ANATOMIE

Les auteurs classiques ont quelque peu négligé la description anatomique des ligaments larges. Nous ne trouvons dans l'ouvrage . de Sappey (1) que des notions insuffisantes pour l'exposé de notre étude. Tillaux (2), Malgaigne (3) ne sont guère plus complets; nous avons dû surtout recourir à l'autorité de Richet (4 pour établir quelques points importants de la topographie intraligamentaire ; les recherches de Devalz (5) nous ont été aussi de la plus grande utilité. Enfin les travaux histologiques de Rouget (6), nos propres dissections nous permettront des considérations assez importantes dans l’histoire des Kystes inclus.

Vue en projection horizontale, la cavité pelvienne semble divisée en deux parties par l'utérus et ses annexes qui occupent à peu près la position du grand diamètre transversal du bassin. Les anciens comparaient cette cloison à une chauve-souris dont le corps représentait l'utérus et les ailes les ligaments larges. Dans la partie antérieure du bassin, on trouve la vessie, dans la partie postérieure le rectum ; les rapports de ces organes avec l’appareil utéro-ovarien expliquent suffisamment les changements de position de

) Sappey. — Traité d'anatomie descriptive. Paris 1879. ) Tillaux. — Anatomie topographique. Paris 1882.

( Gi Rte (4) Richet. — Traité d'anatomie medico-chirurgicale. (5) Devalz. — Thèse de doctorat. Paris 1858.

la matrice et des ovaires, ces deux partics étant, comme nous le verrons, dans une certaine dépendance.

L'utérus se trouve situé à peu près à égale distance des parties latérales du bassin, maintenu dans sa position par de nombreuses attaches inférieures, libre seulement dans ses deux tiers supérieurs et soumis aux nombreux déplacements que lui impriment les variations de volume du rectum ou de la vessie. Les procédés de mensuration très exacts de Panas (1), Kohlrausch, Schultze (2) et Herrgott (3) nous ont montré que, pendant la vacuité des organes voisins, l'utérus occupait une position telle, que son axe placé dans une légère dextrotorsion, formait avec le col et le vagin un angle à sinus antero-inférieur assez variable, plus petit que l'angle droit, de manière que le corps occupe à peu près une situation horizontale dans le bassin.

La matrice est solidement maintenue par les connexions de son col en avant avec le bas-fond de la vessie, par les ligaments anlérieurs ou vésico-utérins ; en arrière avec le rectum et le sacrum par les ligaments utero-sacrés ou recto-utérins. Son col plonge par son extrémité dans la cavité vaginale, dont les parois sinsèrent sur son pourtour et un peu plus bas en avant qu'en arrière. La position du vagin participe beaucoup de l’extensibilité et de la souplesse des parties qui l’avoisinent, grâce à l'union intime qui existe entre lui et la vessie d'un côté, entre sa position posteroinférieure et la régian périnéale d’un autre côté.

Dans l’espace formé en arrière par le vagin et le périnée, par le vagin et le rectum nous trouvons un triangle d’une hauteur de 35 millimètres environ rempli par un tissu cellulaire assez lâche doublant les muscies de la région périnéale, constricteur du vagin, sphincter anal, transverse ; c'est grâce à la laxité relative de ce tissu cellulaire et à l’extensibilité du vagin que nous verrons s’effec-

tuer sous l'influence du développement des tumeurs les déplacements du col utérin.

La portion sus-périnéale du vagin après avoir formé le sommet du triangle que nous venons de décrire, s’adosse au rectum par un tissu cellulaire dense, à travées fibreuses épaisses qui constitue la

(1) Panas. — Arch. gén. med. 1859. , (2) Schultze. — Traité des déviations utérines, trad. Herrgott. Paris 1884.

(3) Herrgott. — Thèse, Strasbourg, 1539.

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cloison recto-vaginale ; cette cloison s’élargit bientôt pour recevoir le cul-de-sac péritonéal qui vient se réfléchir de la partie antérieure du rectum sur la paroi du cul-de-sac vaginal postérieur qu'il tapisse sur une hauteur variant, d'après Cruveilhier et Richet, de 15 à 30 millimètres. C’est dans ce cul-de-sac que deviennent souvent accessibles au toucher les tumeurs âu bassin. Nous aurons occasion d'insister plus tard sur l’importance de ce signe diagnostique ; pour le moment, disons que le cul-de-sac postérieur peut être tellement repoussé par un Kyste sous-péritonéal qu’il vient faire saillie jusqu'à la vulve, modifiant tous les rapports anatomiques de la région.

