CHAPITRE IV

Thérapeutique.

Les indications thérapeutiques se divisent en trois grandes classes, indications médicales, chirurgicales et obstétricales : nous passerons rapidement sur les deux premières, nous réservant d'insister beaucoup sur la dernière.

Les indications médicales sont en grande partie prophylactiques : insister sur une bonne hygiène, soutenir le moral de la femme ; les indications thérapeutiques se bornent bien évidemment à la médecine des symptômes, remédier aux accidents dès qu'il s'en produit. A mesure, en effet, que la grossesse suit son cours, à mesure que ces tumeurs se développent, elles donnent heu à une série de symptômes qui, variables suivant les différentes époques de la grossesse, exigent par cela même un traitement approprié ; nous voulons parler de la dysurie et de la rétention des matières fécales, déterminées parles compressions qu'exerce la tumeur. Inutile d'ajouter que dans le traitement médical rentrent les indications que nous aurions à remplir dans les cas où la tumeur passerait à un état morbide donnant lieu à des accidents locaux et généraux.

Pendant les premiers mois de la grossesse, c'est-à-dii'e quand celle-ci n'a pas encore dépassé le quatrième mois, nous observons certains accidents que nous allons énumérer.

Hémorrhagie : rare, à moins qu'elle ne soit le premier acte d'un avortement ; plus souvent liée à l'existence d'un polype du col ou qui serait venu traverser le col. Le traitement doit consister dans l'excision du polype, qui expose encore moins à l'avortement que le tamponnement. Nous rappelons un cas d'énucléation de tumeur interstitielle du corps de l'utérus (Obs. XXYIl) et des cas de ligature ou d'excision de polypes du col. (Voir p. 210 et suiv.)

Dysurie et rétention des matières fécales. S'il est plus habituellement facile de remédier à ces accidents, il est cependant certains cas dans lesquels les déviations du col de la vessie ou les compressions exercées sur cet organe viennent créer au chirurgien des difficultés qu'il ne surmontera qu'à l'aide de procédés plus ou moins ingénieux.

Rétroversion et les cas analogues oii une tumeur empêche le fond de l'utérus de se dégager de la cavité : quand cette rétroversion ne se réduit pas d'elle-même dans les progrès de la grossesse ou à la suite d'un catliétérisme, il est évident qu'il faut y remédier. Nous ne voulons pas entrer ici dans le détail de tous les procédés employés, mais nous ne pouvons résister au désir de citer l'observation d'Ingleby, pour montrer jusqu'oii peut aller la bizarrerie des procédés et la hardiesse de la manœuvre (1).

« On proposa la ponction de l'utérus; mais avant d'en arriver là, il fut convenu de faire encore une tentative. Avec beaucoup de peine et en employant une grande force, je parvins à passer ma main dans le vagin, et glissant un doigt

(1) J. T, Ingleby, Obsletric medicîne, p. 73.

dorrière le pubis, à atteindre le col de l'utérus. Un aide insinua en raôme temps sa main dans le rectum, et nous étions de la sorte maîtres de la femme. Refoulant d'une part le fond, de l'autre attirant en bas le col, la tumeur finit par s'élever au-dessus du promontoire, et l'utérus reprit sa position normale. » Il faut ajouter que 24 heures après un fœtus de 4 mois, macéré, fut expulsé, et que la mala<le eut une inflammation interne grave; mais elle se rétablit. C'était un cas de rétroversion simple; mais l'indication à remplir est la même dans les gros esses ave'- tumeur, où la rétroversion se. complique de l'incarcération d'une tumeur dans l'excavation par suite de son développement exa :éré ou de son refoulement excentrique produit par l'expansion de l'utérus : que l'on réduise du reste par le vagin ou par le rectum, la réduction est le fait capital, et ce qu'il faut déterminer; tout procédé donc qui parviendra à ce résultat sans occasionner des accidents qui compromettent ou la grossesse ou la vie de la femme est un bon procédé.

Quand l'accident met la vie de la femme en péril, quand la réduction de la tumeur n'a pu s'effectuer, l'indication est formelle, il faut sauver la vie de la femme en détruisant l'embryon : on devra, en pareil cas, agir comme l'a fait M. Depaul dans le cas de la femme de Laon (Obs. V) et provoquer l'avortement : il a rempli l'indication en passant une sonde dans l'utéruset en la retournant en tous sens (1) ; mais le col peut être hors de portée; en ce cas, on serait réduit à faii'e la ponction par le rectum.

