INTRODUCTION

Parmi les belles opérations de la chirurgie moderne, il n’en est pas qui ait eu une fortune aussi rapide que l'ovariotomie. La sinistre prédiction de Velpeau, dans la Gazette des hôpitaux, en 1847, annonçant une fin prochaine à cette utopie créée par quelques médecins imprudents, ne devait pas se réaliser, etce que l’illustre chirurgien appelait un « acte de folie » devait devenir bientôt un acte vraiment humanitaire. Créée en 1858 par les Baker Brown et les Spencer Wells, l'ovariotomie ne cessa de grandir jusqu'à nos jours, orâce aux persévérants efforts des grands ovariotomistes de notre siècle et aux progrès de l’antisepsie.

Notre intention n’est pas de suivre les progrès de l’ovariotomie depuis ses débuts, nous voulons seulement dire que, si des premiers résultats obtenus en 1860 (50 O0 de morts, nous sommes arrivés aux brillantes statistiques de nos jours (Keith 3,57 O0 de morts, — Schrœder 7 O0 de morts, — Wells, 9 O0 de morts), nous le devons aux perfectionnements introduits dans le manuel opératoire, dans le traitement des pédicules et à la rapidité de l'extirpation.

Des statistiques surprenantes de Keith, par exemple, qui sur une de ses dernières séries de 140 ovariotomies, annonçait 135 guérisons, de celles de Kœberlé, qui récemment accusait une mortalité de 4 Of0, il ne faudrait pas conclure que la gravité de l'ovariotomie

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n'existe plus ; il faut souvent compter, en effet, avec des difficultés insurmontables pendant l'opération, quelquefois même le chirurgien est contraint de renoncer à l'enlèvement complet de la tumeur.

Ces cas malheureux sont, il est vrai, assez rares, mais il ne faut pas moins être préparé à les affronter ; l'habitude, la manière de procéder, ont souvent raison d'obstacles considérables qui autrefois passaient pour des contre-indications formelles à l'intervention. C’est à tel point que l’on peut presque dire aujourd’hui que la seule contre-indication absolue réside dans l’état général défectueux de la malade. Quels progrès immenses ! mais aussi quels intelligents efforts le chirurgien doit faire pour triompher des difficultés qu'il rencontre |

Parmi les nombreux obstacles que l'opérateur peut rencontrer, il en est un, heureusement assez rare, qui souvent surpasse en gravité toutes les autres complications, nous voulons parler du développement de la tumeur entre les feuillets du ligament large. C’est à l'étude de cette anomalie que nous voulons consacrer notre travail inaugural, sur les conseils de M. le professeur Gross; la première idée nous a été fournie par notre excellent maitre, à l’extrème obligeance duquel nous devons d’avoir assisté à l’extirpation dun Kyste ovarique interligamentaire.

Ce nouveau témoignage de l'intérêt que nous porte Monsieur le professeur Gross nous engage à lui adresser nos sincères remerciements; c’est d'après ses conseils que ce travail a été conçu.

Comme c’est dans ses excellentes leçons que nous avons puisé nos connaissances chirurgicales, nous gardons pour notre vénéré professeur la plus profonde reconnaissance.

A M. le professeur Herrgott, nous devons aussi plus qu'un témoignage de sincère gratitude ; il nous a prodigué ses lumières, les secours de sa bibliothèque et la plus affectueuse sympathie pendant notre internat à la Maternité. Nous conservons des leçons de ce maître dévoué, de ses chaleureux encouragements, le meilleur souvenir.

M. le professeur Victor Parisot qui a dirigé nos premières études médicales, M. le professeur agrégé Rohmer qui n’a cessé de nous témoigner le plus vif intérêt, voudront bien, nous l’espérons, recevoir l'hommage de notre vive reconnaissance.

À tous nos maitres de la Faculté de Nancy, nous adressons nos remerciements : nous avons été heureux et fier de travailler sous leurs auspices.

Nos excellents amis Wenzinger et Clément, qui ont contribué, avec la plus entière bienveillance, aux différentes traductions allemandes que nous avons dû faire, ont droit à nos chaloureux remerciements.

L'étude des kystes de l'ovaire incius dans les ligaments larges, n'a été faite complètement par aucun auteur. C’est la raison principale qui nous a engagé à en entreprendre la description.

Quelques chirurgiens en font mention dans de courtes monographies, mais ne s’en occupent qu’au point de vue du traitement; tous,

néanmoins, sont unanimes pour accorder une grande importance à cette complication. Nous verrons, en effet, dans le cours de ce travail, quels sont les dangers qu'entraine l’ovariotomie dans de telles circonstances ; nous prouverons par des statistiques que la mortalité est plus considérable dans le cas de kystes ovariques interligamentaires que dans le cas de kystes développés dans la cavité abdominale. Les opérations incomplètes ont, pour la plupart, été faites pour ces tumeurs ; elles ont été le seul moyen de salut pour les malades, la seule terminaison possible de l'intervention pour le chirurgien, heureux encore quand ce dernier pouvait suturer à la plaie abdominale le reste de la poche kystique qu'il avait essayé d’énucléer !

