LOU

pavillon de l’oreille ; le pédicule large de 4 à 5 centimètres est alimenté par les artères temporales. Avec la rugine, on récline les bords du lambeau, afin de mettre l’os à nu sur une largeur de 1 centimètre ; on le perfore de petits trous avec un trépan à cliquet muni d’une mèche perforatrice, puis on les élargit jusqu’à la dure-mère exclusivement par une fraise de 12 millimètres de diamètre. On sectionne ensuile les ponts osseux avec une scie à main munie d’un curseur spécial qui ne laisse libre qu’une petite étendue du bord dentelé, afin de n’intéresser l’os que dans une épaisseur déterminée. On respecte ainsi la table interne, on la divise ultérieurement à l’aide d'une pince emporte-pièce très étroite. La section terminée, la moitié du crâne formant un vaste volet osseux est rabattue sur l’oreille. D'après Doyen, cette large ouverture ne demanderait qu’une vingtaine de minutes.

Cette technique paraît indiquée toutes les fois que la tumeur kystique est volumineuse ou profondément située, ou encore lorsque l’on est incomplètement fixé sur la localisation du kyste. |

Toutefois, il faut bien reconnaître que la grande étendue de la section cranienne comporte une part de gravité en laissant la porte ouverte à l'infection.

2° Technique de Marion.— La scie de Gigli offrant l'avantage de scier les os finement et avec rapidité, Marion proposa de l’employer pour la craniectomie.

La section du crâne est la même que dans la méthode de Doyen. Lorsque l’on a créé les orifices

ot: AO

au perforateur et à la fraise, Marion introduit sous les os du crâne d’un orifice de trépanation à l’autre un conducteur en acier, élastique et malléable à surface en gouttière, dont les bords sont formés de fils d'argent soudés et dont l'extrémité porte un renflement de forme spéciale qui lui permet de glisser

Fig. 5.

Craniectomie avec la scie de Gigli (Marion). — Introduction de la scie. L'introducteur a d’abord été introduit sous le pont osseux ; puis, dans sa cannelure, est glissée la scie de Gigli.

facilement et de décoller doucement la dure-mère sans produire de lésion. Cela fait, on glisse sur le conducteur la scie de Gigli. « Le sciage, dit Marion, s'effectue facilement et rapidement, à condition que l’on ne maintienne pas les deux extrémités de la scie sous un angle trop aigu. » Cette technique a pour avantages la rapidité de son action, sa douceur, l’absence absolue de perte de substance, la réapplication des plus exactes du lambeau, Quant au pédicule ostéo-plastique, il sera rendu moins résistant au moment du relèvement en prenant soin de le sectionner partiellement de dedans en dehors, à la scie de Gigli, la fracture se fait ainsi facilement.

Beauduin 7

=) Ph02

Telle est, exposée dans son ensemble, la technique de la craniectomie.

Selon le siège du kyste, on procèdera différemment : si le kyste siège au niveau de la région rolandique, on fera la craniectomie latérale type. Cette variété convient au besoin pour les kystes de la région frontale, mais dans ce dernier cas on fera de

préférence la craniectomie antérieure.

Fig. 6.

Craniectomie à la scie de Gigli (Marion), Section d'un des ponts osseux au moyen de la scie de Gigli.

Pour les kystes du lobe pariétal et occipital, on abordera le crâne par la craniectomie postéro-latérale.

Nous n'’insistons pas davantage sur les autres temps de l'opération, ils sont suffisamment exposés au cours des observations que nous rapportons. Mais — ainsi que Dévé l’a bien établi — nous devons en terminant souligner combien il est important pour le chirurgien de protéger très exactement le champ opératoire, pour éviter l’'échinococcose secondaire, les récidives post-opératoires.

IT. — Résultats immédiats et éloignés

de l'intervention

Si l’on tient compte des difficultés de l’intervention, parfois grandes, des mauvaises conditions dans lesquelles elle s'effectue, des accidents qui menacent l’opéré, on peut admettre «a priori que la chirurgie des kystes hydatiques du cerveau, malgré de beaux succès, accuse une mortalité élevée.

Ainsi Llobet annonce 60 0/0 de guérisons ; pour lui, elle s'obtient dans plus de la moitié des cas: sur 17 interventions chez des enfants, 7 de un à dix ans et 10 de dix à quinze ans.

W.-M.-G. Hill, de Melbourne, sur 13 interventions compte 6 succès.

La statistique de Duret (enfants et adultes) enregistre 25 guérisons et 20 morts.

Auvray sur 15 Cas présentés dans sa thèse relève 9 insuccès.

