II. — Xystes à inclusion incomplète
Nous devons distinguer deux cas, suivant que le kyste a déplissé le ligament large dans toute sa haut-ur ou seulement dans la partie supérieure.
a) Dédoublement partiel des feuillets ligamentaires.
On peut encore considérer la tumeur comme supportée par un pédicule constitué par la partie inférieure du ligament large, dont la largeur, dit Kæberlé, peut aller de 10 à 20 centimètres. (Voir Tixier, thèse de Strasbourg, p.10, 1869). Dès lors on conçoit que les méthodes de traitement de ce pédicule pourront être celles que l’on emploie pour les kystes pédiculés ordinaires, avec cette différence
qu'il y aura lieu de diviser le ligament large en plusieurs faisceaux. Ce procédé est dangereux, parce qu'il nécessite l'ouverture des vaisseaux qui sillonnemt le feuillet séreux et expose aux hémorrhagies ; il nécessite de nombreuses ligatures qu’il est bon de ne pas multiplier dans la plaie.
Il est préférable de pratiquer l’énucléation. L'énucléation employée depuis 1867, par Kœæberlé, a été, dit Castaneda (1), proposée par Miner de Buffalo, au Congrès de Philadelphie, puis adoptée et modifiée par le professeur Kocher, de Berne.
L'énucléation qui, d’après Castaneda, avait été proposé par Miner de Buffalo, au Congrès de Philadelphie, appartient, croyons-nous, à M. Kæberlé.
M. Gross l’a vu pratiquer par ce chirurgien en 1867. M. Kæberlé employait l’'énucléation dans les deux cas suivants :
Lorsqu'il rencontrait, dans les pédicules larges, des kystes développés à la base de l'ovaire (kystes inclus), il énucléait la base du kyste et conservait soigneusement la coque qui l'enveloppait ; il s’en servait pour allonger le pédicule et fait amener l'extrémité de celui-ci, ainsi que l’anse de fil de fer qui l’étreignait, jusqu’au niveau de la peau.
M. Gross eut occasion d’assister en 1868, M. Koœberlé dans l’extirpation d'un kyste de petit volume, sans pédicule, par conséquent inclus. Ce kyste fut énucléé, et la coque entière conservée et disposée de manière à former un pédicule, sur lequel une ligature put être placée et qui dès lors put être amenée au dehors de la cavité abdominale.
A la même époque, M. Gross a vu M. Kœæberlé pratiquer l’énucléation des kystes ovariques au début, tels qu'on les rencontre parfois après l'ablation d’une première tumeur kystique, en ramenant le deuxième ovaire.
Dans plusieurs opérations pratiquées par M. Kœberlé, M. Gross a vu l’habile opérateur énucléer de petits kystes de la grosseur d’une noix ou même d’une pomme. Une fois l'énucléation faite, M. Kœberlé rendait la cavité créée absolument étanche par une compression pratiquée pendant quelques instants à l’aide d’une éponge ou en comprimant les parties entre les doigts; puis, tout
(4) Castaneda y Triana. Thèse Paris, 1882, p. 76.
— Al —
écoulement sanguin étant arrêté, il appliquait exactement les parties
les unes sur les autres, il abandonnait le tout dansla cavité abdominale.
En l'absence d’adhérences, c’est un moyen tellement simple d’enlever le kyste, que l'on est surpris que certains chirurgiens l’aient peu employé.
On pratique l’énucléation en cherchant l'interstice celluleux qui réunit le ligament large à la tumeur. Comme nous supposons les adhérences nulles, on n'aura à craindre aucune rupture de vaisseaux importants pendant la décortication, le doigt promené à la surface du kyste arrivera à le libérer jusqu’à l'ovaire. Le détachement complet s'opérera alors en jetant une ligature au-dessous des parties malades ou en réséquant la portion de l'ovaire dégénérée. Il ne faut pas supprimer toute la glande lorsqu'une seule de ses parties est malade, de même qu'on ne doit pas, d'après Schræder (1), enlever entièrement l'ovaire du côté opposé lorsqu'il présente à sa surface de petits kystes naissants. L'excision cunéiforme des parties kystiques suffit amplement pour garantir contre une évolution néoplasique ultérieure et elle n’a pas l'inconvénient de supprimer la fonction génitale. Schræder a appliqué avec succès cette méthode en suturant par 12 fils isolés les lèvres de la plaie faite sur l'ovaire par l’excision d’un kyste commençant; le résultat fut favorable.
