MARCHE DE LA GROSSESSE

Le premier phénomène à noter est l'hémorrhagie. Nous lisons dans Oldham (1) :

« Il faut savoir qu'au début de la grossesse, quatre à six semaines, les polypes du col se développent rapidement. L'hémorragie est abondante et la grossesse incertaine. On fait la ligature, un œuf est expulsé sans retard. »

Dans ces conditions, Oldham eut l'occasion de faire la ligature d'un polype qui se détacha le troisième jour ; avortement spontané le quatrième.

Dans l'observation CLVIl, on peut lire : « hémorrhagie considérable pendant les quatre premiers mois ; » dans l'observation CXLIX, « avant et pendant la grossesse; » dans l'observation CXLII, a hémorrhagie variable; » l'observation CXhl a la même signification .

Cela suffit pour démontrer combien ces grossesses diffèrent des précédentes, et cela rend très-embarrassant le diagnostic de la grossesse , comme dans le cas suivant cité par Oldham (2).

Obs. CXXXVIII. — En 1851, onme pria de voir une dame mariée depuis 5 mois : elle eut ses règles une fois après son mariage, et était, à l'époque de ma visite, enceintede trois à quatre mais.

(1) Oldham, in Gwfs Hosp. Rep., 1844, S., vol. H, p. 129.

(2) Le même, ibid., 1852, 2* S., voL YIII, p. 72.

Depuis le moment où' elle a-^-nil lieu de se croire enceinte elle avait d'un jour à l'autre une perte sanguine peu abondante, devenue de plus en plus fréquente, ce qui ne manquait pas de l'inquiéter et de lui faire douter de son état de grossesse : ces pertes augmentaient avec la marche, le coït. Sa santé restait bonne, elle n'était pas anémiée. A la lèvre antérieure du coj s'insérait un polype du volume d'un grosse prune par un pédicule grêle. Je la ûs reposer deux jours, puis je saisis le polype avec une pince et je fis la torsion ; il se sépara. La femme se rétablit et accoucha à terme sans autre accident.

H est nécessaire de mettre en évidence ce fait, car "West semble insister sur l'influence contraire,, la suppression des hémorrhagies dues à l'influence de l'état de grossesse. Yoici l'observation sur lacjuelle il se fonde (1); je pense que ce^ fait est l'exception :

Obs. CXXXIX. — Une femme avait eu depuis 3 ans des hémorrhagies extrêmement abondantes qui, 3 mois avant que je la visse, avaient cessé sans cause connue. La suppression des menstruesn'ayant pas suffisamment fixé mon attention, j'excisai un polype fibreux du volume d'un petit œuf de poule, dont le court pédicule s'insérait sur la face interne du col utérin, Une perte abondante se produisit à la suite de l'opération, sans aucun autre accident. Six mois après la femme accoucha à terme d'une grossesse méconnue.

Nons ne savons pas si l'auteur avait constaté l'existence du polype à une époque antérieure au début de la grossesse, mais nous n''avons pas la preuve d'un développement augmenté depuis son début.

Je puis citer un fait qui se rapproche de celui de West

(!) C. West, Leçonn /sur les maladies des femmes, traduites par E. Mauriac, Paris, 1870, p. 309.

par le début, mais la grossesse se termina de bonne heure. L'avortement peut suivre la marche que nous observons habituellement, mais aussi celle plus accidentée qui accompagne la mort du produit et sa rétention : ces circonstances sont bien rendues dans l'observation suivante de Lever (1).

Obs. CXL. — Une multipare accouchée il y a 3 ans avait eu depuis un an des règles plus abondantes, et à leur suite un écoulement leucorrhéique. Il y a trois mois elle eut tous les signes de la grossesse, puis les symptômes d'un avortement : sa santé s'améliora et elle n'eut plus de pertes. Un jour elle fut prise de douleurs violentes accompagnées d'hémorrhagie grave; au côté droit postérieur du col je trouvai un polype de peu de volume inséré par un pédicule grêle; l'utérus, volumineux, était abaissé. Je fis la torsion du polype. Au bout de quelques heures elle expulsa un œuf de 3 mois qui avait dù être retenu 7 semaines dans la cavité de l'utérus.

