INTRODUCTION

Fonctionnement des hôpitaux d'isolement. — Epidémies de VARIOLE. — Le Conseil des asiles métropolitains. — Inconvénients des hôpitaux spéciaux sur la population voisine. — Traitement général des varioleux. — Matériel d'ambulances. — Hôpitaux spéciaux. — Hôpitaux flottants. — Rigueur de l'isolement. — Hôpitaux généraux. — Transport des malades. — Isolement dans LES hôpitaux. — Désinfection.

Le 30 juin 1885, Monsieur le Ministre de l'Intérieur a bien voulu nous charger d'une seconde mission en Angleterre, à l'effet de poursuivre les études entreprises en 1884, relativement au fonctionnement des services hospitaliers, notamment au point de vue de l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses et transmissibles. Les différentes questions médicales offrant le plus d'importance pour un examen comparatif de la situation des deux pays devaient être également étudiées.

Nous nous sommes rendus en Angleterre dans les premiers jours du mois de juillet et, grâce aux lettres d'introduction qui nous avaient été remises par Monsieur le Ministre des Affaires étrangères, il nous a été permis de visiter un grand nombre d'établissements tant à Londres que d.. is les différentes provinces.

Nous devons exprimer ici à Monsieur l'Ambassadeur de France toute notre gratitude pour la bienveillance qu'il nous a témoignée au cours de nos séjours en Angleterre, tant en 1884 qu'en 1885, et le prier d'agéer nos remercîments pour les faci-

LuTAUD et ^OGG, hôpitaux cC isolement. 2.

lités qu'il nous a procurées dans l'accomplissement de notre tâche. Il nous est également agréable de reconnaître la courtoisie et la bonne volonté des fonctionnaires du gouvernement britannique qui se sont mis à notre disposition avec une gracieuseté dont nous gardons le plus aimable souvenir. Nous pensons pouvoir soumettre aujourd'hui à l'appréciation des hygiénistes français sinon une étude complète, du moins un aperçu aussi exact que possible du système adopté par les autorités anglaises pour isoler les malades infectieux, non seulement dans les hôpitaux généraux, mais encore dans les établissements spécialement affectés à cet objet (hôpitaux, navires, camps).

Épidémies de variole, — Nous avons été amenés à nous rendre compte de la valeur des institutions et de leur fonctionnement, car, par une coïncidence favorable à nos études, nous nous sommes trouvés à Londres en 1884 et en 1885, au moment où sévissait une grave épidémie de variole, comme il ne s'en était pas produite depuis de longues années. Cette circonstance expliquera pourquoinos documents portent plutôt sur cette dernière affection que sur les autres maladies infectieuses. Peu de temps après notre arrivée, en effet, les hôpitaux et autres établissements destinés à recevoir lesvarioleux étaient littéralement encombrés; pendant la première semaine de juin 1884 on enregistrait 57 décès causés par cette affection, tandis que les trois semaines précédentes en accusaient respectivement 17, 30et 36 ; d'un autre côté, les entrées dans les hôpitaux s'élevaient rapidement de 148 à 1,166.

Cette épidémie, comme celle qui éclata durant les premiers mois de la présente année, trouva l'administration hospitalière en état de suffire à tous les besoins et, forte de l'expérience du passé, prête à parer à toute éventualité.

Dès que les premiers symptômes précurseurs apparurent, elle s'ingénia à perfectionner son organisation.

Le Conseil des Asiles métropolitains, Metropolitan Asylums Boarà. dans les attributions duquel est placé, outre l'administration des asiles d'aliénés, tout ce qui concerne l'hospitalisation des infectieux, mettait à profit les renseignements qu'il avait recueillis depuis sa création, en 1867. Il avait cru

alors qu'il suffisait de construire de grands établissements dans diverses localités pour assurer l'isolement de ses malades, mais reconnaissait par la suite à ses dépens que l'entreprise était hérissée de difficultés.

