deux autopsies différentes des lésions identiques.

Nous-même,dans la deuxième observation originale que nous publions, avons fait des constatations identiques. |

D'un côté le nerf sciatique poplité externe avait été réséqué dans un but thérapeutique et nous eñ avons fait l'examen ainsi que des nerfs de l'autre côté après l’amputation.

Au point de vue de la sensation de fraîcheur des

Re pieds, nous nous trouvions donc dans les conditions les plus favorables.

À un fable grossissement, les nerfs traités par l’acideosmique,présentaientdestäches noires, épaisses, disposées sur le trajet du nerf.

À un plus fort grossissement où pouvait cotnprendre mieux la lésion, la myéline s'était fragmentée et s'était condenséeirrégulièrement entre les incisions de Lautermann; elle faisait hernie à travers la gaîne de Schwann. Une coloration à l’éosine permettait de constater que le cylindreaxe étant sain, du moins sur les coupes exäminées, on voyait également que les diverses fibres nerveuses étaient légèrement dissociées par un processus conjonctif; mais ses lésions semblaient moins anciennes que celles du nerf;nous pouvons donc conclure comme les auteurs précités que nous sommes en présence d’une névrite à prédominance parenchymateuse.

Avant de terminer ce que nous avons à dire des lésions du système nerveux,nous signalerons l’existencé de myélite diffuse prédominante au niveau des cornes postérieures, signalée par Pitres et Vaillard. Nous n'avons nile loisir, n1 la compétence, de reprendre l'interminable discussion des rapports entre les névrites périphériques et les myélites; on trouvera les éléments de cette étude

dans la thèse de M. Klumpke et dans une revue générale publiée dans la Gazette des hôpitaux, par Lyon, en 1891.

Nous avons seulement à faire remarquer que dans tousles cas où à notre connaissance l'examen histologique a été fait, que les cas fussent très graves ou que l'on eut à faire à des formes classiques de l'affection, on a constaté la présence de névrites périphériques.

Il ne nous semble pas possible de ne pas signaler l’analogie de l’asphyxie symétrique des éxtrémités, avec une affection rare, 1l est vrai, dans nos climats, mais où la névrite périphérique est incontestablement la cause des troubles.Nous voulons parler du beri beri. Ici les ralentissements de la nutrition ne vont pas jusqu’à la gangrène, ils se bornent à l'œdème et à la cyanose, mais on retrouve lamême marche par poussées, les mêmes douleurs, les mêmes fourmillements.

Est-ce à dire qu'on n'ait rien trouvé dans la maladie de Maurice Raynaud en dehors des lésions nerveuses ? Non, Goldsmith notamment a constaté la possibilité d’une endartérite oblitérante, mais cet auteur insiste bien sur ce fait, que, selon lui, la lésion artérielle est secondaire à la névrite.

Il est, en effet, très logique d'admettre que les

one phénomènes d'oblitération artérielle es fa-

vorisés chez un individu dont les nerfs vaso-moteurs sont altérés ou détruits.

Nous ajouterons que nous avons nous-même constaté une artérite oblitérante dans la tibiale antérieure du membre amputé.

Les lésions du système nerveux étant chose démontrée dans l’asphyxie symétrique des extrémités, 1l nous reste à nous expliquer comment de SI grandes divergences, règnent dans la science, au sujet de l'influence de la section expérimentale des nerfs sur la trophicité. va

Nous avons vu, on s’en souvient, que Bichat dans son traité d'anatomie générale niait l'existence de gangrènes à la suite des sections des nerfs, que Zambaco était aussi mtransigeant dans l’affirmative que Bichat l'était dans la négative.

De nos jours des expérimentateurs de grande valeur avaient tantôt des résultats positifs ettantôt des résultats négatifs.

Roger, frappé de ces contradictions, entreprit des recherches nouvelles et donna à la question sa véritable solution.

Qu'il nous soit permis de rappeler rapidement ses expériences qui, on le verra, se rapportent directement à notre sujet.

Si on injecte dans l'oreille d’un lapin une cul-

Le De = ture de streptocoque atténuée, l'oreille est frappée d’érysipèle léger; cet érysipèle guérit facilement. Supposons maintenant qu'on ait sectionné le nerf de l'oreille, on voit se développer une gangrène rapide.

Comment peut-on expliquer ces faits.

On sait que /”énervation diminue la diapédèse des globules blancs sans l’entraver complétement. Or, on sait que dans les tissus même normaux, 1l y aunelutte constante entre les micro-organismes et les phagocytes qui les détruisent. Par conséquent, un membre énervé est dans un état de réceptivité morbide spécial.

La contre expérience a été faite : on sait que la section du sympathique ou mieux l’arrachement du 1* ganglion cervical favorise la congestion et la diapédèse : dans ces cas, des injections de culture produisent des effets notablement moins intenses que ceux auxquels on serait en droit de s'attendre.

Nousne voudrions pas généraliser cette théorie microbienne car 1l est incontestable que'la gangréne peut avoir une évolution aseptique, toutefois il peut y avoir des cas où la diminution phagociteuse peut favoriser la production de la maladie de Maurice Raynaud.

Quoiqu'il en soit très généralement il nous

inutile de faire intervenir se ur et le | cause première sera une névrite périphérique, la cause prochaine sera parfois une artérité, plus

74) À | souvent un état d hypostase secondaire.