Une marche très-analogue à celle que nous avons signalée d'après Oldham est notée, au contraire, dans deux exemples qui montrent une issue tout aussi heureuse due à l'opération radicale. Lever rapporte (2).

Obs. CXLI. M.A.T,, 35 ans, mariée depuis 6 mois 1 [2. Enceinte de 4 mois, a depuis 12 mois des pertes de sang irrégulières; dernièrement plus fréquentes et durant 8 à 9 jours. Santé très-affaiblie.

Un polype dur, indolore, du volume d'un œuf de poule, avec un pédicule gros comme le pouce, attaché au col utérin. L'utérus a le volume d'une grossesse de 4 mois.

Ligature du polype. Séparation le T jour. La santé s'améliora et elle accoucha à terme d'un enfant vivant.

{\) Lever, in Guy's Hosp. Rep., 1842, 1" S., vol. VII, p. 71. (2) Lever, Organic diseuses ofthe utérus. London, 1843, p. 99., case XV.

Nous devons l'observation suivante à Ingleby (1); elle porte en tout le même enseignement :

Obs. CXLII. — Mary P..., 35 ans, avorta il y a quelques mois : cet avortement fut suivi d'un écoulement abondant; hémorrhagie avec caillots de temps à autre. Elle se croit encore enceinte et s'attend à avorter de nouveau, à cause du retour de l'hémorrhagie.

En mai, elle sentit remuer quelque chose dans le ventre L'état local était le même; l'hémorrhagie variait selon l'état de constipation.

Le 8 août, pendant une selle, elle eut la sensation d'un corps sortant du vagin. Je crus d'abord sentir une tête dans les membranes fœtales, puis je reconnus un polype attaché au col par un pédicule gros comme le pouce : il naissait au bord et en dedans de la cavité; la partie droite de celle-ci était confondue avec le polype, et toutes les parties étaient dures et non semblables à ce qu'elles sont dans l'état de grossesse.

Le 9 août, ligature de la tumeur; le H , resserrement; le 13, chute du polype.

La santé se rétablit, et la malade accoucha à terme, le 9 septembre, d'un enfant mort-né, présentant une constriction du cou par une anse du cordon.

Le col, avant et pendant le travail, était tout à fait normal.

Malheureusement l'issue n'est pas toujours aussi favorable, car Oldham nous a laissé le fait que je vais citer textuellement (1) :

Obs. CXLIII. — M. Aston Key me pria, en mars 1841, de voir la femme d'un commerçant, qu'on disait dangereusement malade à la suite d'un avortement; cette femme, mère d'un seul enfant, était âgée de 26 ans; elle portait les signes bien

(1) Evans, in Ingleby Obstetric medicine (?), p. 146.

caractérisés d'une attaque de métro-pWébo-péritonite; voici les commémoratifs : Elle jouissait de sa santé habituelle, robuste, quand, il y a cinq semaines, elle eut une mélrorrhagîe très-forte, sans qu'elle pût s'en rendre raison. Elle ne consulta pas aussitôt, mais, comme les pertes continuèrent, elle prit conseil d'un médecin qui lui prescrivit les acides minérauî et lui recommanda le repos. L'hémorrhagie ne cessant pas, îl l'examina et reconnut un polype du volume d'une petite pomme croissant sur la lèvre antérieure du col et uni à lui par un épais pédicule. Ni la malade ni le -médecin n'eurent un soupçon de l'état de grossesse. On fit la ligature, qui se sépara avec le polype au bout de deux jours. Elle fut assez imprudente pour se lever; sur ce, des douleurs survinrent et un œuf de six semaines fut expulsé. Le ventre resta douloureux et la sensibilité prit une grande intensité. Elle eut un frisson, des vomissements de matière verdâlre; le ventre douloureux devint lympanilique; enfin le pouls s'affaiblit et le collapsus fut prononcé. C'est dans cet état que je la vis : elle mourut quatre jours après l'avortement et trente heures après ma première visite.

Il est remarquable de voir un polype resté ïnactîf, et par conséquent ne donnant lieu à aucun symptôme, prendre la marche habituelle de ces affections sous l'influence du stimulus delà grossesse; c'est qu'en effet le myome devient actif, tout comme le tissu de l'organe, sous l'influence de la même excitation ; mais il faut, pour qu'il se produise tel ou tel symptôme, que les conditions de sa manifestation existent, et nous avons vu qu'il n'en est pas ainsi pour les polypes intra-utérins, sauf des exceptions rares, que nous .avons spécifiées et qui leur domient en effet de l'analogie avec les polypes du col.