[\)Ziegler, dans un cas de rétroversion irréductible avec tumeur de la face postérieure du fond, passa la sonde utérine : foetus de 3 1^2 mois expulsé le lendemain. Mort le 4° jour avec syptOmes décompression du cerveau. Tumeur du volume d'une orange : sphacèle des parois de la vessie.

La grossesse est de quatre à six mois.

On observe surtout des accidents de compression pendant cette période ; ils ont lieu principalement dans les cas de tumeurs de l'excavation, soit que le corps de l'utérus, étant gêné dans son développement du côté de l'abdomen, les refoule plus profondement, soit que des tumeurs abdominales se déplacent du côté du petit bassin à mesure que le viscère tend lui-même à appartenir à la grande cavité abdominale.

Si la tumeur est devenue intra-pelvienne pendant le cours de la grossesse, nous revenons à l'état que nous venons de décrire sous le titre de Rétroversion ; mais, on le comprend, l'indication de la réduction, qui peut être formelle à cause des accidents éprouvés par la femme, est contre-indiquée au point de vue de la grossesse, car si une tumeur du fond a été poussée jusque dans la cavité pelvienne par les progrès du développement de l'utérus, cela est sans doute parce que celui-ci prenait plus d'accroissement du côté de la paroi antérieure; réduire la tumeur compromettrait la marche de cet accroissement nécessaire ; aussi serait-il à crdindre que l'avortement ne se produisit à sa suite : dans l'observation XI Y, l'expulsion spontanée du fœtus est, en effet, survenue quelques semaines plus tard ; dans l'observation XII, au contraire, la grossesse est arrivée à terme.

Si une tumeur qui a toujours appartenu à l'excavation est devenue une cause de troubles sérieux par l'influence mécanique qu'elle exercerait, troubles qu'on ne peut pas espérer conjurer, l indication déjà posée se retrouve encore : sauver la mère aux dépens de l'existence du fœtus.

Si des compressions sérieuses s'exerçaient, au contraire, du côté des viscères abdominaux et thoraciques, l'indication existe encore.

L'indication d'extirper des tumeurs, donnant lieu h des hémorrhagies graves, se retrouve encore à cette époque plus avancée de la grossesse.

La grossesse a dépassé six mois.

A cette heure l'enfant est viable et la grossesse a grande chance d'arriver à terme, car les accidents mécaniques ne s'observent plus guère ; aussi la question qui appartient en propre à cette période est l'intervention obstétricale pure, l'accouchement prématuré artificiel, et il semblerait tout d'abord que l'indication existe ici sans discussion.

Deux cas peuvent se présenter : ou la femme qui vient réclamer nos soins offre des tumeurs musculaires d'un volume médiocre, ou au contraire elle présente de ces énormes tumeurs qui transforment toute l'excavation en une espèce de masse fibreuse, à part une filière plus ou moins étroite.

Il est bien évident que dans le premier cas, c'est-à-dire quand la tumeur laisse encore entre elle et les parois du bassin un espace suffisant pour que l'on puisse espérer voir passer un enfant vivant, on n'a pas le droit d'hésiter, et l'on doit ici, comme dans les cas de rétrécissement du bassin, qu'ils soient dus au rachitisme ou à toute autre cause, intervenir activement par l'accouchement prématuré artificiel : la seule difficulté dans ce cas, c'est de déterminer le moment 011 on doit pratiquer cette opération : l'on s'éloignera d'autant plus du terme de sept mois que la tumeur sera plus mobile, plus souple, et le canal qu'elle laissera perméable plus considérable. Malheureusement ce cas que nous avons défini paraît ne pas se présenter habituellement dans la pratique : en lisant nos observations on pourra se convaincre qu'il ne s'agit pas de ces tumeurs d'un médiocre volume.

mais au contraire de ces énormes masses qui remplissent pour ainsi dire hermétiquement toute l'excavation, laissant à peine pénétrer le doigt jusqu'au col, et ne permettant qu'exceptionnellement d'arriver jusqu'au segment inférieur de l'utérus et à la partie fœtale.