Après l'énucléation, la coque du kyste s’affaisse et ses parois s'appliquent l’une contre l’autre; il n'est donc pas nécessaire de réunir ses parois l’une à l’autre, l’exsudat péritonéal suffisant pour fournir une prompte cicatrisation. Les partisans du traitement extrapéritonéal peuvent encore dans ce cas, comme Kæberlé le
pratiquait autrefois, amener le pédicule dans la plaie sans trop tirailler cette dernière, puisque le ligament large a été entière
ment détaché et peut former, en le réunissant en bourse, un ou pis eue pédicules assez longs.
Il n’en est plus de même quand on ne ne à pas la décortication, comme le conseillent Hégar et Kaltenbach (2); on est forcé alors de se servir comme pédicule de la portion ligamentaire non dédoublée et comme elle est courte, on ne peut attirer ce pédicule à l'extérieur sans causer de tiraillements sur les organes pelviens ét
(1) Schræder. Zeitschr. f. Geb. und Gyn. T. XI, p. 358. (2) Hégar et Kaltenbach. Gynécologie opératoire, p. 207.
sans exposer la malade à souffrir dans la suite de tranchées utérines où de désordres intestinaux. La supériorité de l'énucléation se montre dans le non morcellement du ligament large et l'absence de ligatures; par cette méthode on peut, du reste, réunir en un seul faisceau par une Jigature en bourse les deux feuillets séreux pour oblitérer la cavité où se trouvait le kyste, ou bien suturer entre elles les deux parties afin d'obtenir une réunion. Schrœæder (1) préférant, dans ces cas, la méthode extrapéritonéale, ne décortique pas la partie inférieure du kyste, mais se sert de toute cette partie qu'il réunit en un faisceau qui allonge le pédicule ligamentaire et permet de le suturer dans la plaie.
b) Dédoublement complet du ligament large.
L'énucléation, facile encore quand il n’y a pas d'adhérences, produit alors une cavité interligamentaire très profonde dont le fond est formé par la couche cellulaire sous-péritonéale ; maïs il est à remarquer que fréquemment la tumeur prend des connexions assez étroites avec le tissu cellulaire pelvien. On sépare encore les feuillets séreux de la tumeur en se servant pour trouver l'interstice de la saillie formée par la trompe, qui indique le sommet del'aileron moyen et le trajet des vaisseaux utéro-ovariens. Le décollement se fait avec précaution en ayant bien soin de ne pas quitter la surface du kyste et il n'est pas rare de pouvoir l'énucléer sans perte de sang, sans léser le péritoine. Le plus grand danger réside dans l'existence de la cavité où était renfermée la tumeur; que faire en eftet de cette cavité? Plusieurs procédés ont été employés pour traiter cette complication. Le plus simple consiste à laisser la cicatrisation s'effectuer seule; comme on n'a fait tout au plus que quelques ligatures au catgut et une ou deux ligatures au fil de soie au niveau de l’aileron de l'ovaire, on na pas à craindre la formation d’abcès.
L'exsudat qui se produit dans la cavité est très faible et s'organise vite pour combler l'intervalle qui existe entre les replis péritonéaux. Ce processus réparateur peut avoir lieu quand l'opération a été facile et peu longue, mais quand la décortication a été assez pénible, que les vaisseaux déchirés sont assez volumineux ou qu'il se produit un suintement sanguin en nappe, il est à craindre que ce liquide se collectionne ou passe à la purulence, et il faut autant
(1) Schrœder. — Zeïitschr. f. Gebh. u. Gyn., 1878. H. 2. p. 369,
que possible oblitérer la cavité. On a essayé alors d'arrêter la prédisposition à l'hémorrhagie par la cautérisation, c’est la méthode de Keith (1); par la striction des feuillets dans un clamp à mortaise et à branches dentelées (méthode de Braxton Hicks, cité par Boinet, article ovariotomie du dict. encycl.) et surtout par la suture des feuillets entre eux. Cette suture ne doit être faite que si les feuillets s'appliquent par des surfaces nettes, non recouvertes de tissus fibreux ou de débris de kyste; son but est de faire adhérer les replis du ligament large et détruire toute crainte de suppuration.
Dans les kystes volumineux avec écartement des feuillets ligamentaires, décollement du péritoine quirevêt l'utérus, le plancher pelvien, etc., il est rare de pouvoir exactement appliquer les parties les unes contre les autres, il est plus rare encore de pouvoir appliquer les sutures. Le drainage, dans ces cas, paraît indiqué ; cependant les observations récentes d'Olshausen semblent prouver que le plus avantageux est de laisser les choses en l'état, sans suture, sans drainage. Si toute hémorrhagie est arrêtée, l'exsudation de sérosité ou de lymphe est rapidement absorbée par le péritoine, et la cicatrisation s'opère bien. C'est ce qui arriva dans cette observation de M. le professeur Gross.