Les parois latérales du vagin sont en rapport dans la partie inférieure avec les muscles de la sangle périnéale, avec le constricteur, les ischio-caverneux, l'aponévrose moyenne, une couche mince de tissu cellulaire et les fibres du reieveur qui viennent limiter par leur insertion demi-circulaire souvent très sensible au doigt, l’espace péricervical appelé « cul-de-sac vaginal ». Au-dessus de ce plan et de l’aponévrose périnéale supérieure, nous trouvons une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire sous-péritonéal se continuant latéralement avec les tractus celluleux des ligaments larges. L’épaisseur des parois vaginales à ce niveau est assez faible : on y trouve une muqueuse qui mesure de 1 millimètre à 1 millimètre et demi, une tunique très vasculaire de fibres musculaires lisses et un revêtement extérieur fibro-celluleux. Il résulte de ces considérations succintes que la fluctuation d’un Kyste sera facile à percevoir par l'exploration vaginale, surtout quand la tumeur aura fait saillie dans les culs-de-sac, au-dessus du releveur et déplissé «les colonnes » de la muqueuse vaginale. Nous aurons à étudier les indications des ponctions et des incisions vaginales, leurs dangers suivant les points où elles sont faites. Il faut remarquer, en effet, que la vascularisation du vagin est très riche ; les artères pour être en général petites, n’en sont pas moins très nombreuses, surtout sur les parties latérales ; elles naissent de l'utérine, des vésicales inférieures et des hémorrhoïidales inférieures. La branche utérine se dirige d’arrière en avant du tronc de l'artère utérine à la base du ligament large, longe la paroi du cul-de-sac latéral et suit en se ramifiant les côtés du canal génital, s’anastomosant avec les vésicales inférieures qui viennent de haut en bas et avec les hémorrhoïdales qui ont une direction ascendante.

Les veines forment de nombreux plexus importants surtout au

niveau de leurs anastomoses avec le plexus utéro-ovarien; elles communiquent avec les hypogastriques qui sont leurs canaux de retour et aussi avec les hémorrhoïdales dont elles sont des canaux de décharge et de sûreté. Ce réseau vasculaire participe des troubles circulatoires causés par la présence d’une tumeur dans les. ligaments larges, devient variqueux, turgescent et rend aprés l'opération les causes d'inflammation et de résorption septique plus fréquentes. Les paquets veineux sont surtout disposés de chaque côté du vagin se prolongeant en haut et en arrière vers le bas-fond de la vessie et Ja partie inférieure de l'utérus. Les expériences de Duret (1) ont démontré les communications avec les veines qui se rendent à la veine porte et au système cave inférieur.

Ces quelques considérations sur le vagin étaient importantes à connaître à cause des rapports qu'affectent avec cet organe le: kystes intraligamentaires ; revenons maintenant à l'utérus et à ses annexes.

Les moyens d'attache qui maintiennent l'utérus dans sa position sont en partie formés par des replis péritonéaux, du tissu fibroïde et des fibres musculaires lisses provenant de sa texture même ; le: ligaments larges sont les principaux éléments qui tout en permettant de légers déplacements, empêchent la production de position: anormales, ensuite viennent les ligaments vesico-utérins et utérosacrés qui assurent la fixité de la partie inférieure de la matrice et ses rapports avec la vessie et le rectum.

Les ligaments antérieurs ou vésico-utérins sont constitués par des replis de la séreuse qui après avoir tapissé les trois quarts supérieurs de la surface antérieure de l'utérus se réfléchit pour revétir Ja face postérieure de la vessie, formant ainsi un cul-de-sac compris entre la matrice et le réservoir urinaire, cul-de-sac virtuel à l’état normal, mais qui peut devenir le siège d'une collection purulente ou sanguine. Les replis sont formés par le passage de la séreuse de la face antérieure de l'utérus et du bas-fond vésical sur les parties latérales du col; on trouve dans l'intérieur un tissu cellulaire assez lâche qui permet un certain degré d'élévation de la matrice sans déplacement de la vessie. Ce tissu cellulaire occupant l'espace sous-séreux vésico-utérin contient d'assez nombreux vaisseaux et s'épaissit en affectant entre le bas-fond de la vessie, la

(1) Duret. — Arch. de Physiologie. 1818.

partie inférieure de l'utérus et la partie supérieure du vagin la forme de travées celiuleuses assez solides. C’est zrâce à la présence de ce tissu signalée et étudiée au point de vue du traitement des fistules vésico-vaginales et vésico-utérines par Jobert de Lambaïle que se produit presque sans inconvénient la véritable luxation de l'utérus au-dessus du pubis dans le cas de kyste inclus.

