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la grossesse. Ruge et Léopold, cités par Charpentier (1), se demandent même si, dans des cas de leur pratique, la grossesse n'aurait pas eu pour effet de déterminer la production des kystes.

Vernich croit que la grossesse peut transformer une tumeur bénigne en une tumeur maligne. Tous ces faits, que l’expérience n'a pas encore ratifiés, s'expliquent par la congestion énorme des organes maternels et l’excès de nutrition qui sollicite les éléments nouveaux vers une évolution morbide plus rapide.

Conséquences de Y'ovariolomie. — Les auteurs qui se sont occupés des kystes de l'ovaire en général, ont traité au long ce sujet ; nous n'avons qu'une simple idée à émettre en ce qui concerne le rétablissement de l'ovulation, de la menstruation, après l’extirpation des 2 ovaires. La cause de ces phénomènes ne réside pas, comme le croient certains auteurs cités par Lebec (2), dans uue indépendance des fonctions d'ovulation et de menstruation, puisqu'on a cité des exemples de grossesses gémellaires et même trigémellaires (Sp. Wells), après une ovariotomie double ; nous n’hésitons pas, quant à nous, à accorder une large place dans ce curieux phénomène, à l'existence d'ovaires surnuméraires, beaucoup plus fréquents qu’on ne le croit.

(1) Charpentier. — Traité d’accouchements. Paris, 1883, p. 308. T. II. (2) Lebec. — Arch. gén. de médecine, 1882, p. 663.

TRAITEMENT

On a employé pour la guérison des kystes de l'ovaire des moyens médicaux et des moyens chirurgicaux. Les premiers sont complètement impuissants, les seconds sont très variés et d'une efficacité variable. Nous n'abordons pas la description des moyens médicaux, ce sujet faisant partie du traitement des kystes ovariques en général, ni la méthode par l'électricité ou l’électrolyse que Fieber (1) croyait, en 1867, substituer à l’ovariotomie naissante. Ces procédés sont, du reste, aussi impuissants que longs à employer.

Le traitement chirurgical des kystes inclus, très variable dans ses divers modes, peut se diviser en plusieurs méthodes principales :

| | abdominale Lo POSE Dr vaginale | rectale

» Avec injections irritantes, » Avec incision et drainage.

méthode intrapéritonéale

o Opération complète, voie abdominale FL APTE POP pete, 2 » extrapéritonéale.

» voie vaginale 8° Extirpation partielle du kyste.

Pour montrer de suite la gravité des résultats opératoires, nous allons faire la statistique de nos observations.

(1) Fieber. — Améric. Journ. af. obstetric., oct. 1876, p. 589.

Sur 47 opérations incomplètes, nous comptons 14 morts dans les jours qui ont suivi l'ovariotomie et plusieurs autres survenues l’année suivante, ou même plus tard par suite de péritonite ou de septicémie. Neuf fois, les auteurs ont signalé la persistance de fistules abdominales au niveau de la cicatrice; nous sommes convaincus que dans presque tous les cas, cette infirmité a dû être permanente; mais les détails manquant souvent et les malades négligeant de tenir le chirurgien au courant de leur santé, on ne peut fournir aucun chiffre certain. On voit donc que dans ces cas, considérés, il est vrai, comme les plus graves, les résultats éloignés sont très-peu satisfaisants ; quant à la proportion de mortalité qui égale 29,5 pour 100, elle n'a rien d'exagéré, si l’on réfléchit que plusieurs des opérations ont été faites avant la découverte de l’antisepsie et des moyens dont la chirurgie abdominale dispose aujourd'hui.

Les opérations complètes, moins meurtrières que lesprécédentes, nous ont donné un total de 21 morts sur 76 ovariotomies, soit une proportion de 27,5 pour 100; mais ici, les résultats éloignés sont excellents, identiques du reste à ceux de l’ovariotomie ordinaire, sauf en ce qui concerne les récidives malignes. Dans sa statistique de 1881, Péan arrivait sensiblement aux mêmes résultats que nous; sur 43 kystes inclus, il avait eu 18 insuccès, soit une proportion de 24 pour 100 environ. W. Tauffer (1) annonce plus de succès. Sur 19 tumeurs sous-péritonéales qu’il enleva, il eut 16 guérisons et 3 morts et cependant, dans 4 cas, où on avait trouvé des adhérences considérables, on dut se résoudre à faire des opérations incomplètes dont l'issue fut heureuse. Spencer Wells, sur 17 opérations dans lesquelles il employa le traitement par suppuration, eut 7 morts, dont deux rapides, le 3° et le 4° jour, et cinq tardives, dans l'intervalle de 10 à 52 jours et 7 guérisons définitives dont 2 après longue suppuration. Dans deux cas, il y eut récidive et mort après peu de temps.