Kyste de l'ovaire gauche inclus dans le ligament large. — Ovariotomie par Enucléation. — Guérison.
Observation recueillie à la clinique chirurgicale deM. le Professeur Gross, par M. Knærpfler, interne du service.
La nommée J. Antoinette, âgée de 47 ans, mariée, entre à l’hôpital civil, le 21 janvier 1885, adressée à M. le professeur Gross par M. le Dr Liétard, de Plombières (Vosges).
Cette femme est d’une bonne constitution, d’une santé antérieure sa tisfaisante. Réglée pour la première fois à 14 ans, elle ne ressentit jamais aucun malaise menstruel. Pas de leucorrhée. La dernière menstruation qui arriva le 15 janvier, fut longue (9 jours), douloureuse ; les douleurs ne cessèrent pas complètement depuis cette époque.
Premier enfant il y a 20 ans. La puerpéralité fut normale. Fausse couche, il y a 10 ans, survenue-sans cause appréciable, au 8e mois de la grossesse.
(4) The Lancet, 1876, — V. I. p. 562.
— Al4 —
La malade raconte que c'est depuis huit mois seulement qu'elle remarqua une augmentation de volume de son ventre ; elle n’y attacha pas grande importance parce qu’elle ne ressentait aucune douleur et que la menstruation restait régulière. Jusqu'à mi-novembre 1884, elle continua son travail, à ce moment la gêne commença : la tuméfaction portait surtout sur le côté droit. En même temps les jambes s'œdématiaient sous l'influence de la station debout et la respiration devenait plus embarrassée. Au mois de janvier, apparurent des douleurs hypogastriques et lombaires ; ce sont elles qui décidèrent la malade à consulter un médecin. HR
Elat actuel. — L'état général semble peu altéré ; le visage est coloré, présente peu les caractères du faciès ovarique.
L’abdomen est considérablement tuméfé et élargi : il est plus saillant à gauche qu'à droite, on remarque à sa surface des réseaux veineux dilatés. Vergetures anciennes . L’ombilic est saillant. Les mensurations donnent: Circonférence au niveau de l’ombilic = 111 centimètres; distance de l’ombilic à l'appendice xyphoïde = 22 centimètres ; distance de la symphyse pubienne à l’ombilic — 21 centimètres ; distance de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche à l’ombilic = 27 centimètres ; distance de l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l'ombilic — 26 centimètres. k
A la palpation, on trouve une rénitence à peu près générale, accentuée surtout à gauche. On ne parvient pas à délimiter toute la tumeur. Ses limites se trouvent difficilement vers le haut; vers les fosses iliaques. on sent de nombreuses lobulations, dont une très résistante siège au niveau de la fosse iliaque droite. La fluctuation, est très-nette, facile à produire dans la plus grande partie de la tumeur, surtout dans les parties supérieures ; elle manque à droite eten bas. À la percussion des flancs, on trouve une matité égale dans tous les points, dans toute la région ombilicale, les deux fosses iliaques, la région hypogastrique. La sonorité intestinale ne se trouve que difficilement tout à fait en arrière vers les régions lombaires.
Au toucher, on n’atteint qu'avec une extrême difficulté le col utérin : celui-ci est très élevé et refoulé en haut derrière le pubis. Tout le culde-sac postérieur est rempli par une énorme tumeur, résistante. fixe et sans la moindre fluctuation transmise. Cette tumeur descend jusqu’à la vulve. Dans la région hypogastrique, au dessus du pubis, on trouve un corps dur, saillant, se délimitant nettement du reste de la tumeur et qui pourrait bien être le corps de l’utérus, dont il présente exactement la forme.
Il y a un œdème des jambes, prononcé surtout à droite.
Les symtômes fonctionnels sont peu accentués. Toutefois, la miction
on
est fréquente, surtout pendant la nuit. Constipation habituelle souvent difficile à vaincre.
L’appétit est faible, la soif vive. Les autres fonctions sont régulières. Pas d’albumine dans les urines.
Opération, 16 février, avec l’aide de MM. les professeurs Herrgott et Weiss, de MM. Rohmer, Alphonse Herrgott, professeurs agrégés. M. le D'Liétard, de Plombières, médecin de la malade, assiste à l’opération. Les autres aides sont: M. le Dr Guillemin, chef de clinique, Knæpfler, interne du service. M. Vautrin, interne, est chargé de la chloroformisation.
