OVARIOTOMIE

— Quand l'état général de la malade est satisfaisant, quand, par les moyens de diagnostic que nous avons exposés, on n’a pas reconnu d'impossibilité complète à une opération, le chirurgien doit sans retard et sans hésitation recourir à l’ovariotomie.

Contre-indications. — Il nous suffira d'examiner brièvement les contre-indications de l'opération, pour donner une idée des indications ; la chirurgie ne s’avoue impuissante que dans des cas assez rares et de plus en plus restreints.

Nous trouvons encore dans la plupart des auteurs, l'inclusion ligamentaire complète ou incomplète classée parmi les contre-indications formelles, parce qu'on considérait cette complication comme résultant d’adhérences inflammatoires. Quels progrès immenses dans ces derniers temps ! Non-seulement on ose aujourd’hui aborder l’extirpation des tumeurs interligamentaires, mais Koœberlé (1) a même pu dire récemment que le pronostic de ces tumeurs n'était guère plus mauvais que celui des kystes ovariques pédiculés. Sans aller aussi loin que le grand ovariotomiste, nous accorderons une bénignité relative aux opérations sur les kystes inclus, faites par « énucléation ».

Mais quand l’énucléation u’est pas possible, quand par le toucher rectal et vaginal combiné à la palpation, on a pu se rendre compte de l’existence d’adhérences utérines, vésicales ou rectales,

(1) Kœæberlé. — Gaz. méd. de Strasbourg. — Juin et Juillet 1885.

alors les conditions changent et bien hardi est le chirurgien qui s'expose de plein gré aux revers les plus certains. Malgré tous les moyens dont on dispose pour le traitement des adhérences, pour leur décollement, on n'a pu encore se rendre raaître de toutes les complications qu'elles entrainent et mieux vaut, croyons-nous, ne pas entreprendre une opération dans le cas de kyste multiloculaire inclus bien constaté que de s’exposer à laisser une opération incomplète. L'illusion unique que l’on peut laisser au malade consiste dans le traitement par les ponctions palliatives dont le but thérapeutique sera purement moral. La contre-indication n'existe plus quand le kyste est franchement uniloculaire, alors on peut s’aventurer sans crainte ; trouve-t-on des adhérences insurmontables, l'o- -pération incomplète n’en conduira pas moins, quoiqu'avec moins de chances, à la guérison radicale.

On nous demandera de préciser notre distinction, de dire quand les adhérences seront une contre-indication ou quand elles permettront l'intervention, Malheureusement, il n'y a pas là de criterium certain et l'expérience du chirurgien sera le seul juge en cette occurrence, et encore l'expérience aidée par les moyens d'exploration habituels. Quand on est indécis sur l’éventualité d'une opération, on ne doit négliger aucun moyen d'exploration, la ponction exploratrice même jointe à la méthode de Spencer Wells est permise, si elle ne doit entraîner aucun accident. Il est bien rare alors que l’on ne puisse apprécier les connexions de la tumeur avec la matrice, la vessie et le rectum. A-t-on affaire à des adhérences lâches, ou résultant d’une poussée inflammatoire récente, il n'y a pas contre-indication, car l’organisation fibreuse n'a pas encore modifié les exsudats de façon à rendre l'énucléation impossible. Dans le cas d’adhérences intimes avec la matrice (complication fréquente, puisqu'elle est notée 16 fois dans nos observations), l'opération n’est pas encore à rejeter, malgré les dangers auxquels elle expose et malgré la possibilité d’une hystérotomie complémentaire de l'ovariotomie ; nous avons noté, en effet, que plusieurs fois la ligature des cornes utérines, la résection d’une portion de l'organe, n’ont guère aggravé les suites de l'opération, quatre fois même l'enlèvement complet de l'utérus a été suivi de guérison (obs. 9,70, 1141, 115).

I. Au contraire, il y a contre-indication formelle quand les adhérences, au lieu d’être limitées à l'utérus, sont généralisées et intéressent la vessie et le rectum ou bien les vaisseaux iliaques, quand

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il y à en même temps des troubles urinaires, indiquant une lésion de l'uretère.

Il en est encore de même dans le cas où le bassin est entièrement rempli par des tumeurs symétriques englobant l'utérus et ses annexes et nécessitant, pour ainsi dire, la suppression de la plus grande partie du revêtement péritonéal du bassin.

IT. L'opération est contre-indiquée quand on reconnaît l'existence d'une tumeur maligne de l'ovaire, soit par l'envahissement des parties voisines, soit par la généralisation dans le péritoine ou les ganglions. Dans le cas où le diagnostic ne pourra être certain, il est de toute rigueur de différer l'intervention pour surveiller l’état général et les manifestations néoplasiques ; il sera même utile, dit Kaltenbach (1) de ponctionner la tumeur où même seulement l’abdomen qui, dans ces cas, contient généralement une certaine quantité de liquide ascitique, pour rechercher les éléments néoplasiques qui peuvent s’y trouver. Nous voyons, par nos observations, que l’'extirpation des tumeurs malignes n’a donné que de mauvais résultats (obs. 10, 58, 115); il est donc prudent de ne pas intervenir dans ces cas et de ne pas irriter le péritoine si disposé à devenir le théâtre d'une généralisation rapide.