Les ligaments postérieurs où utéro-sacrés sont disposés de la partie inférieure du corps de l'utérus à la partie moyenne du sacrum au niveau des troisième et quatrième vertèbres sacrées. — A leur point de départ de l'utérus, c'est-à-dire au sommet du cul-desac vaginal postérieur ils sont unis entre eux, puis ils s'écartent, formant un espace ovalaire dans lequel est compris le rectum. Ils sont constitués aussi, par des replis de la sérieuse, qui après avoir recouvert toute la face postérieure de la matrice, se relève au-dessus de l’espace sus-périnéal postérieur, rempli de tissu cellulaire et vient tapisser la face antérieure du rectum. Après avoir formé ces ligaments, le péritoine.s’abaisse un peu latéralement pour se continuer avec les feuillets des ligaments larges. Sappey considère les ligaments utéro-sacrés, comme divisant le compartiment postérieur de l'excavation du bassin en deux parties ; l'une supérieure, l'autre inférieure qui nous intéresse spécialement, car c'est souvent à ce niveau que les tumeurs extrapéritonales sont le plus accessibles. Au point de vue du diagnostic, le siège des kystes dans le cul-de-sac de Douglas, au-dessous du péritoine qui en forme le fond, à une grande importance ; disons de suite que, dans bien des cas, il sera difficile de s’en rendre compte. — Quand nous aurons parlé du décollement facile du feuillet péritonéal de la cavité de Douglas, par une tumeur qui se développe sous la séreuse, de la compression du rectum, de la déviation de l'utérus, nous aurons suffisamment mis le lecteur au courant de l'importance de la disposition anatomique de la région. — La constitution intime des ligaments utéro-sacrés, très utile à connaître pour les fonctions qu'iis ont à remplir, nous intéresse assez peu ; il nous suffira de dire qu'en raison de leur épaisseur, -on y trouve un grand nombre de fibres élasüques, des fibres conjonctives, des fibres musculaires lisses (Rouget) qui, partant de l'utérus, vont se rendre au rectum.

Tous ces ligaments qui ont un rôle physiologique bien défini et ont pour mission principale d'obvier aux déviations utérines, n'ont pas à compter avec les déplacements que nous étudierons plus tard,

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à cause des dispositions nouvelles que le développement des kystes détermine dans les organes du bassin ; ils ne jouent plus qu'un rôle passif, disparaissent même souvent à la surface des tumeurs souspéritonéales.

Les ligaments latéraux ou ligaments larges doivent nous occuper un peu plus longuement daus leur structure intime, ‘dans leur disposition topographique et dans leur rôle physiologique.

Les feuillets séreux que nous avons vus tout-à-l'heure, tapissent les faces antérieure et postérieure de la matrice, s'adossent l'un à l'autre au niveau des bords latéraux de l'organe et, restant verticaux, se prolongent jusqu'aux parois de l'excavation pelvienne. — Leur forme est quadrilatère ; ils comprennent, par conséquent, quatre bords ; deux latéraux, un supérieur très large et composé de trois replis ou ailerons, un inférieur large également, mais s’étalant audessus du plancher pelvien.

Le bord supérieur ou libre présente trois ailerons qui contiennent: antérieur le ligament rond, le moyen la trompe, et le postérieur l'ovaire. Le plus élevé est l'aileron moyen qui partant d’une des cornes utérines sous forme d'un cordon épais, se termine sur la ligne innominée en s'étalant, après avoir laissé libre le pavillon de la trompe qu'il contient. — L'aileron antérieur qui renferme le Ligament rond, se dirige de la partie antéro-latérale du fond de l’utérus, vers la fosse iliaque, en décrivant une courbe antérieure et interne. — Le relief qu'il fait sur le ligament large est quelquefois peu appréciable ; nous verrons plus loin son rôle dans la constitution anatomique des ligaments qui le supportent. Enfin l’aileron postérieur, irrégulier dans sa forme, sert de soutien à un organe important, l'ovaire, et renferme des ligaments qui assurent à cette glande une position à peu près constante. — On distingue à la partie interne, les ligaments uléro-ovariens, maintenant les rapports avec la matrice, à la partie externe les ligaments tubo-ovariens, assez lâches et formés de fibres musculaires lisses, et enfin, les ligaments sur lesquels les auteurs allemands insistent beaucoup, les /igaments infundibulo-pelviens, reliant les extrémités externes des ovaires à la ligne innominée. — Nous ferons remarquer que ces ligaments que dans nos dissections nous avons trouvés assez épais, sont peut-être ceux qui opposent la plus grande résistance aux déplacements de l’appareil utéro-ovarien ; sachons aussi, comme le dit Schultze, qu’en raison de la légère dextrotorsion de Putérus, le liga-

ment infundibulo-pelvien droit s’insère sur le bord du psoas, 5 à 6 millimètres plus en arrière qu'à gauche.