Réclamations du voisinage. — Parmi ces difficultés les plus graves provenaient des réclamations des propriétaires et des habitants du voisinage de ces hôpitaux qui prétendaient, non sans quelque raison, que les maladies infectieuses et plus particulièrement la variole, se répandaient autour de l'hôpital qui devenait alors un centre d'infection. En effet, les habitants aisés s'empressaient de s'éloigner des quartiers présumés infectés et il en résultait pour les propriétaires et les négociants de ce voisinage, un réel dommage. Aussi des poursuites judiciaires nombreuses se sont produites, à la suite desquelles l'administration hospitalière a dû modifier partiellement son système d'isolement.

Les plaintes des habitants avoisinant l'hôpital étaient- elles fondées? C'est un point que nous examinerons dans un chapitre consacré à l'influence des hôpitaux spéciaux sur l'état sanitaire des régions avoisinantes.

Ces difficultés ont eu leur côté utile en obligeant l'Administration à se livrer à de nouvelles études dans le but de rendre son organisation plus acceptable en ménageant à la fois la santé publique et les intérêts privés. Par suite les accusations et les plaintes portées contre elle ont cessé de se produire, du moins avec la môme violence.

Traitement général des varioleux. — Voici un exposé succinct du système généralement appliqué à Londres aux individus atteints de maladies infectieuses telles que la variole.

L'infectieux, dont la maladie a été signalée, soit en vertu de l'ordonnance relative à la déclaration obligatoire, soit par l'intermédiaire d'un agent municipal, est aussitôt transporté de son domicile à un hôpital spécial dans une des voitures d'ambulance du Conseil. Il est déshabillé, baigné et placé dans une salle particulièrement affectée au traitement de la maladie infectieuse dont il est atteint. Les vêtements sont désinfectés ou, le plus souvent, brûlés.

S'il s'agit d'un cas peu grave, le malade est immédiatement évacué sur un des hôpitaux flottants de la Tamise.

A partir de ce moment, toutes relations avec le dehors lui sont fermées aussi complètement que possible. Ses parents et ses amis n'obtiennent que difficilement l'autorisation de l'approcher. Arrivé à la période de convalescence, il est transféré dans une autre partie de l'établissement, ou dans un camp situé au milieu de la campagne à une distance relativement considérable la ville (1). De cette façon, on évite d'immobiliser au profit des cas devenus pour ainsi dire chroniques, l'emplacement éventuellement nécessaire aux cas urgents.

Pendant toute la période de son traitement le malade est l'objet des meilleurs soins et nous sommes heureux de pouvoir signaler en passant les qualités du personnel hospitalier anglais, et notamment des infirmières qui soignent les infectieux avec une intelligence, un zèle au-dessus de tout éloge. Nous avons été agréablement impressionné par l'exquise propreté des salles et des malades, par fabsence complète de toute odeur, par l'ordre qui règne partout et surtout par les soins affectueux que les infirmières prodiguent aux malades (2).

Matériel d'ambulance. — Un nombreux matériel de

voitures d'ambulance, installé dans trois dépôts correspondants à différents quartiers de Londres, permet d'effectuer à bref délai l'enlèvement de l'infectieux du milieu qu'il risque de contagionner.

Nous insisterons particulièrement sur ces dispositions, que nous trouvons excellentes en tous points. Apphquées à Paris, elles rendraient sans aucun doute de grands services. On préviendrait de cette façon la contamination des voitures publiques, tout en préservant le voisinage parla disparition du principal agent de propagation. Les voitures d'ambulance qui existent actuellement sont en trop petit nombre : Paris en possède quatre: Londres en a plus de 60.

(1) Le Darenth Camp est silué à 30 kilomètres de Londres. Nous en donnerons plus lard la descriplion.

(2) Les infirmières d'un certain nombre d'hôpitaux appartiennent à des associations charitables et religieuses, notamment celles des hôpitaux de University collège, de Kiug's collège, de Charing Cross, etc.