Doit-on ici intervenir par l'accouchement prématuré artiiiciel? Une foule de conditions viennent influer sur la décision de l'accoucheur ; les derniers faits cités par M. Depaul et par M. Guéniot et à propos desquels cette question a été soulevée à la Société de chirurgie, sont venus prouver la possibilité de l'accouchement spontané dans des cas oii il avait été tout d'abord jugé impossible, et confirmer ainsi les observations antérieures et relativement assez nombreuses dans lesquelles ce fait avait été si nettement présenté, et nous devons par conséquent être d'autant plus réservés et prudents dans notre décision. Ces faits de déplacement total de la tumeur, d'autres d'assouplissement au delà de toute prévision de tumeurs qui semblaient se présenter comme une barrièie infranchissable au-devant de la partie fœtale, ne nous permettent pas d'étabhr le pronostic comme nous le ferions dans un cas de tumeur pelvienne fixe, qui ofîrirait les mêmes conditions apparentes.

Toutefois il est des variétés de tumeurs qui ne comportent pas des terminaisons aussi heureuses, et parmi cellesci nous devons citer en particuher les tumeurs sessiles du col, et les tumeurs qui occupent le cul-de-sac postérieur, qui sont immobilisées tant par leur volume que par leur situation même et par les adhérences qu'elles ont pu contracter avec les parties environnantes. Dans ces cas, peut-on et doit-on intervenir par l'accouchement prématuré artificiel? Nous ne le croyons pas et voici pourquoi. Étant admise la détermination du travail, il est évident que l'enfant

ne pourra être expulsé à travers cette filière si étroite, que nous avons constatée, par les seuls efforts de la nature; il faudra donc que nous intervenions, soit par une application de forceps, soit par la céphalotripsie ou l'embryotomie : ces opérations sont-elles possibles dans ces conditions? Non, ou si elles sont possibles, elles font courir à la raère des dangers tels, que sa vie se trouve fatalement compromise : on voit donc qu'on se trouve obligé de tenir la conduite de M. Depaul et de M. Guéiiiot, conduite qu'ont tenue presque tous les accoucheurs en pareille circonstance, renoncer à piovoquer l'accouchement et attendre l'arrivée du terme, quitte à prendre à ce moment un parti radical. Nous sommes d'autant plus fondés à ne pas intervenir, que nous agissons sur un utérus atteint d'une lésion et non sur un organe parfaitement sain, comme dans les cas ordinaires : toutefois, ce que nous savons sur la manière d'être du viscère au point de vue de l'accouchement ne nous permet pas de mettre une opposition formelle à la mise en pratique de l'accouchement provoqué ; car les cas pour lesquels l'opération serait indiquée sont de ceux qui, le moins de tous, donnent lieu à des accidents consécutifs graves : on ne devrait jamais intervenir si l'utérus contenait des tumeurs multiples, car cette forme de la lésion augmente singulièrement la gravité du pronostic eu général, et les dangers du notre intervention se trouveraient encore accrus.

Nous nous trouvons donc ici en opposition formelle avec la théorie d'Ashwell, que nous allons examiner tout au long, vu son importance et les nombreuses controverses qu'elle a soulevées. Faisons remarquer seulement qu'Ashwell proposa sa méthode comme un moyen pour ainsi spécifique, dans toutes les tumeurs de cette nature, et qu'il a commis la grosse erreur de confondre un ramollissement pathologi-

que avec ce qui n'est en somme qu'un état physiologique.

Ashwell appela, eu 1830, l'attention sur cette question à propos de deux faits qui lui avaient laissé une sinistre impression : il justifia, à sa manière, la pratique qu'il proposait, et comme les faits étaient rares à cette époque, il les étaya de faits qu'il n'est pas permis d'interpréter à sa façon. AsliNsell n'a convaincu personne, mais il a formulé pour l'art obstétrical une indication qui a été suivie de temps à autre, liigleby (l) a très-largement discuté cette question et a conclu dans un sens opposé à Ashwell. Simpson (2) a portç le même jugement.

La source de cette indication était pour Ashwell : 1° l'existence d'un ramollissement de mauvaise nature se produisant aux environs des sixième et septième mois, et conduisant à de graves dangers, lorsque la tumeur subissait des contusions pendant le travail de l'accouchenjent : il y avait donc lieu de procurer la sortie de l'enfant à une époque où son volume moindre rendrait la compression moins désastreuse; 2° l'observation que l'utérus, dans ces cas, n'était pour rien dans h\ mort qui survenait, qu'il était au contraire sain (3), et que les ait 'rations pathologiques, dans la tumeur, étaient seules cause du résultat défavorable.

