DIAGNOSTIC. PRONOSTIC

J'arrive au point le plus délicat de l'histoire des kystes hydatiques du rein : au diagnostic. Aussi m'étendrai-je un peu longuement sur toutes les données qui pourront nous éclairer et nous servir à élucider ce problème important et difficile.

Tout d'abord il est évident que lorsque ces kystes n'ont pas acquis un certain volume, ils échappent à nos moyens d'investigation. Profondément situés dans l'abdomen, n'entraînant, au début, ainsi que nous l'avons établi plus haut, aucun symptôme capable d'en révéler l'existence, ils passent inaperçus pour le médecin comme pour le malade. Ce n'est que lorsqu'ils forment dans le ventre une tumeur appréciable à la vue ou à la palpation qu'ils éveillent l'attention.

J'exclus immédiatement les kystes qui ont perforé le bassinet; le diagnostic en est généralement facile, grâce à l'examen des urines. Je ne vise ici que ceux qui sont restés clos. C'est sur eux uniquement que portera la discussion.

A quels signes peut-on les reconnaître? Gomment peut-on en déterminer la nature et le siège ?

En premier lieu, il s'agit d'établir si la tumeur que l'on a sous les yeux est solide ou liquide. Ce point n'est pas toujours aussi facile à déterminer qu'on pourrait le supposer. Nous avons vu plus haut que la fluctuation est souvent obscure et que les kystes du rein ont été confondus avec des tumeurs solides ; cette erreur a été commise surtout dans les cas où la paroi kystique était crétifiée (voy. Neisser).

D'autre part, certaines tumeurs solides, telles que les lipomes du mésentère, les sarcomes mous, peuvent présenter uue fausse tluctuation et en imposer pour des tumeurs liquides.

Je rappellerai à cet égard les erreurs de diagnostic qui ont été commises par Hinckeldeyn, par Heussner, où l'on crut avoir affaire à un carcinome de la rate, du rein, voire même à une tumeur de foie, alors qu'il s'agissait d'un kyste hydatique du rein.

Je mentionnerai également, et cela à titre de renseignement général, l'erreur inverse, commise par Péan, Spencer Wells et d'autres, de cas de tumeurs solides, de lipomes du mésentère, pris à tort pour des tumeurs liquides, et avant tout pour des kystes ovariques.

Ainsi donc, première difficulté : diagnostic sommaire de la tumeur ; difficulté contre laquelle se sont heurtés des chirurgiens éminents, familiarisés pourtant avec la chirurgie abdominale.

Lorsque la tumeur est franchement fluctuante (Obs. V, VI, XI, Xlll, etc.), le diagnostic n'en est pas, pour autant, établi d'une façon indubitable.

Dans les faits que je donne plus loin, je note huit cas où le diagnostic est resté incertain quant à la nature et au siège de Ja tumeur. Ce sont les cas de :

Baldini , Kysle de l'ovaire, puis hydronéphrose, Spiegelberg, Kyste de l'ovaire,

Hinckeldeyn, Carcinome du rein, de la raie ou du pancréas, Nélaton , Kyste hydatique de la rate, Spiegelberg, Kysle du ligament large, Fick, pas de diagnostic, Wagner, Kyste ovarique,

J. Bœckel, Lipome ou kyste du mésentère ou tvmev/r du rein.

Dans les trois cas suivants le siège et la nature de la tumeur ont pu être déterminés avec de grandes chances de probabilité, grâce à la ponction exploratrice ou à la situation particulière de la tumeur.

Heussner, Kyste ovarique, carcinome de la rate ; puis après ponction^ Kyste à échinocoques du rein probable.

Simon, Kysle hydatiquc du rein probable, diagnostiqué après ponction exploratrice.

Péan, Kysle hydatique rénal probable, diagnostiqué grâce à la saillie postérieure de la tumeur et à la profession (garçon boucher) du malade.

Dans cinq cas on put établir la nature de la tumeur, sans en préciser le siège.

Alberts, Kijste à êchinocoques probable du mésentère ou du tissu cellulaire rélro-péritonéal.

Simon, Kyste hydatique (après ponction) du rein ou du, péritoine.

KOrtum, Kyste hydatique probable. Siège indéterminé. Michon, Kyste hydatique de la rate? ou du j^'ein? Bouilly, Kyste hydatique péritonéal.