ETUDE SUR LES HOPITAUX d'iSOLEMENT. 2J

Hôpitaux spéciaux , hôpitaux flottants. — Nous décrirons plus loin, avec tous les détails que le sujet comporte, les hôpitaux, au nombre de six, contenant de 200 Ci 300 lits, dont dispose le Conseil des asiles métropolitains. Il est à remarquer que, par une décision récente, l'autorité supérieure a limité à 50 le chiffre de varioleux qu'on y pourrait recevoir à la fois, donnant ainsi à l'opinion publique une satisfaction hautement réclamée. En présence de cette défense, le conseil a dû rechercher par quel moyen il suppléerait à l'emplacement qui lui faisait défaut, et il a alors songé à installer sur la Tamise des hôpitaux flottants et des camps dans la campagne.

L'expérience a réussi au delà de toute espérance et nous avons vu plus de mille malades ou convalescents installés sous des tentes aménagées avec tout le confort désirable.

Ces dispositions s'appliquent au traitement des seuls varioleux : les malades atteints d'autres affections transmissibles sont admis dans les hôpitaux spéciaux de la ville où leur présence n'a jusqu'à présent provoqué aucune réclamation delà part du voisinage.

Rigueur de l'isolement. — L'isolement de ces affections de nature distincte ne nous a pas semblé être observé avec toute la rigueur à laquelle nous nous étions attendus. Les diverses fièvres infectieuses sont, à quelques exceptions près, confondues dans les mêmes salles {feoer loards), et il y a là pour l'hygiéniste ample matière à critique. La démarcation n'est rigoureusement respectée qu'en ce qui concerne la variole. Pour cette affection, il existe une division bien distincte, tant dans les bâtiments que dans le personnel : nous aurions voulu voir ces mesures plus largement appliquées et l'isolement observé pour la rougeole, la diphthérie, la scarlatine, etc., d'autant que les locaux ne manquent pas, et le plan de construction permet de donner satisfaction à toutes les exigences. Reliés entre eux par de simples couloirs ouverts de chaque côté, ou même complètement isolés, les pavillons s'y prêteraient admirablement.

Hôpitaux généraux. — Les hôpitaux généraux semblent être restés complètement en dehors de toute réforme. Les salles

de chirurgie et de médecine ne présentent rien de particulier, et dans le cours de la rapide revue que nous avons passée, nous n'avons relevé aucun fait méritant d'être mentionné en leur faveur. Loin de là, nous ne saurions trop blâmer la promiscuité tolérée entre malades atteints d'affections dénature diverse, sous prétexte que la règle est de ne pas admettre d'infectieux. Le cas se présente néanmoins et quelques salles leur sont réservées. Cela est évidemment insuffisant. Quant aux typhiques, ils sont toujours placés dans les salles communes. Cette mesure est évidemment critiquable. Les cas de contagion survenus dans l'intérieur des hôpitaux sont fréquents et ne laissent aujourd'hui aucun doute quant à leur origine. Il y a plus de 20 ans que Murchison l'a démontré en Angleterre ; on s'en est également assuré en France, et dernièrement notre ami le D"" Letulle, dans un service de l'Hôtel-Dieu, a pu péremptoirement tracer l'étiologie de deux cas intérieurs de dothiénenthérie.

Un des arguments les plus puissants en faveur des hôpitaux spécialement affectés au traitement d'une seule maladie contagieuse est tiré de ce fait, c'est qu'il se produit annuellement des cas nombreux parmi les malades indemnes à leur entrée. Mous avons recherché, et grâce à l'obligeance du D' J. Bertillon, nous avons pu relever une statistique de là contagion intérieure dans les hôpitaux généraux de Paris, pendant l'année 1884 (du 31 décembre 1883 au 27 décembre 1884). Voici le tableau que le bureau de statistique municipale a bien voulu nous communiquer :

Hommes. Femmes. Ensem.ble.