11 y a dans ces deux propositions des faits vrais et des conclusions fausses ; examinons. Le ramollissement est de deux espf-ces : une physiologique, hypertrophie avec vascularlsation se maintenant dans des limites telles que la cause n'existant plus, la tumeur pourra reprendre son état anle parlurn; l autre, pathologique avec vascularisation exagérée

'^1) ingloby, Ohstetric înéflecine, p. 153. '2) Edinb. }lonUihj Journal, 18'(8, p. 139. Ci) Nié certainement o tort par Guoniot, fi«t//. de Tliérap., \HiS, p. 455.

et formation de produits peu susceptibles de rétrograder, tels en un mot qu'une influence défavorable locale ou générale pourrait définitivement les empêcher de revenir à une condition d'innocuité pour l'organisme. Le ramollissement est-il de la première espèce, il est urgent de favoriser le développement de la grossesse qui l'a produit, tout en modérant, grâce à une bonne hygiène et thérapeutique appropriée, l'excitation qui tendrait à dépasser le but physiologique, car si on l'interrompt subitement, on risque de voir survenir la modification pathologique. Est-il de la deuxième espèce, comme déjà nous n'avons pas des moyens de contrôle, il est encore plus urgent de ne pas forcer l'organisme dans une voie qu'il n'a pas prise lui-môme; car il faut bien s'en rendre compte, en supprimant la grossesse, nous ne supprimons pas la cause du ramollissement pathologique, cause qui réside potentiellement dans la tumeur.

La clef de cette difficulté vraiment grande est dans la deuxième proposition d'Ashwell, seulement elle sert à clore et non à ouvrir la discussion. L'utérus est sain, pourquoi s'en étonner? Mais s'il n'avait été sain, il n'eût pas toléré ensemble la grossesse et ce travail pathologique de la tumeur; si, en présence de conditions aussi défavorables, l'utérus est resté sain, c'est que vous vous êtes mépris sur le sens de la réaction qui se manifestait : celle-ci, tout inquiétante qu'elle fût, aurait pu céder, et si, au pire, l'accouchement spontané hâtif se fût déclaré, vous n'auriez pas, vous, brusqué la nature, vous auriez laissé à ses ressources infinies le soin de dénouer la situation, dont vous n'êtes pas maître, dans le sens le plus favorable possible. Est-ce à dire que je condamne irrévocablement l'accouchement hâtif provoqué? non, car on peut avoir la main forcée ; mais dans ces conditions d'une appréciation si délicate, c'est au lit du malade

non dans un mémoire rétrospectifqu'on justifie son intervention. Faut-il donc me résumer en disant qu'il n'y a aucune indication de provoquer l'expulsion prématurée du fœtus? 11 y en a une seule, la voici : quand la compression exercée par l'ensemble de la tumeur et de l'utérus est telle, que la vie de la femme court un véritable risque, soit par l'épuisement nerveux, soit par l'inanition progressive qui résulte de la gêne de toutes les fonctions de maintien et de réparation, il ne saurait y avoir une indication de par l'état de l'utérus ou de la tumeur, car si l'utérus était malade, il ne tolérerait pas une prolongation de la grossesse, et si la tumeur avait des alluies morbides, l'influence puerpérale post partum ne serait en rien moins grave parce que vous en auriez usé à votre gré comme modificateur thérapeutique. On le voit, à notre point de vue, l'unique indication thérapeutique de l'accouchement hâtif provoqué est l'influence mécanique exercée par les progrès simultanés de l'œuf et de la tumeur, et nullement l'influence morbide sur laquelle l'accouchement prématuré serait impuissant. (Voir obs. XIX.)