En arrière de l'aileron postérieur et au-dessous de l'ovaire, le péritoine pelvien forme dans l'angle compris entre les ligaments utéro-sacrés et les ligaments larges, une fossette appelée par Sappey « fossette rétro-ovarienne » qui reçoit cette glande dans les déviations en rétro-flexion de l'utérus, ou quand un kyste entraîne l’organe par son poids, jusque dans la partie inférieure de l’excavation. Que l'on suppose alors des adhérences inflammatoires, emprisonnant un ovaire kystique dans cette position, et on aura une variété de tumeur qui, en se développant, prendra, à s’y méprendre, la forme des kystes intraligamentaires.

Entre l'ovaire en arrière, l’aileron de la trompe en avant et le ligament tubo-ovarien en dehors, on rencontre aussi sur le bord supérieur du ligament large une fossette qu’'Olshausen (1) décrit sousle nom de « bursa ovarica ».— Sous l'influence d'un processus inflammatoire (pelvipéritonite, ovarite, périovarite, salpingite, etc.), l’ovaire peut contracter des adhérences à ce niveau, et s’il est en dégénérescence kystique, le développement néoplasique peut aussi se faire entre les feuillets ligamentaires, en repoussant la portion dela séreuse sous-jacente comme une anse intestinale se coiffe de son sac péritonéal dans une hernie. C'est du reste souvent par ce mécanisme que se produisent les kystes parovariques intraligamentaires. On trouve, en effet, dans l'épaisseur du feuillet péritonéal et immédiatement à la partie externe de la « bursa ovarica » une région appelée « parovarium » (His), où l'on trouve une quinzaine de tubes parallèles, sinueux, se confondant en un seul cordon qui se rend par le ligament tubo-ovarien à ia partie externe de l'ovaire. C'est le corps de Rosenmäüller, vestige du corps de Wolf ; dans les tubes qui le composent peuvent se développer des kystes dont l’origine a été parfaitement élucidée par Follin (2), Verneuil (3), et Gusserow (4), kystes qui ne peuvent jamais avoir avec l'ovaire que des rapports de contiguité.

Le bord inférieur du ligament large n'existe pas, à vrai dire, puisqu'à ce niveau les deux feuillets séreux se sont séparés, laissant

{) Olshausen — Handbuch der Chirurgie. Pitha et Billroth. 2) Follin — Thèse de Paris, 1850.

) Verneuil — Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 58. ;) Gusserow — Arch. f. Gynœk. XI, p. 478.

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entre eux un espace celluleux, servant de soutien aux plexus vasculaires des organes maternels. — Le péritoine se réfléchit en avant et en arrière en des directions opposées, pour revêtir les parois de l’excavation, la vessie et le rectum, mais en laissant au-dessus de l’aponévrose pelvienne supérieure, une surface de tissu cellulaire assez épaisse. Ce sont ces parties de la séreuse qui peuvent être soulevées le plus facilement par les kystes sous-jacents, à tel point que quelquefois le péritoine est décollé dans une grande partie de l’excavation.

Les bords latéraux du ligament large ont pour limites: l’interne. le bord utérin, l'externe le fascia iliaca et la paroi de la cavité pelvienne. Inutile d'insister plis longuement sur leur disposition.