« J1 n’y a que ceux qui ont eu à affronter de pareilles difficultés,

dit Spencer Wells, (1), qui peuvent se figurer dans quelle position ‘ pénible se trouve le chirurgien qui a mis à nu une tumeur ovarienne, l’a en partie vidée, a séparé les adhérences autant que cela lui a été possible et qui alors commence à craindre de ne pouvoir enlever complètement toute la tumeur. »

Cette perplexité du chirurgien, est en effet bien réelle quand, en face d'adhérences pelviennes considérables, il n’a pour tout espoir que l'alternative d’une mort prompte, si le traumatisme est trop considérable ou d'une guérison plus que douteuse, s’il parvient à suturer à la paroi abdominale la tumeur excisée. Immenses dangers que l’art a pu cependant conjurer en partie, comme nous le démontrerons au chapitre du traitement.

Ce travail tel que nous l'avons conçu, portant comme titre « Etude sur les kystes ovariques du ligament large » nous dispense d'un historique spécial. Nous n’étudions, en effet, qu'une complication survenant pendant l'ovariotomie ; par conséquent faire l'historique complet des « kystes inclus » serait rappeler l’histoire entière de l'ovariotomie elle-même. Nous nous bornerons seulement à citer les noms des principaux auteurs qui ont mentionné avec quelque détail dans leurs ouvrages les tumeurs interligamentaires.

Par kystes interligamentaires, nous décrivons les kystes qui par toute leur surface ou par une partie seulement de leur surface sont en rapport, avec le tissu celluleux interligamentaire ou avec le tissu cellulaire pelvien.

Nous tenons à prévenir aussi le lecteur qu’il ne trouvera pas décrits dans ce travail les kystes parovariques qui se développent dans les ligaments larges : ces derniers ont fait déjà l'objet de nombreuses études (Boinet, Duplay, Lesavre, Castameda y Triana, etc), et leur mode de traitement est souvent très simple et bien connu. Nous exclurons encore de notre cadre les tumeurs solides de l’ovaire, les tumeurs solides ou liquides développées dans le ligament large, et nous n'envisagerons que les kystes de l'ovaire qui en se

(1) Spencer Wells. Des tumeurs de l'ovaire. Trad. Rodet. 1883.

développant dédoublent les ligaments larges, arrivent au contact du plancher pelvien, et méritent ainsi le nom de « tumeurs extrapéritonéales » sous lesquelles nous les désignerons bien des fois dans le cours de notre étude, par opposition aux kystes ovariques ordinaires, appelés aussi « kystes intrapéritonéaux ». Les autres synonymes dont nous nous servirons ont un sens trop clair pour que nous les signalions ici.

Le plan de notre travail ainsi limité est très simple ; il prêtera peu à la critique. Nous faisons l'étude d’une variété de tumeur qui par sa constitution histologique, par son origine, ne diffère pas des tumeurs Kystiques ordinaires de lPovaire ; nous pourrons donc laisser un peu dans l'ombre le chapitre de l’anatomie pathologique, celui de la pathogénie intime des kystes, portant au contraire toute notre attention vers le développement de ces tumeurs et ses anomalies, vers le diagnostic, et surtout vers le traitement.

Après un court historique, nous retracerons rapidement quelques points importants de l'anatomie des ligarnents larges, en mettant en relief les rapports vasculaires, nerveux, splanchniques qui peuvent exister avec les tumeurs incluses.

Un chapitre comprendra l'étude du développement des kystes entre les feuillets des ligaments.

Le second chapitre sera l'exposé de quelques points relatifs à leur anatomie pathologique.

La Symptomatologie occupera un paragraphe spécial; nous ny attacherons d'importance qu'autant qu'elle pourra servir au 4° chapitre qui traitera du diagnostic et du pronostic. Nous chercherons à donner quelques caractères qui permettront de pressentir souvent l'existence de complications interligamentaires dans les kystes ovariques.

Enfin le {raitement occupera la place la plus importante et terminera ce travail. Nous espérons pouvoir, avec les conseils de nos maitres et l'autorité des auteurs que nous avons consultés, arriver à quelques considérations utiles au traitement.

Vulgariser les méthodes qui nous semblent les meilleures, établir quelques points importants sur l'étiologie et le diagnostic des kystes interligamentaires, tel est notre but; heureux si nous pouvons l'atteindre et mériter l'approbation de notre jury.