I. — Indications de l'intervention

Auvray, dans sa thèse, indique qu'une trépanation pourra être tentée toutes les fois que la tumeur sera accessible au chirurgien : « C’est-à-dire lorsqu'elle occupera la face externe des circonvolutions cérébrales, et principalement la zone motrice, ou encore la substance blanche sous-jacente aux circonvolutions, à condition qu’elle ne soit pas située trop profondément, lorsque enfin elle siègera à la partie postérieure des lobes latéraux du cervelet. »

En général, les kystes qui siègent sur la corticalité, cten particulier au niveau de la région rolandique, offrent peu de difficultés. Il n’en est pas de même, si le kyste siège à la base ou dans les testicules : l’intervention est alors des plus délicates. L'ouverture des ventricules;, en particulier, provoque l’écoulement du liquide céphalo-rachidien,-ce qui est une porte ouverte à l'infection. Toutefois, nous connaissons le cas heureux d’Estévès qui, chez un petit

malade de onze ans, opéra avec succès un kyste

du ventricule latéral recouvert par toute l'épaisseur, plus de deux doigts de substance cérébrale. L'enfant, il est vrai, fut repris d'accidents convulsifs, troubles intellectuels, six mois après, et mourut. Mais il faut bien remarquer que les suites opératoires avaient été normales, ce jeune garçon était sorti guéri de l’hôpital, on ne peut donc incriminer ici l’opération.

Il. — Des diverses méthodes de traitement du kyste hydatique du cerveau

Les principales méthodes proposées pour le traitement du kyste hydatique cérébral sont les suivantes :

1° La trépanation large et la craniectomie avec ablation, ou ouverture et drainage du kyste.

20 La trépanation étroite avec ponction du kyste.

3° La ponction à travers les os amincis.

La première méthode, l’extirpation, paraît être la méthode de choix. Elle est indiquée lorsque le kyste est de moyen volume, par exemple, une pomme, une orange, et ne communique pas avec les ventricules, bien que ce ne soit pas une règle absolue. En général, l’extirpation est facile, les adhérences offrent peu de résistance à moins de réaction inflammatoire autour du kyste, souvent la poche se détache d’ellemênie.

Lorsqu'il y a menace de suppuration, il est préférable de drainer, après incision.

Cette méthode de trépanation avec ablation du

kyste, ou incision et drainage a donné d’heureux résultats entre les mains de Llobet, Sacré, Mya et Codivilla, Graham, Estévès.

Cranwell et Vegas seraient partisans de l’extraction de la membrane mère avec suture sans drainage pour éviter la rupture du veniricule latéral et l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Verco a proposé de pratiquer la trépanation étroite suivie de la ponction, ou encore la ponction simple à travers les os amincis du crâne. Mais il ne semble pas que cette méthode ait donné des résultats très satisfaisants, bien qu'Estévès qui a obtenu de brillants succès dans les interventions sur les kystes hydatiques cérébraux ne paraisse pas condamner cette méthode. Elle recevait principalement son application dans les cas où il ya communication intraventriculaire, complication assez fréquente puisque Verco sur 52 cas a compté 15 fois l'ouverture du kyste dans les ventricules, soit dans 30 0/0 des cas, el dans 10 0/0, il n’existait qu'une faible membrane de séparation, aussi Verco conseille-t-il de faire la trépanation petite, d'exercer une compression et de ponctionner. Le principal reproche que l’on fait à cette méthode est d’être aveugle, aussi ne peut-elle s'imposer nettement. M. Castro présentait un jour à la Sociedad medica argentina le cerveau d’un enfant qui mourut d’un kyste hydatique du lobe frontal gauche, on voyait sur la pièce anatomique deux foyers hémorragiques produits par deux ponc-

tions, il en concluait qu’elles ne doivent pas être considérées comme inoffensives.

La craniectomie avec incision et ablation de la poche en faisant au besoin des tractions avec une pince, puis drainage, est donc dans la majorité des cas la méthode de choix. Si le kyste est situé profondément, la ponction précèdera l’incision pour indiquer le siège. De beaux résultats furent ainsi obtenus par Estévès, Vegas, Graham, Llobet Castro, Fitz-Gerald, malgré l'écoulement du liquide céphalorachidien ; dans ces cas, les pansements aseptiques sont fréquemment renouvelés, la compression modérée est souvent indiquée. Llobet, chez les enfants, emploie volontiers la craniectomie temporaire, à cause de la minceur de la paroi cranienne. Après l’extirpation du kyste, il pratique l’occlusion complète et le drainage superficiel entre la dure-mère et les os ou sous la peau et non pas dans la cavité du kyste. Il évite ainsi un trop grand écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Cette méthode lui a permis d'améliorer sa statistique qui lui donne 40 0/0 de mortalité, tandis que par le procédé du drainage il avait 60 o/o de mortalité.

Récemment (1905), Estévès préconisa une nouvelle technique : il n'extrait plus la membrane mère, mais après avoir ponctionné le kyste, il injecte dans sa cavité une solution de glycérine et eau en parties égales avec 0 gr. 50 o/o0 de formol, où à 1 0/0. Nous verrons plus loin les résultats obtenus par cette méthode, mais Dévé estime qu’elle présente de véri-

tables dangers : « Dans le cas particulier du cerveau dit-il, nous n’oserions conseiller l'injection d’une solution de formol à 1 o/o ou de liqueur de van Swieten dans la poche, par crainte d’une action toxique locale, ambiante. Le formol, en particulier, est, on le sait, un excellent fixateur du système nerveux ! Sans doute, un kyste fibroïde ancien et épais (comme nous en avons observé un exemple) ne permettrait qu’une absorption véritablement insignifiante. Mais l’adventice des kystes du cerveau est habituellement assez mince, comme on sait, et quelque minime que puisse être la quantité de formol absorbé, il est à craindre «a priori que cette dose — absolument inoffensive et négligeable lorsqu'il s’agit d’un kyste siégeant dans un muscle ou même dans le foie — n'ait une action singulièrement fâcheuse sur la substance cérébrale voisine. »

Tels sont les principaux procédés employés pour le traitement du kyste hydatique du cerveau.

Quant aux méthodes utilisées pour la résection du crâne, elles sont évidemment fort nombreuses. Nous avons vu dans nos observations que la craniectomie temporaire réunissait de nombreux partisans, Nous allons décrire dans leurs grandes lignes les deux techniques qui paraissent Le plus employées : l’hémicraniectomie temporaire de Doyen et la technique de Marion ou craniectomie temporaire à la scie de Gigli.

19 /émicraniectomie temporaire de Doyen. — L'inconvénient du trépan étant de créer une perte

de substance, d'enlever une partie plus ou moins étendue de l'enveloppe cranienne d’une manière permanente et définitive, Wagner, le premier, réalisa une ouverture large du crâne avec le ciseau à main: il fut l'initiateur de la méthode dite de craniectomie à lambeau ostéo-cutané, lambeau que l’on peut réappliquer.

Fig. 4

Hémicraniectomie temporaire de Doyen. Volet osseux rabattu.

Le procédé de Doyen est une craniectomie à lambeau de Wagner, dans la plus grande étendue possible, puisque la section comprend toute une moitié du crâne.

Deux instrumentations sont utilisées : l’une à main, l’autre électrique, nécessitant une installation spéciale.

L'hémicraniectomie de Doyen consiste dans la taille d’un vaste lambeau convexe commençant derrière l’apophyse orbitaire externe, s’élevant jusque près de la suture sagittale, qu’elle suit à 1 cenlimètre de distance et descendant en arrière sur le

pariétal ou l'occipital pour se terminer au niveau du