Constitution anatomique du ligament large. Chaque feuillet se compose de deux parties: une partie séreuse et une partie fibromusculaire. Ce point d'anatomie a été mis en lumière par Rouget (1) qui, pour létudier, s’est surtout servi des organes de la chèvre et de la lapine. Le feuillet séreux est intimement adhérent à la partie musculaire, à tel point qu'on ne peut détacher un lambeau des ligaments sans emporter le lambeau correspondant du feuillet musculaire. On décrivait autrefois le ligament large comme formé uniquement d'une toile conjonctive ; la description donnée par Rouget a eu l'avantage d'élucider le rôle des ligaments, le mécanisme de l'ovulation et les phénomènes de l'état de grossesse. Pour nous, il ressortira de l'existence des fibres musculaires dans la coque d'un kyste, un signe diagnostique certain de l'origine intraligamentaire. Il nous faut donc exposer succinctement la disposition de ces faisceaux musculaires. « Le tissu musculaire, dit Rouget, ne forme pas là une membrane continue, mais une espèce de canevas à mailles larges entremêlées de réseaux. ‘musculaires et nerveux, le tout recouvert et masqué par des faisceaux de tissu conjoncüf fibreux. Les faisceaux contractiles sont tellement emprisonnés par ce dernier tissu qu’il est impossible de les isoler à l’état frais sans altérer leur texture par les violences mécaniques, au point que,les éléments en deviennent complètement méconnaissables, et sont nécessairement confondus avec les filaments du tissu conjonctif fibroïde ».

Les principaux faisceaux qui fournissent ces éléments contrac-

(1) Rouget, arch. de Physiologie, 1858.

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tiles proviennent de la partie postérieure de l'utérus et du lgament ‘rond. Les premiers forment, en se détachant des parties latérales de l'utérus, le ligamient de l'ovaire qu’ils embrassent pour se réunir à sa partie externe et former les ligaments tubo-ovariens. Les faisceaux inférieurs se rendent dansles ligaments utéro-sacrés ou s'entrecroisent autour du plexus utéro-ovarien. Les tractus musculaires qui naissent du ligament rond s'infiéchissent vers la trompe et servent aussi à soutenir les faisceaux qui vont au hile de l'ovaire. Il est à remarquer que, sous l'influence d'une nutrition et d'une congestion plus accentuées, ces fibres musculaires augmentent de volume, se multiplient; c’est ce qui fait que, pendant la grossesse ou à la suite du développement d'une tumeur, les faisceaux contractiles sont plus visibles et plus nombreux. Nous pourrons expliquer ainsi, avec quelques auteurs, les faits de disparition pour ainsi dire subite de Kystes abdominaux après la ponction. Ce phénomène a été surtout signalé par Boinet (1) et se produit principalement dans les cas de Kystes uniloculaires parovariques inclus dans le ligament large. Le revêtement musculaire qui se trouve à la surface de ces Kystes, sous l'influence de l'excitation produite par l’évacuation du liquide, retrouve ses propriétés contractiles et rapetisse la tumeur jusqu'à la faire disparaître dans la cavité pelvienne. Il est évident que l’on se trouve alors dans les meilleures conditions de guérison du Kyste après une simple ponction.

Nous avons vu, 1l y a un instant, dans la description de Rouget, la constitution du tissu interligamentaire ; nous devons cependant ajouter encore quelques considérations. Ce tissu, en effet, n’a pas toujours la disposition que lui assigne Rouget, en dehors même de la menstruation, de l'état de grossesse ou d'inflammation pelvienne. Les tractus fibroïdes ne sont pas généralement aussi résistants, sauf cependant chez la jeune fille; mais, quand la femme a eu des enfants, quand elle arrive à la ménopause surtout, alors les feuillets ligamentaires peuvent être séparés pour ainsi dire l’un de l'autre par de simples tractions aidées de quelques coups de ciseaux, si l’on a soin de le faire en se dirigeant de leur base vers leur parüe supérieure. Chez une femme morte d’une affection cardiaque et arrivée à l'époque de la ménopause, nous avons pu sans aucun arti-

(1) Boinet. Dict. encyclopédique des sciences méd. Article ovaires. — Id. lodothérapie.

fice et, à l'aide de quelques tractions, dédoubler les ligaments larges. Normalement le tissu cellulo-vasculaire intraligamentaire forme une couche dont l'épaisseur augmente de haut en bas et de dehors en dedans; on sait, en effet, que l'interstice des feuillets augmente vers le bord latéral de l'utérus et vers le plancher pelvien. À la partie externe, on trouve deux feuillets celluleux distincts séparés par les faisceaux vasculaires qui se rendent dans l’appareil utéro-ovarien ou en reviennent ; mais, quand les vaisseaux se sont distribués en réseaux différents, alors le tissu celluleux ne forme plus qu'une masse qui prend peu à peu les caractères de la couche cellulaire qui recouvre le plancher du bassin.