La malade a purgé et pris un bain la veille; le matin, on lui avait administré un lavement purgatif. -
Après les précautions d'isolement et d’antisepsie habituelles, la malade est endormie.
La chloroformisation étant complète, on fait le cathétérisme vésical : celui-ci a présenté de la difficulté à cause de la déviation que l’urèthre a subie par suite du déplacement de l’utérus et de la vessie. On constate que la vessie remonte très-haut.
M. Gross fait sur la ligne blanche une incision partant de l’ombilic et se prolongeant jusqu’à 5 centimètres au-dessus du pubis. Pendant l'opération, cette incision a été prolongée jusqu’à 6 centimètres audessus de l’ombilic. intéresse les parties molles jusque et y compris le péritoine.
En écartant les lèvres de la plaie, on aperçoit tout d’abord l'utérus en antéposition et remonté en avant de la tumeur. Du bord gauche de cet organe, part un cordon, qui n’est autre que la trompe et son aileron, et qui croise la face antérieure de la tumeur de bas en haut en sautoir. Au-dessus de ce faisceau fibro-vasculaire. la paroi du kyste apparait dans son tiers supérieur dépourvue de tout revêtement péritonéal et avec son aspect normal. C’est en ce point et sur la ligne médiane que M. Gross enfonce la canule-trocart de Kœberlé.
On retire 11 litres d’un liquide épais, brun verdâtre foncé. L’ouverture de la ponction est ensuite fermée avec une pince en T et on essaie de mobiliser la tumeur.
La partie supérieure seule dépourvue d’adhérences cède assez facilement, mais la moitié inférieure de la tumeur, absolument fixe, dont le volume ne s’est pas modifié, malgré la ponction du kyste, plonge profondément dans le bassin, entre ie vagin et le rectum et semble adhérer de toute part.
La lame antérieure du ligament large, comprenant les vaisseaux est d’abord saisie avec des pinces en T, puis divisée en trois portions, liée avec un fil de soie antiseptique et sectionnée. Cherchant à libérer la tu-
meur en dehors vers la fosse iliaque gauche, M. Gross est arrêté par le volume de la masse qui reste encore à enlever; en dedans il arrive à décoller la tumeur de la face postérieure de l'utérus à laquelle elle était adhérente dans toute son étendue. Eprouvant toujours de la difficulté à continuer l'opération, M. Gross pratique une nouvelle ponction, en enfonçant la canule-trocart dans la partie profonde de la tumeur. Une grande quantité de liquide (2 à 3 litres) s'écoule, et la tumeur s’affaisse en partie.
À partir de ce moment, il fut plus aisé de manœuvrer autour de la tumeur et l'opération devint plus facile. k
La partie droite de la tumeur est énucléée d’abord (le kyste après avoir décollé le péritoine de la face postérieure de l’utérus, avait en partie envahi et dédoublé le ligament large droit). En arrière, une forte adhérence au rectum est divisée après ligature.
Revenant alors à gauche, l'opérateur énuclée d’abord la partie du néoplasme qui occupait la fosse iliaque gauche ; avançant lentement et prudemment, il circonscrit peu à peu la masse néoplasique,qui plongeait profondément dans le bassin, la décolle du plancher pelvien et achève ainsi l’énucléation et l’ablation de la tumeur.
L’écoulement sanguin à été très faible pendant tout Le temps de l’opération. Six ou huit ligatures au catgut furent nécessaires pour assurer l’hémostase sur la surface d’où le kyste venait d’être détaché ; les unes au niveau du bord gauche et du col de l'utérus, les autres (deux) dans la profondeur du cul-de-sac recto-vaginal largement distendu.
Après avoir soigneusement épongé le sang sur les surfaces cruentées et dans le fond du cul-de-sac, M. Gross reconnaissant l'impossibilité de suturer les surfaces péritonéales etne voyant pas le moindre suintement de sang se produire, renonce au drainage préventif et se résoud à réduire les pédicules vasculaires et à fermer la cavité abdominale.
On place sur le péritoine une douzaine de sutures au catgut n° 8. Les parties molles sont ensuites réunies à l’aide de fils d'argent (7 points de suture) et d'épingles disposées dans l'intervalle des fils. Durée de l’opération : 1 h. 174. Un pansement antiseptique et compressif est ensuite appliqué.
L'opérée est ensuite portée dans son lit. On prescrit des pilules de glace, un peu de champagne par cuillerées à café et le cathétérisme vésical toutes les 5 à 6 heures. Quelques vomituritions le soir. P. 116. T. 400.