Choléra 29 33 62

Variole. , 8 14 22

Fièvre typhoïde 7 31 38

Diphthérie 152 127 279

Totaux 196 205 401(1)

(1) Dans son rapport sur les maladies épidémiques de 1879, M. le D' Lagncau rappelait que M. Ernest Besnier, en insistant sur la nécessité d'isoler les enfants atteints de rougeole soignés dans les hôpitaux, remarquait « qu'à certaines époques, la mortalité nosocomiale de la rougeole prend des proportions lamentables». A l'appui de cette asser-

Nous aurions désiré pouvoir compléter ces données par l'indication du nombre de décès survenus parmi les malades de cette catégorie, mais la Direction générale de l'Assistance publique a fait connaître qu'aucune distinction n'était établie dans le relevé des décès en ce qui concerne la nature des admissions. Il n'en reste pas moins acquis que 401 personnes en une année ont été atteintes parle fait seul de leur présence dans un hôpital: toutes n'ont pas succombé, il faut l'espérer, mais il est probable que les 279 diphthériques, des enfants pour la plupart sans doute, ont payé à la terrible maladie le tribut qu'elle lève d'ordinaire sur les malheureux qu'elle frappe.

Dans les comtés d'Angleterre, si les hôpitaux généraux soulèvent les mêmes critiques que' ceux de Londres, en revanche les hôpitaux spéciaux ne méritent que des éloges.

La loi de 1875 sur la santé publique (Public Health Act) a recommandé aux communes de s'assurer des locaux en état de recevoir les infectieux en tout temps et particulièrement disposés de manière à pouvoir loger un grand nombre de malades à un moment donné en cas d'épidémie.

Elles se sont pour la plupart conformées à ces instructions ; c'est ce qui explique l'exiguïté des hôpitaux que nous avons décrits: mais on y supplée au besoin par l'installation de tentes, de baraquements et autres constructions temporaires sur les terrains qui forment l'enceinte des bâtiments permanents. Nous parlerons plus loin de ce système d'isolement.

En résumé, notre visite a été pour nous l'occasion d'observer un certain nombre de faits du plus haut intérêt, et nous serions heureux de faire partager l'opinion favorable que quelquesuns d'entre eux nous ont inspirée. Nous louerons sans réserve les dépôts de voitures d'ambulance chargées du service du transport des infectieux, les hôpitaux spéciaux, les étabhssements de convalescence et généralement les précautions prises en vue de combattre la contagion. Nous pensons que l'administration française pourrait y puiser d'utiles suggestions et y trouver de

tion, M. le D'" Lagneau montrait qu'une statistique recueillie par le professeur Parrot en 1878, à l'hospice des Enfants Assistés, témoignait d'une léthalilé rubioliquc de 42,64 sur 100, tout en ajoutant que dans l'ensemble des hôpitaux de Paris, en 1879, elle avait été de 31.79, celle de la coqueluche étant également de 21.18 sur 100.

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nombreux emprunts à faire en profitant de l'expérience acquise.

Ces mesures sont-elles aussi rigoureuses qu'on pourrait le désirer ? A-t-on songé à tous les points du réseau par où l'élément infectieux pourrait s'échapper et se répandre ?

Nous n'hésiterons pas à repondre par la négative. Tout en répudiantlesconclusionsauxquelles conduisent les conceptions purement spéculatives basées sur de simples expériences de laboratoire, nous estimons cependant que la médecine publique est aujourd'hui assez avancée pour justifier l'adoption des préceptes qu'elle enseigne, et que ces préceptes, sous peine d'être dépouillés de leur valeur, demandent à être appliqués avec toutes leurs conséquences.

Pavillons isolés.— Anotre avis, il y aurait lieu d'accepter le système des hôpitaux spéciaux conçus d'après le plan des pavillons isolés. Nous considérons qu'en bonne hygiène, la répartition des diverses maladies infectieuses dans des locaux réunis en une même enceinte, mais parfaitement distincts, s'impose avec évidence et peut suffire aux besoins actuels.

Toutefois, nous voudrions voiries varioleux traités dans des hôpitaux affectés à leur seul usage.

Les risques de propagation ne sauraient être trop soigneusement combattus par des moyens aujourd'hui bien connus, mais qu'il s'agit de faire entrer dans la pratique. Une bonne réglementation intérieure prescrivant les précautions à prendre pour la désinfection du linge, des vêtements, de la literie, des produits du drainage, etc., exercerait une influence des plus heureuses sur les causes de léthalité par contage.