Cela dit, quelle portée ont les faits dans lesquels on a eu recours à la pratique de l'accouchement hâtif? Nous connaissons le cas de M. Depaul (Obs. V), qui répond à l'unique indication que nous avons admise. Nous avons cité un cas où R. Lée (Obs. XIX) l'opposa à un état morbide de la tumeur : résultat fatal. Nous devons à Lever un cas très-intéressant, un accouchement prématuré [)rovoqué au huitième mois.^ La tumeur, des plu.-^ volumineuses, s'était hypertrophiée depuis le début de la grossesse et se présentait dans un état de mollesse particulière; ce n'était pas en toute apparence un état de dégén'-rescence. Le résultat fut heureux, et bien que la tumeur fût restée volumineuse, la santé de la femme s'améliora. Pendant le travail, la tumeur se condui-

sit comme d'autres tumeurs pareillement situées, et rien ne prouve que l'accouchement n'eût pu avoir lieu au terme naturel sans danger pour la femme.

Obs. CLXI (1). - Madame C..., 36 ans, réglée à 16 ans, mariée à 20.

Grossesses. — Les deux premiers accouchements à ternie ; le troisième prématuré. Quatrième, cinquième, sixième, septième à terme; huitième prématuré, suivi d'une hémorrhagie très-forte : actuellement neuvième grossesse. Pendant toute sa durée, elle fut presque continuellement alitée et sa santé était très-altérée. Elle entra à l'hôpital le 30 janvier 1850. On reconnut une tumeur dure provenant de la face postérieure de l'utérus et grosse comme deux poings. Le col était porté contre la symphyse pubienne.

Le 27 février, la santé était améliorée, mais la tumeur avait augmenté considérablement, elle était plus molle et ressemblait à un riz de veau; elle s'étendait beaucoup plus bas à droite qu'à gauche; l'extrémité de deux doigts peut à peine se placer entre la tumeur et la symphyse. Col un peu dilaté; pas de présentation ; la grossesse est de 7 mois et demi. Lever proposa l'accouchement prématuré, ce qui se fit par la ponction des membranes. Le travail se déclara le lendemain.

La tête se présenta avec les deux pieds. La masse â gauche recula ; celle de droite se laissa comprimer. La femme accoucha le 2 mars d'un enfant mort: elle se rétablit, ei sa santé devint beaucoup meilleure qu'elle n'avait jamais été.

Examinée plus tard, on put constater que la lunieur s'étendait très-haut dans l'abdomen, dure et indoloie. Le toucher vaginal fil voir qu'elle était plus développée et placée plus bas dans le bassin qu'avant l'accouchement.

U. Lee a imité avec succès la marche spontanée d'une grossesse précédente, mais il l'a fait sans y avoir été forcé ;

M) Lever, m Guys IT sp. Rep. 1851, 2« S. Vol VII, p. 125.

je ne pense pas qu'on doive l'imiter. Il est regrettable qu'il ne nous ait pas communiqué les motifs de son intervention; c'était encoje un cas de tumeur pouvant se mobiliser, et par conséquent dans les conditions qui permettent l'expectation. Comme faits, ces deux cas sont intéressants au point de vue de la possibilité d'intervenir, lorsque les tumeurs ne sont c[u'à l'état d'hypertrophie simple, sans provoquer de réaction morbide ; mais ils manquent d'une suffisante précision. (2)

Obs. CLXII (I). — Madame R., au 4® mois de sa grossesse.

Une tumeur de la face postérieure de l'utérus porte le col Jerrière la symphyse : le ventre a considérablement grossi depuis 3 mois, et son volume dépasse de beaucoup celui d'une grossesse de 4 mois.

Au sixième mois il survint un travail spontané ; toute la cavité du «acrum était occupée par une tumeur de la face postérieure du col et du corps, tumeur molle irrégulière : chute du cordon, fœlus mort; ne connaissant pas la présentation, j'introduisis la main et, trouvant un pied, hsTextraclion on tirant tandis que je repoussai de l'autre main la tumeur.

La même femme dans sa grossesse suivante, fut accouchée prématurément par la ponction des membranes entre le cinquième et le sixième mois. Version dans les mêmes conditions, en tirant et en poussant. Elle se rétablit.

Comme contraste, je ne puis mieux faire que d'indiquer ici une observation où on a tenu une conduite différente de celle tenue par R. Lee, obs. XIX, suivie d'un résultat très-heureux. Il serait bien désirable que l'observation clinique cherchât à préciser le diagnostic de l'état anatomique de tumeurs qui, quoique donnant les mêmes symptômes,

(I) K. Loc, cases in Midicifery. London, 18G't, case 105.