On a eu affaire à un kyste de l'ovaire multiloculaire, composé de plusieurs grandes loges contenant un liquide brun, visqueux et de petites loges renfermant une matière colloïde. Le poids du kyste vidé est de 1 kil. 490.
17 Février. — N'a pas vomi dans la journée. Pas de douleurs.
18 Février. — Les épingles sont enlevées et remplacées par des mèches collodionnées. Même état satisfaisant. Pas de vomissements. Le soir, P. 108, T. 390
Pas de symptômes péritonéaux. Le matin, P. 100, T. 8803 ; P. 104 et T. 3803 le soir.
19 Février. — Emission de gaz par l'anus. L’opérée ne ressent aucun malaise. Le mätin, P. 96, T. 8708 ; le soir, P. 84, T. 8705.
20 Février, — Mème état satisfaisant. On enlève les fils d'argent. Une selle après l'administration d'une cuillerée d'huile de ricin. Le mans PS2 T9 700 cMdesoir. p.992 TT, 8380.
22 Février. — La malade accuse quelques douleurs au méat et dans le bas-ventre. Les urines sont lévèrement troubles. Légère cystite due au cathétérisme. Le matin, P. 88, T. 3705; le soir, P. 88, T. 380.
23 Février. — Température un peu élevée, mais aucun malaise à signaler. Le matin. P. 96, T. 3902 ; le soir, P. 92. T. 8804. 24 Février. -— Pas de selles depuis 4 jours. La malade se plaint d’une
douleur à la base du thorax droit: l'auscultation ne révèle rien à ce niveau. Au toucher vaginal, on ne constate aucun empâtement dans les culs-de-sac. Le matin, P.88, T. 3306 ; le soir, P. 92, T. 39,
25 Février. — Urines spontanées. Douleurs intestinales. 30 grammes d'huile de ricin n'ont aucun effet. Le matin, P. 88, T. 3805 ; le soir, P:88;, T. 3804.
26 Février. — Légère selle à la suite d’un lavement et de la prise de deux verres de limonade purgative. Le matin, P.96,T. 3805 ; le soir, P067%45805.
28 Février. — Même état. Le matin. P. 84, T. 3892; le soir, P. 92, T. 38%6.
2 Mars. — L’opérée est placée dans la salle commune. Etat général bon. Le matin. P. 84, T. 3706 ; le soir, P, 96, T. 3808.
6 Mars. — Douleurs au niveau de l’ombilic, accrue par une légère pression. Pas de rougeur. Le matin, P. 88, T. 38° ; le soir, P. 80, 1215708;
Les jours suivants, état satisfaisant ; mais température toujours audessus de 3705.
11 Mars. — En enlevant le pansement, on remarque un petit suintement de pus au niveau de l’ombilic. Il existe dans l’épaisseur de la paroi une petite collection qu'on épuise avec des mèches de coton salycilé.
Au bout de quelques jours, le petit abcès est complètement fermé ; la température a baissé dès l’évacuation du pus.
L’opérée se lève pour la première fois le 25 mars, et le 6 avril elle
Rire
quitte l'hôpital complètement guérie. Elle est venue se représenter à l’hôpital plus tard, et a récemment donné les meilleures rouvelles de Sa santé.
Nous n'avons examiné jusqu'ici que le cas très-simple où aucune adhérence ne compliquait l'inclusion des kystes ovariques et nous avons vu que le mode de traitement le plus convenable était l'énucléation avec ou sans formation de pédicule. Etudions brièvement les indications opératoires qui résultent des différentes formes d’adhérences et distinguons deux cas suivant que ces adhérences sont viscérales où non.
En présence d’adhérences simples, non viscérales, le chirurgien doit s’efforcer de toujours se rapprocher de la méthode la plus simple, l'énucléation. Si le contact entre les feuillets ligamentaires et la tumeur est rendu intime par la présence de tissu fibreux intermédiaire, il faut encore, dit Kœæberlé, essayer, par des manœuvres douces et patientes, le décollement de ces adhérences ; si ce moyen est impossible, en raison de l'organisation fibreuse et de la vascularisation de ces produits inflammatoires, la section des brides entre deux ligatures est nécessaire. Un des inconvénients les plus grands de cette méthode de décortication consiste en ce que l’opération est rendue plus longue par le détachement minutieux de toutes les adhérences ; néanmoins, il est bien rare que l’on n'arrive pas à libérer la tumeur dans son entier de la coque ligamentaire.
