PRONOSTIC

Le pronostic des kystes de l'ovaire inclus dans les ligaments larges est beaucoup plus grave que celui des kystes pédiculés, à cause de la présence des organes pelviens et de l’absence de pédicule.

Nous ne voulons pas accumuler ici des chiffres, nous n'arriverions qu'à prouver une chose qui doit être considérée comme démontrée, la plus grande gravité des kystes inclus et la nécessité de leur extirpation complète. Au chapitre du traitement, nous apprécierons plus longuement les méthodes à employer.

Plus souvent que dans les autres variétés kystiques, on observe dans les kystes inclus un arrêt de développement à un moment donné ; il semble que les feuillets ligamentaires opposent à la croissance de la tumeur un obstacle notable, cependant jamais on ne constate de régression, de guérison de ces kystes. Il est d’autres cas, au contraire, ou la marche de ces néoplasies est véritablement galopante, comme le dit Boinet, sous l'influence d'une nutritrition exagérée, ou plutôt, croyons-nous, d’une rapidité d'évolution due à la nature plus ou moins maligne de la tumeur.

Quand la tumeur est bien limitée, sans prolongements suspects, l'opération est d’un bon pronostic, mais quand on a affaire à des papillomes ovariens qui végètent même à la surface du kyste et sur les parties environnantes, les conditions de guérison sont des plus précaires. Les cas de dégénérescence cancéreuse des tumeurs ovariennes sont plus rares, mais tous d’un pronostic fatal ; trois fois

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(obs. 115, 58, 10) nous avons trouvé cette complication dans nos observations, et trois fois la mort est arrivée à bref délai.

Sur les sept principaux cas de kystes papillaires signalés dans les observations 113, 94, 46, 47, 35, 38, 31, plusieurs fois la guérison est survenue ; c'est surtout quand les végétations épithéliales n'avaient pas quitté la cavité kystique ; dans l'observation 38, une fistule abdominale persistante fut envahie par les papilles qui faisaient saillie à l'extérieur. Nous avons relaté deux observations d’Olshausen au chapitre de la pathogénie, dans lesquelles l'envahissement d'une fistule abdominale, du bassin, et même de l'intestin, par ces productions morbides s'est produit en peu de temps. Il faut donc tenir compte, dans le pronostic, de la possibilité des récidives signalées depuis longtemps et dont Terrillon a dernièrement présenté 46 observations à la Société de chirurgie. Il n'est pas d'ovariotomiste qui n'ait observé un certain nombre de ces faits dont les observations 2, 36, 38, 80, 98 de notre série sont de nouveaux exemples. Que l’on explique ces récidives, comme Verneuil, par l'auto-inoculation ou, comme d’autres, par l'oubli dans le pédicule de quelques parcelles néoplasiques, il n'en est pas moins vrai qu'elles sont beaucoup plus fréquentes dans les statistiques de certains chirurgiens que dans d'autres. Faut-il incriminer le manuel opératoire, ou le hasard des séries? Tandis que Terrier, sur 114 opérations, n'accuse qu'une récidive, Schr œder, cité par Flaischlen (1) donne une statistique de 102 ovariotomies pratiquées depuis 1880 et dans lesquelles il y eut 10 récidives certaines, 4 probables, en tout 20 tumeurs malignes. Cette série, augmentée encore par la proportion de 14 kystes papillaires, est particulièrement malheureuse et ne peut figurer auprès des beaux résultats que Lawson Tait et Kœberlé ont obtenu dans ces derniers temps, en faisant tomber la mortalité à 3,57 et à 4 pour 100.

Il est à remarquer aussi que les kystes de l'ovaire droit sont plus fatalement prédisposés à des dégénére scences malignes que ceux de l'ovaire gauche. On y trouve deux fois plus de kystes dermoïdes qu'à gauche. Kæberlé a souvent vérifié que lorsque l'ovaire gauche est affecté, l'ovaire droit est rarement dég'énéré ; au contraire, quand l'ovaire droit est kystique, l’ovaire gauche est souvent affecté.