On peut juger, d'après ces exemples, durôle considérable que peuvent jouer dans les affections de ceitte nature ITiémorrhagie et l'avortement ; je n'ai pas à signaler d'autres accidents du cours de la grossesse.

Au moment du travail il me paraît difficile, avec le souvenir de ces faits, de ne pas considérer l'hémorrhagie comme un accompagnement de la première période de l'accouchement, mais elle n'aurait pas, je le pense, les caractères particuliers de l'insertion vicieuse du placenta, mais serait passive et probablement interrompue pendant les contractions.

Je ne puis citer qu'un cas oii l'indication est brute :

Obs. CXLIV (I). — Primipare, travail prolongé, compliqué d'hémorrhagie avec descente d'une tumeur dans le vagin. Pédicule inséré sur le col. Application du forceps à la tête pendant que la sage-femme soutenait la tumeur. Le polype se détacha pendant le passage des épaules.

La femme se rétablit parfaitement et il n'y eut plus d'hémorrhagie.

D y a une remarque à faire à ce sujet. Les polypes qui auront été inactifs pendant la grossesse ne donneront probablement lieu à aucun symptôme anormal pendant le travail. Ceux qui auraient eu une marche contraire auraient donné lieu à l'avortement ou à une intervention chirurgicale. Il faut également faire une place aux; compressions qu s'exercent de la part de l'œuf qui s'accroît^ et qui pourraient avoir arrêté la tendance hémorrhagique, et pendant le travail aux pressions encore plus considérables qui s'exercent sur le polype comme sur tout ce qui se trouve au-devant du fœtus, et enfin à la dilatation du col, qui ne peut manquer de diminuer la quantité de sang en circulation dans cette partie. Le travail marche en raison directe de l'obstacle; ces tumeurs peuvent atteindre le volume d'une tête d'enfant, et comme elles se présentent, comme elles sont globuleuses,

(1) PohI, m Monatsschr. f. Geb., 1865, janvier.

elles pourraient donner lieu, selon leur consistance, à beaucoup d'erreurs de diagnostic. Nous en avons parlé. Je cite le cas de Smellie, qui a un autre intérêt, en ce qu'il fait voir la manière dont s'opère le déplacement, lequel est aidé par la possibilité, pour ces tumeurs qui se trouvent situées très-bas, de se loger du côté des parties les moins résistantes du détroit inférieur, aidé en ceci par le ramollissement.

Obs. GXLV (1). — L'an 1774, une sage-femme crut reconnaître, chez une primipare, une léte d'enfant engagée dans le vagin. Après quelques douleurs, elle vit que ce corps se portait sur un des côtés du bassin, tandis que les membranes venaient s'appuyer sur l'autre. Le travail se termina par la naissance d'un enfant peu développé. Quelques mois après, on fit la ligature du polype, qui s'insérait au col utérin.

Les tumeurs sessiles, même de moyen volume, comme elles se trouvent situées beaucoup plus haut, qu'elles sont plus fixes, et qu'elles empêchent la dilatation du col, donnent lieu il toutes les indications qui se rencontrent dans la dystocie de cet ordre.

Mais ici reparaît en première ligne l'assouplissement de la tumeur, que nous connaissons pour l'avoir étudié; il conduit aux mêmes résultats que dans les cas analogues de tumeurs utérines siégeant au-dessous de la partie fœtale.

M. Tarnier (2) nous a donné l'exemple intéressant d'une tumeur fibreuse développée dans le col et dans le segment inférieur de l'utérus, et qui, pénétrant dans l'excavation, la remplissait à moitié. La tumeur se ramollit au moment de l'accouchement. Présentation du siège. Enfant vivant.

(I) Smellie, Treatise on Midivifery, 1778, vol. II, p. 329. (2j Gazeaux, Traité des Ace, par S. Tarnier, 1867, 7^ éd., p. 7l4.

On se rappelle le cas de Lachapelle, où l'enfant mort a pu s'aplatir pour traverser une espèce de filière. On trouvera plus loin des cas de version et d'application du forceps, mais on est quelquefois dans la nécessité de mutiler l'enfant.