(2 M. Tarnier a provoqué l'accouchement prématuré dans un cas. L'enfant est mort pendant l'extraction. (Soc Chir 2i fév. I8G9.;

étaient évidemment le siège de lésions très-différentes. (Voir nos obs. XCIf, XCIII).

Obs. CLXIII (1). — Une dame était au cinquième mois de sa septième grossesse. Depuis deux ans, elle éprouvait des sensations très-incommodes du côté de l'utérus, surtout après les fatigues. La sixième grossesse avait été pénible et l'accouchement fut suivi d'hémorrhagies répétées; des caillots de couleur chocolat furent expulsés. Ces symptômes étaient accompagnés de sensations de battements artériels et de brûlure du côté de l'utérus, parfois avec engourdissement et faiblesse musculaire du membre inférieur gauche. Cet engourdissement et cette faiblesse ont persisté pendant plusieurs semaines de la septième grossesse. Le toucher et le palper abdominal firent reconnaître une tumeur dans la paroi postérieure de l'utérus au-dessus et à gauche du col; elle avait le volume du poing, était dure et sensible à la pression et occupait l'aine du côté gauche. La sensibilité delà tumeur était telle, lorsque la femme marchait ou était dans la station debout, qu'elledut rester couchée, à partir de ce moment, jusqu'à la fin de la grossesse et on chercha par tous les moyens possibles à tenir en échec l'état inflammatoire. On se tint prêt à agir d'après le conseil d'Ashwell, si quelques symptômes graves venaient à apparaître.

La tumeur n'augmenta pas. Lors de l'accouchement, l'hémorrhagie fut moindre que dans la grossesse précédente. ■ Les lochies, ou pluiùt un écoulement de bouillie rougeàtre. continua pendant quelques semaines, ce qui dut agir très-favorablement.

On ne permit pas à la femme d'allaiter son enfant.

Au bout de deux mois, la tumeur avait presque disparu.

Nous croyons donc que Ton doit réserver l'accouchement prématuré artiliciel pour les cas que nous avons supposés dans la première partie de ce chapitre.

(1) Ingleby, in Edinb. Med. Journal, 1839, p. 78.

La femme est au terme naturel de la grossesse.

Appelé- auprès d'une femme à terme ou en travail, notre premier devoir sera de nous assurer, aussi exactement que possible, de l'état anatomique, de bien étudier la complication et de porter un pronostic fondé sur un diagnostic aussi exact que possible. Nous savons que trois espèces de tumeurs sont seules susceptibles d'entraver la marche du travail : l°les tumeurs interstitielles nombreuses par le spasme; 2° les tumeurs intra-utérines situées au-dessous de la partie fœtale; 3° les tumeurs périutérines de l'excivation.

Le toucher simple nous ayant donné une idée générale sur l'espèce de la complication, nous devons, si nous rencontrons l'un de ces états, reconnaître avec soin la nature de l'obstacle qu'elle paraît devoir présenter ; c'est ainsi que nous compterons parmi les conditions plus favorables que d'autres : 1° l'état pédiculé, pour les tumeurs iritra-utérines et pour celles du col, parce qn'il nous permettra de les attirer en bas ou de les exciser si elles constituent un obstacle infranchissable ; 2° une circonscription nette des tumeurs sessiles, ce qui pourrait, dans des circonstances analogues, favoriser une tentative d'extirpation ; 3° une certaine mobilité pour les tumeurs périutérines. Examinons plus à fond ces dernières ; si elles sont pédiculées et manifestement mobiles, il n'est pas besoin d'attendre la dilatation du col pour tenter déjà de les porter en dehors de l'excavation, nous devTons opérer aussitôt leur réduction. Si nous ne reconnaissons aucune mobilité, le pronostic varie avec l'état du col : si celui-ci est dilaté, si les tentatives de refoulement ont été infructueuses, si nous avons fait ces tentatives avec une suffisante persistance dans l'état d'anesthésie complète, nous n'avons plus rien à attendre de la mobilisation de la

tumeur, nous devrons penser à autre chose : si le col n'est pas dilaté, nous devrons encore attendre et, à mesure qu'il se dilate, constater l'influence des contractions sur la position delà tumeur; si la position ne change pas, la tumeur n'appartient pas au segment inférieur ou bien elle est immobilisée par d'autres causes et il nous faudra penser à d'autres moyens de faire accoucher la femme. Si au contraire, à mesure que le col se dilate, la tumeur s'écarte progressivement, nous avons tout à espérer du déplacement continu qui va s'effectuer ; nous patienterons donc, et, dès que le col sera dilaté, nous aiderons artificiellement au besoin ce déplacement spontané.