Ponction. — La ponction peut être exploratrice, palliative ou curative.

Elle est exploratrice quand elle a pour but d'éclairer le chirurgien sur la nature du kyste et sur les adhérences qu'il a contractées. Nous avons vu plus haut comment Spencer Wells l’'employait pour reconnaître les adhérences pelviennes et la constitution multilo-

(2) Tauffer. — Wiener medizin. Wochensch. 1885, n° 4.

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culaire de la tumeur. Employée pour le diagnostic des kystes inclus, la ponction peut être quelquefois très atile en procurant les moyens de distinguer les kystes des ligaments larges entre eux. Les tumeurs parovariques sont d’une nature plus bénigne que les autres et justiciables généralement du traitement par les ponctions successives, il n'en est plus de même des tumeurs de l'ovaire ; aussi l’on conçoit facilement que le diagnostic différentiel soit nécessaire par l'examen du liquide. Il est cependant des auteurs qui refusent toute ponction à cause des dangers qu’elle fait courir, c'est ainsi que Kœæberlé et Lawson Tait ne l'emploient jamais comme méthode d'exploration ni comme méthode de traitement.

Peaslee, qui la repousse hautement, lui attribue de grands inconvénients ; elle aurait causé la mort, dit-il, dans la moitié des cas de kystes multiloculaires. I1 y a autant d’exagération à repousser complètement la ponction exploratrice qu’à l’adopter dans tous les cas, et les services qu'elle à maintes fois rendus ne sont plus à discuter.

Pour l'exploration des kystes interligamentaires, on peut faire la ponction par les trois voies abdominale, vaginale et rectale. On préfère généralement la pouction abdominale qui, avec moins de dangers, permet de réduire beaucoup mieux la tumeur ordinairement multiloculaire et dont les grandes loges sont en dehors du bassin.

Toutefois, dans le cas d'inclusion, la perforation du kyste peut entraîner des accidents redoutables. Nous avons vu, en effet, que le revêtement péritonéal contenait de gros vaisseaux dilatés, surtout dans le cas d’inclusion complète où les veines du ligament large peuvent être dispersées à la surface du kyste; la blessure de ces veines par le trocart peut produire une hémorrhagie mortelle. Le conseil que donne Koœæberlé de toujours ausculter le point où l'on se dispose à faire la ponction, très utile en ce qui concerne les vaisseaux de la paroi abdominale, ne l’est plus autant quand il s'agit de percevoir les battements dans les artères du ligament large.

La blessure de la trompe ou du ligament rond, dont la veine établit en partie la circulation collatérale vers la région abdominale antérieure, entraînerait aussi une hémorrhagie considérable. Nous ne parlons pas des accidents causés par la ponction des kystes

de l'ovaire proprement dits, ne voulant pas reproduire ce que

tous les auteurs ont écrit à ce sujet; ces accidents sont les mêmes pour les kystes inclus, à part quelques particularités que nous signalons.

La ponction vaginale, quand elle ne peut être un moyen curatif, ne doit pas être employée comme mode d'exploration, en raison des accidents qui peuvent en résulter, quand bien même un prolongement de la tumenr ferait saillie dans le vagin. Les riches plexus veineux, qui descendent Le long de lutérus et suivent latéralement les culs-de-sacs, les artères vaginales, etc., répandent sur les parois du canal génital une vascularisation si abondante qu'il serait peu possible de ponctionner un kyste sans déterminer un écoulement sanguin abondant; du reste, la ponction des kystes ligamentaires au niveau de leur base d'implantation, ne donne issue qu’au liquide des petits kystes qui forment la masse aréolaire ou proliférante que l'on trouve habituellement dans le bassin et ne renseigne pas sur le contenu des grandes loges supérieures.

La ponction rectale n'a jamais été employée, à notre connaissance dans un but de diagnostic.