Voici un fait rapporté par Ingieby (1).

Obs. CXLVI. — Un praticien très-expérimenté perfora le crâne de l'enfant à cause d'une grosse tumeur fibreuse incompressible du col, qui semblait tout à fait solide et qui mit obstacle à l'accouchement; on ne put pas appliquer le forceps. La mère mourut après l'accouchement. On trouva plusieurs tumeurs solides dans les parois; la grosse tumeur, très-résislante, contenait une cavité remplie d'un liquide glaireux.

La femme peut ne pas accoucher avant que l'obstacle ait été supprimé par une opération chirurgicale. Pugh nous en a laissé un exemple (2).

Obs. CXLYII. — X..., enceinte de six mois, en travail depuis plus de deux jours. P... reconnut, attachée au col, une excroissance charnue, grosse comme un œuf de dinde et à pédicule du volume d'un doigt. Il liaetcoupa avec un bistouri au-dessous. Une demi-heure après, la femme accouchait. La malade se remit et devint enceinte de nouveau quatre fois; mais elle avorta trois fois et ne porta que le dernier à terme.

J'emprunte encore un exemple à Cazeaux (3) ;

Danyau énucléa une tumeur située dans la lèvre postérieure du col. Il s'était décidé à l'opération dans l'espoir d'en em-

(1) J. T. Ingieby, in Edinb. Med. J., 1836, p. 126.

(2) Pugh, Treatise on Alidwifery, 1754, p. 121.

(3) Cazeaui, /. c,

porter au moins assez pour frayer au fœtus un libre passage; il put l'enlever en totalité. La tumeur offrait toutes les apparences d'un corps fibreux de l'utérus, pesait 6b0 grammes, et offrait 45 centimètres dans son pins grand diamètre. On dut la diviser en deux parties avant d'en achever l'extraction.

Tout récemment Braxton Hicks fît la communication suivante (1) h. la Société Obstétricale de Londres (séance du 6 juillet 1870),

Obs. CXLVIII. — Une multipare était en travail depuis douze heures lorsque je la vis. L'utérus serrait de toutes parts le fœtus, et la tète se présentait au détroit supérieur, arrêtée par une tumeur duie, qui remplissait toute la partie postérieure du vagin, de façon à rendre très-difficile l'exploration de la partie fœtale. Ni la version ni le forceps n'auraient pu terminer l'accouchement, et la perforation de la tète ne semblait pas devoir donner un meilleur résultat. Je fis sur la partie inférieure de la tumeur une petite incision qui, en se distendant, permit l'énucléation de la tumeur, ce qui se fit sans hémorrhagie. Enfant vivant. La mère n'éprouva aucun accident.

Mais cela ne suffit pas toujours pour conduire le travail à son terme, et la femme, déjà épuisée auparavant, peut encore avoir besoin d'être secourue; c'est ce que nous voyons d'ans l'observation suivante :

Obs. CXLIX(2). — X..., primipare. Hémorrhagie considérable avant et pendant sa grossesse. Tumeur à la vulve remplissant tout le vagin : pédicule attaché à la lèvre postérieure du col. Quand le travail avait duré déjà dix-huit heures, on fit l'exci-

(1) Braxton Hicks, m The Lancet, 1870, july 30, p. 155,

(2) Bedford, Obstetrics. New-^ork, 1861.

sion du polype, et des s^'inplômes d'épuisement étant survenus six heures après, ou appliqua le forceps. Le polype, dur, pesait 6 onces. Guérisou.

Enfin, l'accouchement terminé, il apparaît un ordre de phénomènes qui a de l'analogie avec ce que nous avons déjà observé. Le placenta peut être retenu et l'hémorrhagie apparaître en vertu de cet accident. La tumeur restée dans le vagin peut faire croire à l'existence d'un deuxième enfant ; je fds suivre une observation curieuse sous ce rapport :

Obs. .cl (I). — Appelé, en février 1863, auprès de madame D..., qu'on disait se mourir d'hémorrhagie, les étudiants me montrèrent un fœtus de quatre mois et me dirent qu'un second était dans le vagin. Placenta retenu.