La couche cellulo -graisseuse sous-péritonéale se continue donc avec celle du ligament large ; elle se prolonge jusque sur les côté: du rectum en arrière, jusqu'aux parois du vagin en avant, et sur toute l’aponévrose pelvienne supérieure. Un kyste inclus pourra donc à la faveur de cette disposition prendre son développement dans toute lexcavation, se mettant directement en rapport avec les organes quis'y trouvent. Quelles seront alors les limites du décollement ? La laxité du tissu sous-péritonéal étant assez prononcée, le décollement n'aura pour limite que celle de l'accroissement de la tumeur ; on a vu, en effet, des kystes soulever le péritoine jusqu'au cœcum, ou le décoller de la paroi abdominale antérieure jusqu'au dessous de l’ombilic.

Vaisseaux et nerfs. Artères.— Les artères qui distribuent le sang à l'appareil utéro-ovarien sout importantes, mais ell:s n'ont pas pour nous le même intérêt que les veines qui, par leur inextricable plexus, sont un obstacle considérable dans beaucoup d'ovariotomies.

Les artéres utéro-ovariennes naissent de l'aorte abdominale et viennent s'engager dans la partie supérieure des ligaments larges, passant au-dessous de l'ovaire et allant se ramifier sur la portion supérieure du corps de l'utérus. Elles donnent de nombreuses branches à la trompe et à l'ovaire ; les rameaux qui vont dans cette glande ont une disposition spiroïle très-remarquable et sont au nombre de 10 à 12 ; ils naissent du bord supérieur de l'artère et se divisent, s’enchevêtrent exactement comme les pelotons artériels de la racine des corps caverneux.

L'artère utérine naît de l’hypogastrique, tantôt isolément, tantôt par un tronc qui lui est commun avec l’ombilicale ou la honteuse

interne (Sappey). Elle suit le tiers inférieur du ligament large, entre ses deux lames, et arrivée au col utérin, elle se divise en de nombreuses branches ascendantes qui vont s’anastomoser avec l'artère utéro-ovarienne et se rendre dans le tissu utérin. Elle donne souvent l'artère vaginale qui lui sert d’anastomose avec l'artère vésicale inférieure.

Qu'il nous suffise de faire remarquer que, sous l'influence de l'appel nutritif suscité par le développement d’un kyste, ces artères sont susceptibles de s’hypertrophier, de prendre un volume plus considérable, par un processus analogue à celui qui se produit pendant la grossesse.

Signalons aussi l'artère du ligament rond qui de l'épigastrique vient se rendre à l'utérus et donner quelques artérioles dans l'intérieur des ligaments larges.

Veines. — Pour se faire une idée bien nette de la disposition des plexus veineux des ligaments larges, il faut comme Rouget (1), injecter les vaisseaux des organes génitaux d'une femme morte deux mois environ après l'accouchement ou attendre, comme nous l'avons fait, que le hasard fournisse l’occasion de les étudier sur une femme récemment accouchée et morte de maladie intercurrente. Les veines utéro-ovariennes, comme celle du rectum et du vagin, n’ont pas de valvules, ou du moins, en ont de rudimentaires; il s'en suit qu'un injection à la gélatine colorée, pratiquée par les veines ovariennes, peut pénétrer dans toutes les veines et les artères du système.

Quand on examine après les précautions que nous venons de rappeler, on trouve que depuis le fond de l'utérus, jusqu’à la partie antérieure du vagin, s'étend un faisceau veineux inextricable, duquel partent en ramifications innombrables les veines utérines, en haut et en bas les piexus plus déliés des veines vaginales. On peut distinguer deux centres principaux de réunion des veines ; l’un inférieur situé sur la limite supérieure du vagin, recevant des groupes de vaisseaux venant du vagin, de la vessie, et, par conséquent, des veines honteuses et de l'hypogastique, d’autres venant des parties latérales du rectum et, par conséquent, des hémorrhoïdales supérieures (Duret); l’autre supérieur, en rapport avec le lieu de réunion du col et du corps de l'utérus et recevant les veines du

(1) Rouget. Arch. de Physiologie. 1858.

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réseau circulaire signalé par Huguier et celles de l'utérus luimême.