Comme dans tous les tissus modifiés par l'inflammation, la séparation des feuillets péritonéaux de la surface du kyste expose à des hémorrhagies en nappe considérables; pour les éviter et pour faciliter la décortication, Terrillon (1) conseille, avant de commencer l'énucléation, de saisir entre deux pinces à forcipressure les parties interne et externe du ligament large qui contiennent les vaisseaux nourriciers de la tumeur, et d'assurer l'hémostase préventive par la ligature successive des vaisseaux qui viennent de l'utérus et des vaisseaux utéro-ovariens. Hégar et Kaltenbach (loc. cit. p. 207) placent avant de commencer la décortication, plusieurs ligatures en masse sur le ligament infundibulo-pelvien et les vaisseaux spermatiques, puis sur la partie ligamentaire qui confine à l'utérus et contient des branches importantes venant de l'artère utérine. Tous les
(1) Terrillon. — Revue de chirurgie, 1884, p. 126.
chirurgiens ont signalé l'importance de ces réseaux vasculaires au point de vue de l'ovariotomie. A l’aide de ces moyens et des ligatures au catgut jetées sur les vaisseaux de la surface interne des feuillets ligamentaires, l'hémostase est assurée ; cependant on doit se souvenir de la difficulté d'exercer une striction convenable sur ces parties et surtout sur les vaisseaux qui émergent du tissu cellulaire pelvien, ce qui produit le glissement des ligatures et une hémorrhagie consécutive. Il est aussi des cas ou le suintement sanguin résultant de la déchirure des petits vaisseaux qui unissaient la paroi kystique au ligameat ne peut être arrêté, séance tenante, et le chirurgien est obligé de fermer le ventre avant d’avoir assuré l’hémostase absolue.
C'est pour ces cas surtout que la cautérisation proposée par Baker Brown est utile. Il ne serait pas prudent, dans de telles circonstances, de faire la suture abdominale sans s'inquiéter de l’épanchement qui se produit dans le petit bassin, car le péritoine peut parfaitement, à la suite d'une longue opération, ne pas résorber le liquide exsudé, qui passe alors à la purulence.
Essayer la suture des feuillets serait encore une pure chimère, puisque les surfaces ne sont pas disposées pour une réunion, elles ont été morcelées par les tentatives de décollement, et elles renferment des tissus peu propres à une cicatrisation immédiate.
La persistance de cette cavité ligamentaire est le principal obstacle devant lequel se sont arrêtés bien des chirurgiens ; les uns, les plus nombreux, ont conclu qu'il fallait laisser adhérente ïa portion inférieure du kyste, les autres ont cherché le traitement par la suppuration après énucléation complète.
La division du ligament en plusieurs faisceaux liés et attirés dans la plaie, la suture en bourse de la partie supérieure de ce ligament et le maintien de cette suture comme un pédicule extrapéritonéal, en permettant la surveillance plus directe de la cavité pelvienne, n'avait pas mis à l'abri des accidents, car, une fois la cavité qui formait la coque du kyste supprimée, le liquide s’accumulait dans le tissu cellulaire pelvien et causait des désordres qui enlevaient rapidement les malades. C’est alors que plusieurs chirurgiens eurent l'idée d'appliquer le drainage péritonéal afin de pratiquer le desséchement complet du péritoine.
C'est Peaslee, le premier, dit Kaltenbach, qui eut l’idée du drai-
NE
nage prophylactique qu'il pratiquait par le vagin. En 1867, Kœæberlé employait une canule de verre qu'il laissait à demeure dans la cavité abdominale et faisait sortir par l'angle inférieur de la plaie ; son exemple fut bientôt suivi généralement, surtout par Keith et Spencer Wells.
Les résultats du drainage furent bons au début, mais peu à peu on reconnut à ce procédé de grands inconvénients que la pratique rigoureuse de l'antisepsie diminua dans la suite. On fit le drainage par trois méthodes : vÉ
1o Par la plaie abdominale.
2° Par le vagin.
3° Par la plaie abdominale etle vagin.
1° Le drainage par la plaie abdominale est de beaucoup le plus pratique; c'est à lui qu'on a le plus souvent recours. Il est assuré par un tube en caoutchouc ou une sonde en gomme plongeant dans la cavité où s’épanche le liquide, et fixé dans l'angle inférieur de la plaie abdominale ; un pansement antiseptique protège l’orifica contre l'influence nocive de l’air extérieur.