Par cette étude préliminaire, nous avons déterminé les cas dans lesquels l'accouchement ne peut se terminer sans intervention, et nous étudierons successivement :

A. Les lumeurs multiples avec contraction irrégulière qui emprisonne le fœtus ; voir obs. XXXJII, unique dans son genre ; en pareil cas on emploierait le chloroforme pour réduire le spasme, et on hâterait le travail en intervenant par la version ou parle forceps.

B. Les tumeurs pédiculées ou interstitielles couchées sur le segment inférieur de l'utérus. Si elles sont de moyen volume et molles, intervenir par la version, le levier, le forceps selon le choix de l'opérateur, en se conformant aux indications habituelles de leur emploi. Si elles sont volumineuses et si la partie fœtale ne peut en aucune manière passer au delà, faire l'extirpation si elle est possible, perforer le crâne et laisser marcher le travail, ou appliquer le forceps de suite et à intervalles de trois à quatre heures; en cas d'insuccès, céphalotripsie, embryotomie selon les indications, et lorsqu'on n'aura pas pu même par ces moyens déterminer

l'expulsion du tœtus mutilé, tenter encore l'extraction par la version, voir obs...

C. Les-tumeurs ?essiles du col, empêchant sa dilatation; intervenir par tous les moyens ci-dessus spécifiés, au besoin taire une incision sur la partie saillante et tenter l'énucléation.

D. Les tumeurs pédiculées du col ou du corps occupant le va^in; tenter de les attirer au dehors, puis, sil'obst icle est manifestement infranchissable, passer la chaîne de l'écraseur, sans la remonter jusqu'à l'extrême limite de la partie adhérente, afin de fixer une limite, nette au-dessous de laquelle on excisera la tumeur.

E. Les tumeurs de l'excavation immobiles. Y a-t-il possibiUté d'agir sur elles? Tout prouve que leur immobilité ne tient pas à leur volume, puisque nos observations démontrent que les tumeurs les plus volumineuses peuvent remonter au-dessus du détroit supérieur lorsque les conditions anatomiques de ce déplacement existent. Donc, les moyens mis en usage pour diminuer leur volume dans le but de les mo'jiliser sont aussi formellement contre-indiqués que le seraient ceux qui se proposeraient d'agrandir la capacité du bas-.in, c'est-à-dire, la symphyséotomie, la pelviotomie, opération certainement séduisante en théorie en cas particulier, puisqu'il ne s'agit que de la mise en liberté d'une turneur qu'on suppose incarcérée (opération pratiquée contre la rétroversion de l'utérus) (I); nous repoussons toute tentative de cette nature, aussi bien que la ponction de ces tumeurs dans le but de diminuer leur volume et de les réduire ensuite, et nous renvoyons à nos obs. CI, ClI, qui

(l)Ingleby, Ohstétric médecine, p. 71, A. Martin le jeune, Mérn. deMéd. et de Chir. pratiques. Paris, 1835, p. 183.

montrent le résultat fatal de pareilles tentatives; nous appelons surtout l'attention sur la belle observation de Spaeth où la question a été étudiée anatomiquement dans tout son détail :reste l'indication de diminuer le volumede la tumeur par la ponction (I), l'incision, voire même de l'extirper en totalité, afin de permettre l'expulsion du fœtus, puisque notre dernière ressource est l'opération césarienne, laquelle es presque nécessairement fatale; il nous est donc permis de tout tenter en vue d'arriver à faire accoucher la femme par les voies naturelles. Si donc la tumeur a des limites très-précises, un volume qui lui permette de passer au dehors, et si elle descend assez bas au-dessous du col pour qu'on puisse la considérer comme pédiculée, une tentative d'extirpation devra certainement être faite (2).