Dans le vagin, il existait une tumeur arrondie, mobile, du volume d'une tète de fœtus de quatre mois, avec un pédicule qui avait été pris pour le cou de l'enfant, et qui s'insérait au col de l'utérus. Le placenta enlevé, l'hémorrhagie cessa.

D... avait eu trois enfants à terme, puis six avortements successifs de trois à quatre mois, sans se douter qu'elle portât une tumeur.

17 avril, section au moyen de l'écraseur linéaire. Un an après, accouchement à terme.

L'attention ayant été appelée sur l'existence du polype, nous voyons qu'on a procédé quelquefois à son extirpation, mais souvent nous n'apprenons pas le motif de l'iaterventioii.

Obs. CLI (2). — Femme de 20 ans , aiccouchée sîx heures auparavant par une sage-femme. Tumeur dans le vagin; les

(^) Kidd, m Dublin Mal. J., 1869, p. 219.

(2) Danyau, in Journal de Malgaigne, 184G, t. IV, p. ^7^-

pieds de l'enfant ayant été reconnus au-dessus de la tumeur, l'extraction se fit en les saisissant. Enfant vivant. Pendant l'extraction, la tumeur entraînée sortit de la vulve; elle était portée par un pédicule de 2 pouces de large, dont l'insertion se faisait au côté droit de la lèvre antérieure de l'orifice utérin. Section du pédicule. Gtiérison.

Obs. CLII (1). — Madame G..., trois grossesses successives normaUîs; uu dernier enfant né il y a dix jours sans intervenvention artificielle.

Tumeur grobuleuse insérée à la lèvre antérieure du col, presque sessile, de la grosseur d'un œuf de poule. Je la tirai doucement et l'excisai ; il y eut une hémorrhagie peu abondante, je fis le tamponnement. Guérison.

L'hémorrhagie survenue subitement au bout d'un certain nombre de jours fournit souvent l'indication formelle d'opérer :

Obs. CLIII (2). — Madame V... mère de deux enfants accoucha le 5 janvier 1845. Une masse sortit de la vulve avant l'expulsion du placenta : on la rentra.

3 jours plus tard, allant à la selle, une tumeur grosse comme une orange sortit au dehors; on la replaça.

8 jours plus tard, la femme eut une hémorrhagie très-grave. R. trouva un polype du volume d'une poire attaché au col de l'utérus. Il fit une ligature; la femme guérit.

J'arrive à une série malheureuse : je rattache la mort, dans les trois faits suivants, à la longueur du travail ; le détail manque dans le troisième fait ; on remarquera aussi, à propos du premier, la multiplicité des tumeurs; cette observation aurait pu prendre place à côté d'une série fatale

(1) Mat. Duncan, in Edinb. Med. Jour., 1867.V. XII, p. 639.

(2) Ramsbotham, m Méd. Times and Gazette, 1853, Jan. p. 12.

dans les tumeurs périutérines. (Voir les obs. XX VIII, XXXIII, XXXVIII, LXXIX, LXXXI, LXXXII.)

Obs. CLIV (1). — Travail long, mais spontané. Présentation du siège. Enfant vivant. — Mort. Une tumeur grosse comme une téte d'enfant dépendant du col utérin, plusieurs autres disséminées .

Obs. CLV (2). — Tumeur dure d'un tissu fibro-cartilagineux développée dans l'épaisseur de la lèvre postérieure, travail long et pénible. — Mort.

Obs. GLVI (3). — Femme morte en couches, corps Gbreux plus gros que le poing dans les parois du col de la matrice. Téte de l'enfant écrasée au passage.

La section du polype n'a été pour rien dans le résultat fatal que nous retrouvons encore une fois après un travail laborieux : le fait est important, au contraire, au point de vue du pronostic de l'extirpation par excision, opération ordinairement sans gravité :

Obs. CLVII (4). — Hémorrhagie considérable pendant les quatre premiers mois de grossesse.

L'accouchement se termina par la craniotomie; la cause de l'obstacle avait été un polype volumineux qui s'attachait au col et aux parois du vagin. On l'excisa le cinquième jour. La malade alla bien pendant quelques jours, mais elle mourut d'une péritonite.

Autopsie. On trouva le col sain etla plaie envoie deguérison. 11 n'y avait pas d'inflammation dans le voisinage du col ni nulle

(1) Sequercé, inBreslau, l. c, p. 139.