Ce moyen très simple, n’est pas toutefois aussi avantageux que le drainage par la canule en verre de Kæberlé, dans lequel l'air extérieur ne peut pénétrer dans la cavité abdominale, grâce à la présence d'un bourdonnet d’ouate phéniquée, destiné à absorber les liquides septiques péritonéaux. Ce procédé employé par Wells et par Hégar, maintient très bien le déssèchement de la cavité du bassin et permet l'enlèvement du tube au bout de quatre à cinq jours.
Au drainage abdominal, Nüsbaum joint la position abdominale ou latéro-abdominale qu’il fait prendre à la malade pour favoriser l’écoulement des liquides que la pression par un bandage ne suffit pas toujours à expulser de la cavité pelvienne.
Nous trouvons dans la thèse de Urdy (1) une modification ingénieuse apportée par Péan au drainage abdominal. Dans un cas de kyste multiloculaire, ce chirurgien imagina, après décortication aussi complète que possible, de suturer à la plaie abdominale le feuillet postérieur du ligament large décollé, afin d'isoler la cavité séreuse de celle du bassin; il pratiquait alors le drainage habituel.
(1) Urdy. — Thèse de Paris, 1874.
Par ce moyen, l'auteur évitait les complications péritonéales et pouvait traiter la cavité suppurante comme un véritable abcès.
Kehrer (1), pour empêcher l'accumulation des liquides dans la cavité abdominale, propose le drainage capillaire, qui, mieux que tous les modes de drainage, absorbe l'épanchement à mesure qu'il se forme et paraît exempt des reproches faits aux autres procédés. L'auteur emploie des écheveaux de coton tordu, désinfectés par une cuisson prolongée dans la solution phéniquée 5 O0. Ces écheveaux, en nombre variable, sont réunis à leur extrémité libre dans un tube en caoutchouc qui est lui-même fixé à la partie inférieure de la plaie abdominale et recouvert de gaze phéniquée. Hégar critique ce procédé qui ne permet pas le renouvellement des écheveaux de coton, et ne peut assurer, par conséquent, contre l'infection septique ni l’imprégnation des fils par ia fibrine coagulée.
2° Le drainage par le vagin en ayant l'avantage d'assurer, par sa position déclive, le libre écoulement des liquides, a cependant le grand inconvénient de ne pouvoir assurer l’antisepsie complète et d'exposer à l'introduction des matières septiques contenues dans le mucus vaginal. Malgré les lavages avec une solution antiseptique, il est à peu près impossible de se mettre à l'abri de ces influences nocives. Nous trouvons ce mode de drainage employé trois fois dans nos observations (obs. 23, 24, 40), tandis que le drainage abdominal l'a été vingt-neuf fois. Gaillard Thomas qui est un des partisans les plus fervents de cette méthode signale des accidents du côté du tissu cellulaire pelvien, et Lœbker (2) le condamne parce qu'il ne remplit pas son but; l'extrémité du tube se recouvrant, au bout de deux jours, de fausses membranes qui l’obturent. Koœæberlé (art. ovaires du dict. de méd. et de chir. prat.) propose de fermer entièrement la cavité abdominale et d'attendre le développement des accidents de rétention ; avec la pratique de l'antisepsie, on a bien des chances de ne pas voir survenir la suppuration et on peut éviter ainsi les inconvénients d'un drainage parfois inutile. Pour s'assurer contre les dangers ultérieurs, il serait prudent de faire préventivement une incision vaginale à travers le cul-de-sac postérieur, sauf à la laisser se fermer spontanément, mais de manière cependant à pouvoir la rouvrir aisément au cas où il se produirait une accumulation de liquide dans le bassin.
(1) Kehrer. — GCentralb. f. Gyn. n° 3, XV, H.3. (2) Lœbker. — Arch. f. Gynœk. Bd. 1882, in Haycm, 1883.
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3° Le drainage abdomino-vaginal a eu un grand succès auprès de certains chirurgiens. Sims, Kaltenbach, Hégar, l'ont souvent employé avec succès. Olshausen (1) n’a jamais eu que des revers dans les cas où il l'a employé; il a complètement renoncé à son emploi.
Martin et Schræder tendent aussi à restreindre son usage. Outre
les hémorrhagies vaginales auxquelles il expose par le passage du drain, il met la cavité abdominale en rapport avec l'air extérieur et apporte un nouvel élément en faveur de la septicité des liquides. Les lavages antiseptiques qu’il permet de faire dans le bassin, ne suffisent pas à empêcher les accidents fébriles qui souvent enlèvent les malades (deux cas de mort d'Olshausen). Il se produit, en outre, une suppuration autour du drain, qui peut entrainer la persistance de fistules vaginales ou abdominales très difficiles à traiter.