(1) Flaischlen. — Zeith. f. Geburts. und Gynœæk. Bd. VII, H. 2, in Revue des Se. médicales, 1882.

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Les causes qui font varier le pronostic dépendent beaucoup de l'état général de la malade. Les cas, par exemple, où une affection concomitante, (tuberculose pulmonaire, cancer du foie, péritonite, œædème généralisé, etc.), vient compliquer l'affection de l'ovaire, sont entre tous les plus désastreux ; ceux aussi où le contenu du kyste est devenu purulent, comme dans les observations 103, 92, 58, s'accompagnent souvent de mort par épuisement (obs. 103 et 58). Le chirurgien doit aussi surveiller les reins qui, d'après Thornton (1), sont souvent granuleux chez les femmes qui ont des kystes, ou en état d'hydronéphrose et de pyélo-néphrite par suite de la compression des uretères.

Mais les principaux obstacles à la guérison viennent des adhérences pelviennes qui créent, après l'opération, une tendance aux hémorrhagies, à la suppuration, à la péritonite, etc ; indirectement ces Complications ont une influence nocive en prolongeant l'acte opératoire, en nécessitant un manuel plus compliqué. Les adhérences lâches qui peuvent être décollées sans violence de la surface du kyste sont de peu d'importance, les excisions même d'un repli péritonéal semblent à peu près inoffensives ; il n’en est plus de même quand la vessie, l'utérus, le rectum ou l’uretère sont intimement adhérents au néoplasme. Tauffer (loc. cit.) craint surtout les faisceaux musculaires disposés sous le péritoine, qui sont en rapport avec la couche musculaire superficielle de l'utérus et qui, par la nutrition exagérée qu'ils acquièrent, s'hypertrophient au point de réunir la matrice à la tumeur par une lame de l'épaisseur du doigt. La section de telles adhérences crée une grande difficulté dans l'hémostase et une tendance peu marquée à une cicatrisation rapide. Il arrive quelquefois, dans le cours de l'ovariotomie, que l'opérateur, sans s’en douter, ouvre la vessie ou sectionne l’uretère ; l'ouverture de la vessie aggrave considérablement le pronostic, cependant cet accident est loin d’être sans remède. La section de l’uretère est peut-être plus sérieuse, au moins plus difficile à guérir, témoin le cas de Hégar qui fait l’objet de l'observation 71, dans lequel la guérison survint avec une fistule uretéro-abdominale.

Un des plus grands dangers, après l’extirpation d’un kyste interligamentaire adhérent, vient de la section des vaisseaux contenus dans les adhérences qui reliaient les feuillets séreux au néoplasme ;

(4) Thornton. — British med. Journal, 1882.

la béance des veines nombreuses qui sont dispersées sur tous les points de la capsule où se trouvait la tumeur, prédispose à l’absorption des liquides qui peuvent s’épancher, et à la septicémie ou à l'infection purulente, même aux phlegmons sous-péritonéaux. Les cas de phlébite, de thrombose, etc. sont loin d’être rares après les opérations difficiles.

Le pronostic change aussi de nature quand des attaches trop intimes à la matrice, ou quand des kystes symétriques obligent à faire l'hystérectomie. Les effroyables dégâts que cause une telle opération dans le petit bassin par l'enlèvement de l'utérus et de ses appendices ligamentaires sont rarement suivis de guérison; toutefois, par un heureux hasard, les quatre observations (9, 70, 111, 115) que nous avons recueillies, où la résection de l'utérus fut faite pendant l'ovariotosnie, se terminèrent par la guérison.

Quelles sont les terminaisons et la marche des kystes inclus ? Les kystes inclus sont soumis à la même marche que les kystes de l'ovaire pédiculés, c'est-à-dire que, si on ne leur applique aucun traitement, ils finissent par causer la mort des malades.