Après avoir étudié mûrement la question pendant nos deux voya'ges effectués en 1884 et 1885, nous énonçons les propositions suivantes dont on trouvera le développement dans notre Rapport :

L'isolement d'un malade atteint d'une affection contagieuse doit être pratiqué dès le début et se continuer jusqu'à la disparition de tout risque de contagion.

Les mesures incombant à l'administration hospitalière comprennent celles relatives: 1° au transport des malades, 2» à leur isolement dans les hôpitaux.

1° Transport des malades. — Il est urgent d'établir à Paris un système de voitures d'ambulance sur le modèle de celui qui existe à Londres; la direction de ces dépôts serait confiée à l'administration générale de l'Assistance Publique, mieux placée que la Préfecture de police pour en surveiller l'application et la distribution.

Il est essentiel que ces voitures ne présentent dans leur forme extérieure rien qui rappelle leur destination, afin de ne pas éveiller les appréhensions légitimes du public. — Défense devrait être signifiée par M. le Préfet de police à toute voiture de place de transporter des malades à l'hôpital. C'est parce que cette mesure n'a pas été prise que le public n'utilise pas les voitures qui ont été mises à sa disposition jusqu'à ce jour.

Les malades non infectieux et les blessés pourraient être transportés par une petite civière à chariot déposée dans les postes de police et dont nous donnerons plus loin la description.

2° Isolement dans les hôpitaux. — Il est à désirer que des hôpitaux spécialement affectés aux infectieux soient établis en France ; les pavillons isolés, s'ils sont compris dans l'enceinte des hôpitaux généraux, exigeraient un service complet pour chacun d'eux.

Autant que possible ces hôpitaux spéciaux doivent être distincts pour chaque maladie contagieuse; il est au moins essentiel que les varioleux soient traités dans un établissement où nul autre maladeatteint d'une affection transmissiblenesoitadmis.

Le système anglais, qui consiste à recevoir dans des hôpitaux désignés sous le nom de Fever Hospitals, les fièvres infectieuses indistinctement est défectueux.

Les rapports de l'hôpital avec l'extérieur (personnel, visites, fournisseurs), demandent une surveillance rigoureuse, ainsi que la désinfection de tous les objets pouvant donner lieu à la contagion (vêtements, linges, literie), selles, drainage^ lettres.

A Paris, l'emplacement qui semble le plus propice pour des hospices spéciaux serait celui actuellement occupé par les bastions-casernes.

Traitement des convalescents. — Afin d'éviter l'encombrement dans les hôpitaux spéciaux, il serait convenable d'organiser dans des régions éloignées des habitations et des vil-

lages, à 15 ou 20 kilomètres et même plus de Paris, des camps destinés à recevoir les convalescents. Ceux-ci pourraient y être conduits par eau, dans des bateaux à vapeur spécialement aménagés à cet effet. La distance avec ce mode de transport est indifférente, les malades pouvant être confortablement logés pendant le trajet, quelle qu'en soit la durée. Les risques de propagation à courir pendant l'embarquement seraient annulés, en ayant soin d'établir un ou plusieurs pontons à galerie close et fermée au public.

Désinfection. — Il convient d'annexer à tout hôpital un appareil à désinfection par la vapeur d'eau surchauffée. — Ces appareils pourraient être mis à la disposition du public pour l'assainissement de tous les objets contaminés.

En soumettant ces projets de réforme à Monsieur le Ministre de l'Intérieur nous n'avons fait que confirmer l'opinion de tous les hygiénistes français, et plus particulièrement de la Société de médecine publique et d'hygiène 'professionnelle.

C'est avec une vive satisfaction que nous apportons de nouveaux faits à l'appui d'une thèse si juste et si puissamment soutenue.

L'organisation anglaise, elle-même très perfectible assurément, constitue un réel progrès sur celle qui existe en France. Nous souhaitons ardemment que l'expérience en soit mise à profit.