De ce vaste plexus émanent plusieurs troncs veineux très importants; Devalz (loc. cit.) en signale deux comme étant constants ; il nous à semblé que ceux que l’on rencontre le plus habituellement sont ceux qui accompagnent les artères utéro-ovariennes et les artères utérines. Entre eux, se trouvent dés réseaux anastomotiques très riches qui ont fait donner à cet appareil vasculaire le nom de « plexus pampiniforme ». Les veines de l'ovaire, celles de la trompe, s'enchevêtrent avec les autres, et tous ces vaisseaux réunis se réduisent en deux faisceaux veineux dont l'un se rend dans la veine hypogastrique et l’autre dans la veine cave. Disons encore que les veines utéro-ovariennes gauches vont se jeter dans la veine rénale du même côté presque perpendiculairement à sa direction ; on s'est servi de cette particularité pour expliquer la dilatation variqueuse plus fréquente des veines utéro-ovariennes du côté gauche et l'existence de la disposition pathologique que Richet et Devalz appellent le « varicocèle sous-ovarien. »

Les veines du ligament rond, assez importantes, ne sont pas, comme certains auteurs semblent le croire, des affluents du plexus ovarien, elles en sont des canaux de décharge.

En effet, quand un kyste développé dans l'excavation arrive à comprimer la veine iliaque interne et les veines utéro-ovariennes, on peut remarquer que les veines abdominales prennent un volume plus considérable et qu'il s'établit un courant de dérivation vers l'iliaque externe. Du reste, Sappey a constaté que les veines du ligament rond ont des valvules dont le bord concave regarde le pli de l'aîne. Pour les veines qui s’anastomosent avec les hémorrhoïdales et qui manquent de valvules, le courant peut être renversé par une pression sanguine plus forte, ce qui explique la solidarité étroite qui existe entre la circulation de l'intestin inférieur et la circulation péri-utérine.

Ces considérations sur les veines du système ovarien suffisent amplement pour expliquer l’œdème qui survient dans le cas de tumeur du ligament large ; les anastomoses avec la mésentérique inférieure par les hémorrhoïdales supérieures peuvent engendrer des complications du côté du foie et du cœur, complications que l'on a souvent remarquées. Nous laissons pour plus tard l'analyse des nombreux accidents qui peuvent être la conséquence de manœu-

vres opératoires dans ces régions et les suites qui peuvent en résulter.

Lymphatiques. Les lymphatiques de l'utérus et de l'ovaire, ceux même d'une partie du vagin se rendent aux ganglions hypogastriques, puis de là aux ganglions lombaires. Quelques-uns se rendent dans un petit plexus ganglionnaire rétro-pubien, bien connu depuis que À. Guérin et Lucas Championnière lui ont attribué une influence dans la production du plegmon péri-utérin.

Sous l'influence de l'excès de matériaux nutritifs nécessaires au développement des kystes, les lymphatiques des ligaments larges prennent un volume plus considérable, deviennent par places variqueux, et peuvent donner lieu par leur section à un écoulement abondant, dont il faut être prévenu.

Nerfs. Les nerfs qu’on rencontre dansle ligament large peuvent être ramenés à deux groupes qui suivent les artères. Le premier groupe descend des plexus rénaux et lombo-aortiques, suit l'artère utéro-ovarienne et vient se distribuer à l'ovaire et à l'utérus. Le deuxième groupe naît du plexus hypogastrique et se distribue au vagin et à l'utérus. La compression de ces nerfs par les kystes inclus peut déterminer de très vives douleurs qui ont quelquefois forcé le chirurgien à hâter son intervention. On a aussi attribué à leur ligature dans le pédicule, les accidents tétaniformes qu'on a quelquefois observés. Enfin, si l’on se rappelle que les kystes dont nous nous occupons n’ont de bornes à leur accroissement que les limites mêmes du bassin, on peut se figurer qu'il puisse y avoir compression du plexus sacré et partant, des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs. Ces accidents sont rares, mais n'en sont pas moins à redouter.

Uretére. Les complications qui se produisent du côté de l’uretère sont loin d'être rares dans la variété de tumeurs que nous étudions ; aussi est-il utile de connaître les rapports anatomiques de ce canal avec précision. Nous avons reconnu par une dissection attentive sur cinq cadavres que la disposition des uretères était quelque peu variable. Quoi qu'il en soit, on peut dire que, dans sa portion pelvienne, l’uretère, après avoir suivi le côté antérieur de l'artère iliaque interne, croise les vaisseaux et nerfs obturateurs et se trouve dans la partie externe du ligament large. Il descend dans l'espace ligamentaire jusqu'à la partie inférieure où il se met en rapport avec le tissu cellulaire pelvien ; il suit ainsi la direction du

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ligament large presque jusqu'à l'utérus, puis la partie supérieure du col, la partie antéro-latérale du vagin qu'il finit par croiser pour se terminer dans le bas-fond de la vessie. Ce trajet dans une région envahie entièrement par les kystes donne une juste idée de la fréquence des adhérences du canal uretérin avec les tumeurs, et du danger qu'il y a à l’intéresser dans l’extirpation, qu'elle soit faite par la voie abdominale ou par la voie vaginale. Si l’on ajoute à cela que les adhérences avec l'utérus, la vessie, ne sont pas rares, on comprendra combien on doit craindre les complications du côté de l'uretère. Nous citerons plusieurs cas où ce canal a été intéressé pendant l'ovariotomie.