Babonneix a rassemblé 18 cas chez des enfants ; il a noté 2 fois la guérison complète, 3 fois une amélioration, et dans 13 cas la mort, ce qui fait près ‘de 78 o/o de mortalité, chiffre voisin de celui de Cranwell et Vegas : 74 0/0.

Sur 39 interventions pratiquées chez des enfants, nous relevons r1 guérisons, 3 améliorations, 24 morts. (Dans r cas, l'observation ne mentionne pas les suites opératoires) ; soit environ 72 0/0 de mortalité.

Estévès, dans 4 cas opérés suivant sa méthode :

ponction du kyste, et injection d'une solution de formol, enregistre 1 guérison, 1 amélioration et 2 morts.

Lorsque la guérison est obtenue, elle est généralement persistante, si l’on intervient en temps. Les phénomènes sensitivo-moteurs disparaissent, l’intelligence revient plus ou moins complètement.

Dans les cas moins heureux, surtout si l’on intervient trop tard, les lésions oculaires qui existaïent, peuvent s'améliorer, mais parfois aussi rester définitives.

La-mort survient parfois assez rapidement dans les heures qui suivent l'opération, souvent même elle est soudaine, brusque, inopinée ; le fait se produit notamment dans les cas où le kyste est volumineux, situé profondément, son ablation a nécessité des manœuvres difliciles, il se produit alors des phénomènes de décompression brusque, des troubles congestifs qui produisent un véritable shock. D'après Alison Hawkes, ces accidents s’expliqueraient par le fait que les vaisseaux ayant perdu leur contractilité se trouvent en état de distension parétique. Aussi pour les éviter, Bird (de Melbourne) conseille-t-il de bourrer à la gaze la cavité laissée par le kyste, ainsi diminueraient les chances d'infection et l'expansion cérébrale se rétablirait progressivement.

Parmi les accidents post-opératoires, le shock traumatique est celui que l’on peut redouter le plus ; il se produit dans les premières heures qui suivent

l'intervention : on le combatavec des injections d'’éther, de caféine, de sérum artificiel.

Une grande Ayperthermie amène parfois une issue fatale. Chez les malades de Chisholm, Verco, Davenport, la température s’éleva à 40, 41 et même 42 degrés. Dans 1 cas de Verco, la tachycardie était extrême (220 pulsations à la minute).

I faut retenir que, dans certains cas, on n’a pas signalé de traces d'infection à l’autopsie, il est possible que l'irritation des centres thermiques qui avoisinent la tumeur puisse expliquer ces grandes élévations de température.

La méningo-encéphalite est le résultat de l'infection, elle apparaît vers le troisième ou quatrième jour qui suit l'intervention, redoutable complication, toujours suivie de mort.

Enfin, l’ablation des kystes est parfois suivie de hernie cérébrale ; cet accident qui apparaît dans les jours qui suivent l'intervention est grave mais non pas toujours mortel.

Réserve faite de ces complications qui assombrissent le pronostic, la chirurgie des kystes hydatiques de l’encéphale compte malgré tout de véritables succès.

Si l’on considère les résultats immédiats, on esten droit de parler de guérison ; et pourtant, d’après Estévès, il faudrait en rabattre beaucoup de l’optimisme fondé sur les succès opératoires lorsqu'on tient compte des résultats éloignés.

Beaucoup des petits opérés n’ont pu être suivis, on

ignore ce qu'ils sont devenus et il est difficile de savoir si la guérison a été définitive. Nous avons apporté trois cas d'Estévès et un d'Herrera Vegas qui nous renseignent sur cette question. D’après Estévès, les opérés de kystes hydatiques du cerveau reviennent à la santé pour trois, quatre ou cinq mois, puis, peu à peu, le caractère, s’altère, les enfants deviennent fantasques, irritables, l'intelligence déchoit, la mémoire se perd, ils pleurent, rient sans motif, les crises d’épilepsie réapparaissent, ou font leurs débuts quand elles ne faisaient pas partie des symptômes lors de l'apparition des accidents, puis les malades meurent dans le coma.

En résumé, disent Cranwell et Vegas : «s’il est vrai que, par l'intervention, l’on obtient quelques guérisons, d’une façon générale, les petits enfants succombent plus ou moins longtemps après l’opération. » Il importe donc de faire les plus grandes réserves sur les résultats opératoires des kystes hydatiques du cerveau; et cependant, comme il est indiscutable que le kyste livré à lui-même entraine fatalement la mort, on reconnaîtra que, seule, une intervention aussi habile que précoce donnera quelque chance de salut. Peut-être dans un avenir meilleur, réussira-t-on, grâce aux perfectionnements de la technique, à rendre moins sombre le pronostic de cette grave affection.

Fee 4: 1 tes