Quant à la ponction pallialive qui a pour effet de soulager les malades qui ne peuvent profiter des avantages de l'opération ou de faire gagner du temps au chirurgien, elle peut être justifiée dans bien des cas, dans d’autres elle doit être proscrite. Elle sera d’un grand secours quand, par exemple, la tumeur incluse empêchera un utérus gravide de prendre son développement normal ou quand la grossesse ne pourra se terminer heureusement ; elle sera enfin indiquée quand une rupture du kyste sera survenue ou menacera de se produire. Il est quelquefois nécessaire, avant une ovariotomie, de faire une ponction préventive; c'est quand la tumeur cause de la dyspnée, des troubles cardiaques ou circulatoires, des désordres digestifs ; le chirurgien doit alors rétablir l'équilibre des fonctions organiques avant d'intervenir, sous peine de voir l'opérée succomber à une syncope où à des phénomènes de décompression subite. Autrefois la ponction palliative était le principal traitement des kystes de l'ovaire et on cite dans les ouvrages des observations de femmes qui ont été ponctionnées 100 et 150 fois. Kæberlé a traité une malade qui avait subi 215 ponctions. C'est assez dire que ce mode de traitement peut rendre souvent de grands services, mais il est à craindre qu'il n’ait une funeste influence sur la santé des malades par la grande quantité d'albumine que perd l’organisme.

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On peut dire qu'aujourd'hui ce moyen est réservé aux cas où l'opération est impossible.

Un des caractères des kystes inclus étant d'acquérir un développement modéré, d'aller rarement jusqu'à gêner la respiration (puisque une seule fois (obs. 104) on retira par la ponction 25 litres de liquide et 2 fois (obs. 7-14), 20 litres, on conçoit que la ponction palliative soit peu employée dans ces cas. Quel sera le lieu d'élection pour ces ponctions ?

De même que pour la ponction exploratrice, on accordera la préférence à la voie abdominale, avec cette restriction que dans les conditions où les rapports péritonéaux et les adhérences viscérales placent les kystes interligamentaires, on est exposé aux hémorrhagies ou à des blessures mortelles. La ponction vaginale possible seulement quand la tumeur fait saillie dans le vagin, expose aux inflammations pelviennes, aux blessures des veines du plexus utérin ou même du plexus pampiniforme refoulé jusque sur le plancher, et rarement elle peut amener une évacuation complète du kyste.

La ponction devra être rejetée, même comme moyen de soulagement, quand on aura affaire aux variétés de kystes malins que nous avons étudiés, aux kystes papillaires où cancéreux ; on sait, en effet, avec quelle facilité les végétations épithéliales saignent sous l’influence de l’aspiration ou du vide, et on s'exposerait à des épanchements de sang considérables dans la tumeur. La même règle peut s’appliquer aux kystes à contenu sanguin, à l'intérieur desquels se fait très rapidement une nouvelle exsudation hématique.

La ponction curative a été employée pour les kystes du bassin, comme pour ceux de l'abdomen proprement dits, elle est surtout de mode pour les kystes du parovarium, pour lesquels la plupart des auteurs la recommandent.

Palmer (1), cité par Castaneda, trouvant les statistiques de Simpson, Fox, Kiwisch, Lee, Peaslee, Hegar, etc., peu favorables, se prononce contre la ponction curative. Kœæberlé accorde à cette méthode une mortalité égale à celle de l'ovariotomie avec des chances de guérison bien moindres, aussi entreprend-il toujours l'extirpation complète. A part les kystes parovariques qui guérissent bien par la ponction, les autres tumeurs de l'ovaire ne sont pas amélio-

(4) Palmer. Transactions of. the obstetrical society of Cincinnati. 11 avril

rées par ce moyen ; bien au contraire, elles contractent souvent dans la suite des adhérences, à la faveur des péritonites locales, et quelquefois passent à la suppuration. On a bien cité quelques cas de kystes multiloculaires guéris par une seule ponction, mais ces faits sont tellement rares qu'ils n’infirment pas la règle. Spiegelberg (1) rapporte qu'un kyste proliférant fut guéri en une seule ponction; il explique ce résultat par les modifications de l’épithéliam sécréteur qui se serait organisé comme celui des kystes par rétention. D'autres fois, à la suite d’une inflammation des parois kystiques, il s'est produit un ratatinement de ces parties et une disparition graduelle de la cavité ; mais, même au bout d’un certain temps, le kyste peut reparaître et, après une période d'état stationnaire, reprendre son volume primitif. Ces tristes résultats opératoires doivent faire juger à sa juste valeur la ponction curative, sous toutes ses formes ; du reste, l'autorité de tous les ovariotomistes doit servir de guide dans cette appréciation. Tous sont d'avis de rayer du cadre des procédés de traitement radical la ponction des kystes de l'ovaire dont Stilling (2) disait en 1866 : « Die Punction der Cystovarien ist ein Verbrechen ! » La ponction d'un kyste de l'ovaire est un crime! Lawson Tait (3), qui a pratiqué un certain nombre de ponctions, a abandonné ce moyen; à la suite de 3 décès qu’il observa après l'ovariotomie, il annonça au Congrès britannique des sciences médicales, en 1882, l'origine de ces accidents qu'il attribuait à des ponctions antérieures. Ce chirurgien pense que, sous l'influence des ponctions successives, le sang perd de grandes quantités de substances albuminoïdes et se coagule plus facilement. Survienne alors un traumatisme opératoire, des caillots se forment dans les cavités cardiaques (heart clot) et interrompent la circulation.