(2) Lachapelle, Pratique des accouchements, 1825, n'XXL

(3) Chaussier, in Bayle, Dict. des Se. médicales? T. VII p. 83. '

(4) Gervis, in Med. Times and Gazette, 1869, p. 153.

part dans la matrice ; les intestins étaient agglutinés par de la lymphe. La tumeur était fibreuse, ovale, enveloppée d'une capsule de tissu utérin continu avec celui du col.

La ligature, au contraire, opération condamnée, serait d'autant plus grave que, méconnaissant, la nature du pédicule, on aurait lié l'un des culs-de-sac.

Obs. CLVni (1). — Femme de 40 ans, accouchée au forceps, tumeur reconnue à celte époque. Six mois après, tumeur du volume de ta tête d'un fœtus attachée, par un pédicule de la grosseur du poignet, au col utérin dont on ne distinguait pas Torifice; la tumeur était dure, rougeâtre. On fit la ligature ; il survint des douleurs semblables à celles du travail, accompagnées de vomissements. Mort le 15® jour.

La ligature avait entamé l'utérus et le péritoine était ouvert dans l'étendue d'un pouce.

n n'y avait pas de péritonite, La tumeur s'attachait sur la plus grande partie de l'ouverture du coL

Il n'est pas besoin qu'une opération soit venue exciter l'irritabilité utérine : nous avons déjà observé la persistance des contractions utérines, tétanos utérin amenant la mort. Le cas de Borrett, si souvent cité, est intéressant sous un autre point de vue : njous y rencontrons, constaté par l'autopsie, un fait très-rare, l'abaissement total de la matrice' ; des contractions de cette violence, des douleurs de cette intensité, peuvent parfaitement produire la mort; j'en rapproche, à cause dé l'analogie anatomique, une observation relatée par Smellie^ mais sans y insister, puisque le diagnostic n'a. été foncLé. que sur les apparences, extérieures.

(1) R. Gooch, Diseuses ofWomen, London, 1831,2» éd., p. 266. ...

Obs. eux (l). — £n travail de sa 6° enfant; tumeur charnue insérée au-dedans de la lèvre postérieure du col; version, enfant vivant. Piacenla expulsé naturellement. Le môme soir douleurs violentes; tumeur du vagin dans le même état; on reconnut un utérus normal au-dessus du pubis. Les douleurs persistèrent la nuit sans hémorrhagie. Les contractions poussèrent la tumeur hors de la vulve.

La femme mourut épuisée 36 heures après l'accouchement,

A l'autopsie on trouva : Vutérus contracté, le col descendu jusqu'à la l ulve par la force d'expulsion de la tumeur qui s'attachait en arrière et en dedans du col.

La tumeur pesait quatre livres.

Rigby appelé, arriva après la mort, et jusqu'au moment de l'autopsie affirma que c'était un cas d'inversion.

Obs. CLX(2). — L'an -1742, une femme de 26 ans, en travail, consulta une sage-femme qui reconnut que la tète d'un fœtus se présentait dans le vagin, à côté d'une grosse tumeur, dure et arrondie- La sage-femme fit venir un médecin qui dit à la malade de s'en remettre à un chirurgien.

La tète, avec grand'peine, fut poussée au-delà de la tumeur et, l'accouchement terminé, on accusa la sage-femme d'avoir fait descendre l'utérus.

Quelques mois après, la tumeur s'enflamma ; un médecin appelé me pria de venir. Je constatai une tumeur remplissant tout le vagin et s' attachant sur le côté du col par un pédicule d'un pouce de large. Un peu plus tard la tumeur sortait de la vulve.

Le col était porté en bas, au point qu'on voyait les lèvres de celui-ci et la tumeur elle-même. Ligature suivie d'excision.

La malade avait tellement souffert pendant la descente de l'otéros qu'elle était déjà épuisée au moment où l'on fit l'exci^ ôion. Elle mourut .3 jours après, et on trouva, à l'autopsie, l'utérus mortifié à sa partie postérieure et inférieure. La tumeur était solide, dure, glandulaire.

{\] Borrett, in Gooch. /. c, p. 9M.

(2) Smellie. l c, MIS, voi. II, 4» éd. p. 92.