Les terminaisons, au contraire, peuvent différer, soit que le kyste diminue de volume et finisse par disparaître presque entièrement soit que ce kyste cause par accident une mort rapide.

La guérison par rupture du kyste dans la cavité abdominale, est presque spéciale aux kystes séreux uniloculaires, et il est rare de trouver dans les kystes de l'ovaire, cette variété de tumeurs ; par conséquent, si la guérison peut arriver par le processus de la rupture, il faut que celle-ci ait lieu au dehors. C'est ce qui s'est passé dans plusieurs cas heureux, où des kystes se sont vidés par le vagin ou le rectum. On comprend que ce fait soit possible, grâce aux rapports qu'affecte le fond de la tumeur avec le vagin ou le rectum. Les parois de ces organes s'amincissent sous l'influence d’un travail phlegmasique, qui a déterminé des adhérences, et une ouverture se crée. C'est dans le rectum, le cœcum et l'S iliaque qu'on a le plus souvent remarqué ces perforations ; elles sont plus fréquentes dans les cas de grossesses extra-utérines, mais elles 6e font toujours par le même mécanisme. Cruveilhier et Barth, cités par Boinet (1), rapportent des exemples où ces perforations se produisirent avec une très grande rapidité par la chute de plaques gan-

(1) Boinet. — Dict. encyclop. des sciences méd. Art. ovaires, p. 81.

gréneuses survenues, produites par l'inflammation. Tillaux (4) cite deux exemples d'ouverture dans la vessie par ce moyen. Quelquefois, il se développe une inflammation périkystique avec formation de pus, et l'ouverture se produit comme celle d'un abcès. Schræder cite un cas où la snppuration se fit dans les annexes de l’utérus. L'action destructive des végétations papillaires peut conduire au même résultat, dit Boinet, et, sous ce rapport, les kystes dermoides ont une aptitude particulière à se rompre. L’altération des parois par une dégénérescence cancéreuse ou sarcomateuse, peut aussi expliquer l'ouverture spontanée. Nepveu (2), dans sa statistique portant sur 155 cas, trouve 6 perforations de la vessie, 2 seulement du vagin, 11 de l'intestin et 1 de l'utérus. Boinet, sur 216 cas, signale 9 ruptures dans le rectum, 15 dans la vessie et 36 dans les voies génitales. Cet auteur considère l'ouverture dans le vagin comme une lerminaison heureuse, grâce à la déclivité de l'orifice d'évacuation ; c’est ce qui explique, du reste, les procédés de certains chirurgiens qui ont voulu faire de la ponction vaginale un mode de traitement.

Olshausen cite plusieurs cas heureux de rupture dans le vagin, la vessie et l'intestin, publiés par Langley et par Clay. Krysan rapporte un cas de rupture d’un kyste du ligament large, issu de l'ovaire, dans l'abdomen et qui fut suivi de mort.

Nous aurions à examiner, pour être complet, les cas où le kyste inclus est compliqué de grossesse, mais l’étude de cette question de dystocie sort de notre domaine et nous entrainerait trop loin. Nous nous contentons de signaler l'influence de l’état gravide sur l’évolution des tumeurs du bassin.

On sait qu'à chaque période menstruelle, correspond un accroissement des kystes ovariques et, qu’à la ménopause, ces néoplasmes peuvent encore subir une évolution rapide ; il en est de même pendant la grossesse. C'est ainsi que le pronostic de ces tumeurs est plus grave, si on les observe chez une femme jeune ou chez une femme au début de la grossesse; l’évolution pathologique semble être en raison directe de la fonction physiologique. Spencer Wells et Guéniot ont observé l'accroissement notable des kystes pendant

(1) Tillaux. — Bulletin de la Soc. de chir. 1879, p. 750. (2) Nepveu. — Annales de gynécologie 1875. T. IV.