Il est cependant une circonstance qui devrait aider à la guérison des kystes à inclusion complète après la ponction : c'est le fait observé par Brunker (cité par Schatz) et par plusieurs chirurgiens, du ratatinement du kyste sous l'influence de la contraction des fibres musculaires du ligament large.

(1) Spiegelberg. ATCh AIG EL NIEEXINE EN:

(2) Stilling. die intraperitoneal methode der ovariotomie. Berlin, 1866. (3) Lawson Tait. Arch. de Tocologie. 1882.

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Drysdale (1) ayant eu à opérer un kyste uniloculaire de l'ovaire qu'il avait ponctionné, fut surpris, après l'ouverture de l'abdomen, de trouver seulement des intestins et l'épiploon ; le kyste s'était retiré dans le petit bassin. La possibilité de cette diminution de la cavité du kyste et l'espoir d'éviter l'épanchement du liquide dans le péritoine ont poussé depuis longtemps les chirurgiens à tenter la cure des kystes par la ponction vaginale quand une fluctuation indubitabie et des adhérences du vagin avec le fond de la tumeur sont bien constatées.

Les accoucheurs voyant les beaux résultats que la ponction vaginale rendait dans quelques cas de dystocie par kystes de l'ovaire, furent les plus ardents défenseurs de ce mode opératoire. Kiwisch, puis son collègue et successeur Scanzoni, en ont fait l'éloge, et ce dernier auteur, qui lui attribue 10 guérisons sur 16 cas, s'exprime ainsi: « La ponction vaginale produit plus fréquemment la guérison radicale parce que le kyste, ouvert à sa partie inférieure peut se vider plus complètement. Si elle était toujours passible, la ponction abdominale ne tarderait pas à disparaître de la pratique chirurgicale. » Cazeaux (2), sur 12 cas de ponction vaginale, cite 3 cas de morts et 5 guérisons complètes. Nœggerath, sur 48 cas, compte 29 guérisons pour 13 morts. Ces résultats plus satisfaisants que ceux de la ponction abdominale ne sont cependant pas suffisants pour contrebalancer l’ovariotomie, à cause de l'impossibilité d'améliorer ces statistiques par la pratique de l’antisepsie, presque impraticable dans le canal vaginal. Les dangers de l’épanchement du liquide kystique dans le péritoine, si grands dans la ponction sus-pubienne, sont remplacés dans la perforation par le vagin, par ceux de l'infiltration de ce liquide dans le tissu cellulaire péri-utérin ; quant à l'introduction de l’air dans le kyste, elle est dans les deux cas aussi certaine. C’est pour éviter ce dernier inconvénient que l’on a employé les appareils aspirateurs et queJ. Guérin a proposé sa seringue à double robinet. Pour plus de rapidité dans l'évacuation du kyste, on a proposé aussi de recourir à la position de la fistule vésico-vaginale (méthode de Bozeman). L'emploi du trocart est plus ordinaire, qu'il soit droit ou courbe ; le point important réside dans la manière de se servir de cet instrument, afin de ne pas perforer

(1) Drysdale. Amer. Journal of med. sciences. 1881, p. 444, in Hayem. TAXIXe (2) Cayeaux. Thèse d’agrégation, 1844.

ait

l'utérus, la vessie ou le rectum. Le siphon-trocart de Thompson réunit les avantages de l'aspiration à ceux d'un maniement facile et sûr, aidé, du reste, par l'introduction d'un cathéter vésical ou le refoulement du kyste vers le plancher du bassin. C’est celui que recommande Spencer Wells quand le kyste est accessible par le vagin. La ponction vaginale praticable seulement dans le cas de tumeur uniloculaire en rapport avec le canal génital ne doit pas être conseillée à cause de sa difficulté opératoire et des dangers qu'elle crée.