III. L'ovariotomie est contre-indiquée dans le cas d’affections fébriles, indépendantes de la tumeur ovarienne, dans toutes les maladies chroniques qui peuvent par une poussée aigué compromettre le succès, enfin dans les cas de suppuration du kyste avecissue du pus dans un organe voisin. Nous ne voulons pas dire que tout kyste suppuré soit inopérable, puisque nous trouvons dans notre série d'observations trois cas (103, 92. 58) où la marche vers la guérison ne fut pas empêchée ; cependant la purulence doit être une cause d'abstention si l'état général de la malade est peu satisfaisant. On a cité, il est vrai, des cas dans lesquels des femmes épuisées par la fièvre septique avaient été guéries par l’extirpation de tumeurs suppurées, compliquées même de péritonite enkystée, mais ces cas sont trop rares pour infirmer nos conclusions.

Le volume trop considérable d'une tumeur ovarique, n'est pas une contre-indication à l'opération, pourvu que l’on puisse la faire précéder d’une ponction destinée à diminuer les troubles circula-

(1) Kaltenbach. — Zeitschr. f. Gebh. und Frauenkrankh. — Bd. I. —H. III, 1876.

toires et organiques qui accompagnent ordinairement les kystes considérables. Les accidents opératoires sont alors considérablement diminués.

Le volume trop exigu de la tumeur est une circonstance quelquefois défavorable à cause, dit Kœberlé (1), du peu de distension de l'abdomen et de la tendance à l'irruption au dehors, qu'ont les intestins, pendant et après l'opération. — Il peut en résulter une désunion de la plaie et une éventration consécutive.

La grossesse n'est plus regardée aujourd’hui comme une contreindication à l’ovariotomie, dans les six premiers mois ; Karl Schroœæder (2) ne considère pas l'intervention comme plus grave qu'en autre temps. Olshausen n'eut que 2 morts sur 14 cas et Schrœder 7 guérisons sur 7 opérations. L'avortement ou l'accouchement prématuré surviennent assez souvent (4 fois sur les 14 cas d'Olshausen : 2 foissur les 7 cas de Schrœder), mais cette complication n'influe heureusement pas beaucoup sur la marche de la guérison. Spencer Wells annonce 9 guérisons sur 10 opérations de ce genre. Schrœder rassemble encore d'autres observations de Marion Sims, de Galabin, de Lawson Tait, etc., et conclut que sur 29 opérations, il y a eu 24 guérisons et 20 enfants vivants.

Opération complèle. — Voie abdominale.

Nous ne décrirons pas le manuel opératoire de l'ovariotomie normale et nous négligerons tous les détails qui ont trait au traitement des adhérences pariétales, intestinales et épiploïques ; toutes ces questions sont traitées dans les ouvrages de Gynécologie opératoire et ne rentrent pas dans notre sujet qui comprend seulement l'étude d’une complication spéciale.

I. — Kystes à large base d'implantation sur le ligament large.

Ces kystes sont parmi ceux que nous décrivons, les plus faciles à extirper ; ils se rapprochent tellement des kystes pédiculés que nous ne leur consacrerons que quelques lignes.

On peut considérer ces tumeurs comme attachées par un pédicule très large qui ne serait autre que le ligament large ; dès lors, on peut employer pour le traitement de ce pédicule les deux méthodes intrapéritonéale et extrapéritonéale. Cette dernière, ap-

(1) Kœæberlé. — Dict. de médecine et de chir. pratiques. — Art. ovaires, p. (2) Schræœder. — Zeiïtr. f. Géburth. — Bd. V, h. 2.

pliquée depuis Stilling en 1841, jusque dans ces derniers temps, a cessé d'être employée couramment ; elle est réservée à quelques circonstances spéciales.

On aura presque toujours, dans le cas que nous étudions, à appliquer la méthode intrapéritonéale. Comme les adhérences avec les organes pelviens sont peu fréquentes dans le cas d'insertion sessile, il sera possible de pratiquer l'énucléation de la base de la tumeur. — Pour pratiquer cette énucléation, on cherchera à détacher de la paroi kystique, à l’aide d’un instrument mousse, !’aileron de la trompe appliqué généralement à la partie antérieure de la base du kyste, puis avec l’ongle de l'index, on circonscrira, en déchirant les petits tractus de tissu celluleux qui unissent le feuillet séreux au néoplasme, la portion inférieure de ce dernier, qui ne restera plus adhérente que par son pédicule réel, contenant des vaisseaux nourriciers volumineux, c’est-à-dire par l’aileron postérieur. Il ne restera plus dès lors, qu’à jeter des ligatures isolées ou enchaînées sur le ligament infundibulo-pelvien d’un côté, sur le ligament utéro-ovarien d'un autre côté, puis sur le pédicule de l'ovaire, pour détacher entièrement le kyste. Telle est la méthode la plus simple, la plus rationnelle, celle qui permet la réduction du pédicule aussi bien que son maintien dans la plaie. — L'avantage que l’on retire en opérant ainsi, consiste en ce que la surface d'implantation reste exsangue, tandis qu’en formant plusieurs pédicules avec le ligament large comme certains auteurs l'ont fait, on s’expose à des hémorrhagies secondaires très sérieuses.