Ovaire. Comme nous l'avons vu, l'ovaire est suspendu à l’aileron postérieur du ligament large; nous avons déterminé sa position, ses moyens d'attache et nous avons décrit les vaisseaux qui s'y rendent. C’est une glande qui a la forme d’une amande et se trouve libre par presque toute sa surface; elle a une position telle que, son grand diamètre étant horizontal, elle surplombe au-dessus de la fossette rétro-ovarienne et se trouve placée vers la partie médiane de la face postérieure du ligament large. Il suit de là que l'exploration des ovaires normaux est possible sur le vivart quand on agit avec précaution (Dugast) (1). Pour la pratiquer, Olshausen (2) conseille la palpation avec les deux mains ; deux doigts sont introduits dans le rectum, tandis que l’autre main appliquée sur la paroi abdominale permet de reconnaître nettement et quand la vessie est vide, un organe aplati, épais de quelques millimètres, disposé sur un des côtés de l'utérus. Cet examen de l'ovaire est important quand il s’agit de reconnaître si une tumeur perceptible par le vagin ou par la paroi abdominale a pris naissance dans l’organe ou à Son voisinage.

Les dimensions de l'ovaire sont variables avec l’âge et le nombre d'enfants que la femme a mis au monde. Luschka donne comme mesures moyennes : longueur #4 centimètres, largeur 2 cent. et épaisseur 1 cent. 3; ce sont à peu près les mesures données par Sappey.

La forme est aussi des plus variées; lisse dans l'adolescence, elle devient semblable à une mûre dans la vieillesse, prenant aussi

(1) Dugast. Exploration des ovaires. Thèse, Paris, 1839. (2) Olshausen. Pitha et Bilroth. Handbuch der Speciellen. Chir. IV, p. 11.

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à ce moment une consistance dure, comme fibreuse. Le poids qui est de 6 grammes pendant la période de plus grande activité génitale, tombe après la ménopause jusquà un gramme quelquefois. |

L'ovaire doit la liberté de ses mouvements à l'aileron postérieur qui lui forme comme un mésentère et qui a été appelé par quelques auteurs « mésovarium ». Ce repli séreux existe bien réellement sur une étendue d'environ 7 à 8 millimètres, mais il diffère des mésentères intestinaux en ce qu'il ne comprend pas dans sa cavité l'ovaire lui-même. Cet organe n’est recouvert que par un épithélium et non par une tunique albuginée, comme le disaient les anciens auteurs : la trame conjonctive de la séreuse s'arrête au niveau du hile en se condensant avec des éléments musculaires lisses et on ne trouve plus sur l'ovaire, dit d’Antin (1), que des cellules de revêtement implantées sur le stroma, sans interposition de membrane propre.

Ce sont ces cellules qui, d’après Waldeyer, donneraient naissance aux kystes de l’ovaire. Nous aurons l'occasion de discuter cette théorie au chapitre de la pathogénie. Entre les replis du mésovarium, on trouve les vaisseaux et nerfs qui se rendent à l'ovaire ; les artères hélicines sont accompagnées par des fibres lisses qui semblent même pénétrer dans le bulbe de l'organe ; le stroma fibreux est assez dense, mais pas assez pour que sous l'influence des modifications de la grossesse, il ne devienne possible de le déchirer jusqu’au hile. Ce que nous tenons à démontrer, c'est que les feuillets séreux qui forment l’aileron en ce point sont bien distincts et peuvent être séparés ; ce détail anatomique pourra nous servir en temps et lieu pour l'étude du mode de développement des kystes ovariques inclus.

Dans l'intérieur de ce mésovarium, les veines qui viennent de l'ovaire forment un plexus assez large qui, sous l'influence des congestions menstruelles se dilate en écartant les feuillets séreux l'un de l’autre.

L'ovaire lui-même se compose de deux parties : l'une périphérique est la couche ovigène, l'autre est la portion bulbeuse.

Le bulbe de l'ovaire qui forme presque toute la masse de l'organe, est formé de fibres musculaires lisses, de fibres conjonctives,

(1) D'Antin. Etude sur l’épithélium ovarien. Th. Paris, 1882, pag. 14.