La ponction rectale curative, applicable aù cas où le kyste a soulevé le cul-de-sac de Douglas ou s’est développé dans le mésentère de l'S iliaque. n’a pas donné les résultats que Tavignot, son premier défenseur, et Spencer Wells avaient espérés. Le seul avantage qu'elle possède est de permettre l'écoulement du contenu kystique avec les selles et la rétention, au-dessus äu sphincter anal, de ce liquide ; cependant l'irruption des gaz intestinaux dans la cavité prédispose à des accidents dont Spencer Wells a vu un exemple chez une de ses malades morte de suppuration a'guë.

Ponction avec injonction irritante. — L'espèce d'engouement qui s'était produit en faveur de l'emploi des injections d'iode dans l’hydrocèle, engagea Velpeau à les recommander, en 1843, pour les kystes de l'ovaire ; mais, après un moment de succès, cette pratique tomba en désuétude et aujourd'hui elle à presque disparu de la pratique chirurgicale. Boinet, qui en fut le principal promoteur, avait limité son emploi aux kystes uniloculaires, recommandant d'agir au début de l'affection pour obtenir une guérison plus rapide. Nous n'insisterons pas sur ce mode de traitement dont le temps a fait justice, qui ne fut, du reste, guère employé pour les kystes ovariques ligamentaires.

Ponction avec incision et drainage. — Il n'y avait pas loin de la ponction ordinaire faite par l'abdomen ou le vagin, à la pratique du drainage des kystes de l'ovaire. Velpeau en proposant, en 1831, la paracentèse vaginale, ne limitait pas l'opération à la ponction, mais il proposait l'emploi d'un tube à drainage. Les auteurs sont d'avis, de limiter son emploi aux kystes simples de dimensions moyennes ou aux kystes dermoides, le drainage des grands kystes entraînant un épuisement rapide des forces de la malade, et celui des kystes multiloculaires étant impraticable, surtout par la ponction vaginale.

Le drainage abdominal ne nous occupera pas, nous envisagerons seulement les résultats du drainage vaginal qui jouit encore d'une certaine faveur. k

Dans le cas de kystes inclus faisant saillie dans le vagin, la pratique est très simple, et le bistouri ou le thermo-cautère ont bientôt créé une voie d'échappement au liquide; mais quand la tumeur est petite et assez élevée dans le ligament large, il est nécessaire d'employer la méthode de Hégar, de faire des applications de pâte de chlorure de zinc au niveau d’un des culs-de-sac et d'établir un drainage. On s’est servi pour l’incision d'un lithotome de Dernarquay, ou l’on a simplement employé une canule qu'on laissait à demeure. Le meilleur procédé est celui de Nœggerath, employé, dit Gaillard Thomas (1), par Kiwisch, Schnetter et West; il consiste, la malade étant couchée sur le côté gauche, et, le spéculum de Sims étantappliqué à saisir la paroi vaginale etle kyste et à faire uneincision. On suture ensuite les lèvres de la plaie du kyste à celles de la plaie du vagin. L'écoulement est ainsi assuré jusqu'au ratatinement complet du kyste ou jusqu'à ce que sa cavité soit entièrement remplie par des bourgeons charnus.

Dans le cas où toute extirpation est impossible, où la compression de la vessie et du rectum cause des désordres considérables, quand les douleurs produites par les compressions nerveuses sont très vives, le drainage vaginal rend des services ; mais malheureusement les circonstances dans lesquelles on peut l'appliquer, sont très rares, puisque les kystes de l'ovaire inclus ne sont presque jamais uniloculaires. Spencer Wells cite un cas où, à cause de la fluctuation nette sentie par le vagin, il avait jugé la ponction moins dangereuse que l’ovariotomie ; il se produisit une suppuration persistante qui enleva la malade au bout d’un an. Il signale encore un autre cas de mort par pyohémie. On voit donc que ces moyens, bénins en apparence, ne laissent pas d'avoir souvent de de tristes résultats ; toutefois, dit Spencer Wells, quand on ne peut faire l'ovariotomie, la ponction avec drainage est encore préférable à la ponction simple.

Quelques chirurgiens ont aussi employé le drainage abdominovaginal pour hâter la suppuration du kyste et la disparition de sa cavité. Il est inutile de dire que ce procédé très hasardeux n’a pas

(1) Gaillard Thomas. Traité des maladies des femmes, 1879, p. 653,