Nous nous trouvons donc ici en présence de tumeurs qui, tout en laissant une certaine possibilité de terminaison naturelle de l'accouchement, exigent le plus habituellement une intervention active. Une fois l'impuissance de la nature bien constatée, quel est le parti auquel ont doit s'arrêter? Il est une particularité qu'il est facile de constater par la lecture de nos observations, c'est que l'enfant se présente souvent dans ce cas par l'extrémité inférieure, c'est-à-dire semblerait avoir une tendance à s'engager comme un coin dans le passage resté libre. On doit même se demander s'il n'y aurait pas lieu de déterminer artificiellement cette présentation et d'aller ensuite, par des eiîorts de traction, aider

(1) Le â'^cas dePark; Med. Cliir. Trans. London, 1817. V. II, p. 300, appartient vraisemblablement aux tumeurs fibreuses utérines.

(2) Je ne connais que le cas de Burns, qui se rapporte à une tumeur pelvienne. La femme se rétablit malgré une attaque de péritonite. Principles of Midwifery, p. 33.

aux contractions utérines; c'est, nous le savons, l'opinion de M. Tarnier, qui a bien voulu nous faire cette communication verbale; il pense, en eflet, qu'en agissant ainsi on peut aider au déplacement de ces tumeurs, et c'est, en particiUier , l'opinion qu'il avait soutenue dans le cas de M. Guéniot. Nous croyons que cette opinion, qui aurait besoin d'être appuyée sur des faits plus nombreux, mérite d'être prise en sérieuse considération; élève de Simpson, nous devrions, pour notre part , nous déclarer partisan de cette manœuvre, et la théorie que nous avons admise plus haut à propos de l'action des fibres musculaires du fond de l'utérus sur le déplacement de la tumeur, théorie dans laquelle nous avons repoussé l'influence de la dilatation de l'orifice, trouverait ici son application; malheureusement, croyons-nous, cette méthode ne serait pas applicable aux cas où la tumeur ne se déplace pas et où, par conséquent, le passage reste aussi étroit à la fin du travail qu'au début. Merriman (1), Lever (2) et dernièrement M. Depaul (3) l'ont repoussée. L'accouchement dans ces conditions devient souvent impossible par les voies naturelles, et il ne reste qu'à s'en remettre à l'opération césarienne.

iXous ne voulons pas insister sur les suites de couches, ni sur les accidents qui peuvent les accompagner, et qui n'offrent en général rien de particulier; on comprendra cependant que, dans le cas de polypes intra-utérins en particulier, la femme reste prédisposée aux hémorrhagies qui accompagnent si souvent ces sortes de tumeurs en dehors de

(<) fAeniman, Synopsis, 1826, p. 61.

(2) Lever, m Guy\s Hosp. Reporl.s, 1842. Vol. VII, p. 100.

(3) Dincumon de la Société de Chirurgie.

tout état puerpéral; l'indication de débarrasser la femme par l'excision se présentera donc ici subordonnée à l'état local ou général ; disons seulement que l'accouchement, se présentant avec des phénomènes d'une gravité plus ou moins considérable, entraînera nécessairement pour la femme des suites de couche un peu plus compliquées et qu'elle se trouvera ainsi exposée, plus que dans l'accouchement normal, à toutes les complications qui viennent si souvent compromettre sa vie.

Pour terminer par un aperçu général sur la conduite à tenir dans l'accouchement, nous dirons que l'on doit avant tout faire une large part à cet assouplissement et à ce déplacement que nous avons vus jouer un si grand rôle dans l'accomplissement du travail ; compter dans un grand nombre de cas sur la terminaison spontanée de l'accouchement, et ne nous décider à agir qu'après avoir constaté, d'une façon absolue, l'impuissance des efforts utérins; enfin, intervenir en tenant compte des conditions souvent complexes qui doivent déterminer l'indication d'intervenir ainsi que l'opportunité de rintervention.

L'indication et l'opportunité résolues^ le mode d'intervention est livré, je le dis sans réserve, au tact obstétrical, tact qui suppose la science, l'expérience et la hardiesse, et je ne puis mieux conclure que dans les termes d'un auteur (1) qui semble avoir vu beaucoup plus qu'il n'a su enseigner : « Puisque les remèdes de ces maladies ne s'inventent pas sans peine et s'appliquent difficilement, nous nous dispensons d'en enseigner la cure, laissant aux médecins et aux chirurgiens de s'exercer avec soin dans des cas pareils. »

(4) Henry à Da venter, The Art of midwifery improv'd, London, 1728, 3« éd., p. 144.