Il arrive quelquefois que l'opérateur, en libérant les adhérences, porte son bistouri sur la vessie et ouvre sa cavité ; cet accident est surtout fréquent quand l'organe est remonté au-dessus du pubis avec l'utérus, ou quand il est déplacé latéralement.
Les lames fibreuses qui cachent la surface péritonéale de la vessie sont généralement les causes de cette méprise qui peut avoir les plus funestes conséquences. Le chirurgien est généralement prévenu de la blessure vésicale par l'issue d'urine par la plaie. Il doit s'occuper aussitôt de suturer cette plaie au moyen du catgut et de placer une sonde dans l’urèthre pendant quelques jours. Eustache (2), de Lille, cite un cas où il déchira la vessie en détachant les adhérences ; trois points de suture au catgut n° O furent appliqués, et la guérison suivit. Spencer . Wells rapporte une observation semblable.
Pozzi, dans le cours d’une ovariotomie, ouvrit la vessie dans toute sa hauteur, croyant ouvrir un kyste ; il se contenta de suturer la partie postérieure de la plaie et laissa le reste largement ouvert. La malade guérit très bien. Ces cas ne sont malheureusement pas la règle et on doit tenir la perforation vésicale pour une complication sérieuse.
En raison de la position de l'uretère au-dessous de la base de la plupart des tumeurs qui, développées dans le ligament large, atteignent le tissu cellulaire du plancher pelvien, on conçoit que les adhérences de ce canal avec les kystes soient assez fréquentes.
(1) Olshausen. — Beitræge, Klin, z. Gyn. und. Geb., p. 50 1884. (2) Eustache. — Arch. de Tocologie. 1874.
Dans la séparation des kystes avec la couche adipeuse sous-péritonéale, on est exposé à sectionner l’uretère, ou à le déchirer en détachant trop brusquement les adhérences inférieures.
Deux fois dans nos observations, (obs. 71, 81), cet accident est arrivé. Dans un de ces cas obs. 7 1, l'uretère fut fixé dans la plaie et donna lieu à une fistule uretéro-abdominale qui fut traitée dans la suite par la suture vésicale. Hégar essayva de suturer un jour un uretère qu'il avait sectionné avec la vessie, mais il ne réussit pas et il en résulta une fistule abdominale urinaire. Simon, cité par Hégar et Kaltenbach (1), a traité une fistule uretéro-abdominale, consécutive à une ovariotomie faite par Walther et a dû faire la néphrectomie.
Grâce à l’antisepsie et au manuel opératoire perfectionné qui sont les compléments utiles de l’ovariotomie actuelle, on a pu se mettre à l’abri de la plupart des accidents, réputés inévitables autrefois ; la vérité de ce jugement est prouvée par l'énorme proportion des guérisons qui suivent les opérations difficiles. La suppuration intraabdominale est rare, parce qu'à la rapidité de l'exécution, à la propreté la plus minutieuse, on joint les plus grandes précautions dans le détachement des adhérences et le traitement des pédicules. Faire un drainage après une ovariotomie, doit être une chose très rare aujourd'hui et réservée seulement aux cas les plus complexes. « En « opérant à pédicule perdu, dit Kœberlé (2), on doit être consé- « quent, faire toujours une réunion complète et ne jamais recourir « au drainage, soit abdominal, soit vaginal, qui, employé préventi- « vement, est du reste le plus souvent inutile. »
Olshausen, dans les cas les plus compliqués, à rejeté tout drainage ; théoriquement, il le croit très-bon, mais il n’en a jamais retiré pratiquement que des inconvénients.
Laisser la cicatrisation de la blessure péritonéale et la résorption des liquides se faire d’elles-mêmes, suturer les feuillets entre eux ou séparer en plusieurs faisceaux les débris du ligament large ou employer les deux méthodes réunies, comme l’a fait M. le professeur Gross et comme le fait aujourd'hui Olshausen, tels sont les seuls procédés qui nous paraissent recommandables dans l’état actuel de l’ovariotomie. ;
(1) Hégar et Kaltenbach. — Gynécologie opératoire. p. 231.
(2) Kœæberlé. — Art. ovaires in dict. de med. et de chir. praht.
LAS ee
Le drainage préventif est souvent inutile, rarement les indications seront suffisantes pour l’établir après l'opération, à moins qu'on ne trouve des abcès ou de grands décollements qui nécessitent immédiatement une voie pour l'écoulement des liquides ; presque toujours on devra laisser à la séreuse péritonéale le soin de : résorber les exsudats, sauf à intervenir si quelque symptôme de rétention réclame une prompte évacuation.