Dans l'observation de Kônig (Obs. VII), on diagnostiqua avec assez de vraisemblance une tumeur liquide du rein, sans pouvoir en déterminer la nature exacte. La ponction exploratrice avait fourni un liquide brunâtre, riche en cholestérine, mais pas de crochets.

J'exclus de cette liste les Obs. VIII, IX, XV, XVII, où le diagnostic fut posé grâce à l'expulsion d'hydatides par les urines.

En somme sur les vingt et un cas analysés ici, il n'y a que ceux de Simon, de Péan et de Heussner où le diagnostic probable fut trouvé exact.

Quelles sont maintenant les tumeurs liquides avec lesquelles on a confondu les kystes hydatiques?

Comme nous venons de le voir, ce sont les kystes ovariques, ceux de la rate, du ligament large et du mésentère.

L'hydronéphrose, que tous les auteurs considèrent comme pouvant donner lieu à une erreur de diagnostic, n'a, chose bizarre, été confondue qu'une seule fois (Baldini) avec les kystes rénaux. Comme cette confusion pourrait cependant se produire plus souvent dans la suite, nous indiquerons un peu plus loin les signes qui, d'après l'analyse du liquide, permettent de faire le diagnostic différentiel. Nous insisterons également sur la manière de différencier

les kystes ovai'iques, etc. des kystes du rein; mais auparavant il faut dire ici un mot de la ponction exploratrice , établir sa valeur, ses indications, ses avantages et ses inconvénients.

Rien ne paraît plus simple au premier abord que de faire la ponction d'une tumeur qu'on suppose être liquide, puis, après analyse, de la classer, de lui donner un nom et d'établir ainsi d'une manière indubitable le diagnostic.

Et cependant cette petite manœuvre facile, inoffensive en général, ne renseigne pas toujours sur la véritable nature de la tumeur.

Les observations de Spiegelberg et de Kônig (Obs. VI et VU) ne nous démontrent-elles pas, en effet, que lorsque le kyste a suppuré, l'examen microscopique du liquide retiré par la ponction n'a qu'une valeur négative, sinon trompeuse , car les crochets caractéristiques font alors généralement défaut.

Puis encore la ponction peut avoir été mal exécutée; je suppose le cas où du pus s'est collecté entre le kyste adventice et la membrane-mère. Le trocart, au lieu de pénétrer au centre du kyste proprement dit, ne franchit que la membrane d'enveloppe. Le pus dans ces conditions est seul évacué: le hquide pathognomonique fait défaut. Nouvelle source d'erreur.

Enfin je prends le cas où la ponction a été réellement instructive, permettra- t-elle de déterminer toujours le siège de la tumeur ? Assurément non ; nos observations le démontrent assez clairement (Obs. IV entre autres).

Mais enfin, lorsqu'elle aura été efficace, elle n'en sera pas moins, dans certains cas, d'un grand secours pour nous aider à résoudre le problème. Les quelques faits que nous avons signalés en font foi. Il faudra donc toujours y avoir recours, lorsque les circonstances s'y prêteront.

Il s'agit de savoir maintenant si elle est inoffensive.

Poser cette question, peut sembler oiseux, d'autant plus que dans les cas où elle a été employée, elle n'a jamais été suivie d'accidents. Ce n'est pas à dire pourtant qu'elle doive être entreprise à la légère; les rapports du côlon avec la tumeur n'étant pas fixes, il s'agit d'user de prudence, et s'ellbrcer avant tout de déterminer ces rapports avec le plus de rigueur possible.

Le cas de Heussner (Obs. XVI), qui aurait pu prendre une tournure fort grave, est des plus instructifs sous ce rapport. La laparotomie, faite quelques jours après la ponction exploratrice, permit de constater que le gros intestin avec son mésocôlon occupait l'angle inférieur de la plaie; ce dernier coiflFait la tumeur et renfermait entre ses feuillets plusieurs gros vaisseaux qui, ainsi que le dit l'auteur lui-même, auraient fort bien pu être lésés pendant la ponction, et entraîner une hémorragie interne, rapidement mortelle.

Sans aller aussi loin qu'Olshausen', qui considère l'incision exploratrice comme moins grave et plus décisive que la ponction, j'estime qu'on ne saurait être trop prudent dans l'exécution de cette manœuvre, la plupart du temps si nécessaire pour fixer le diagnostic.

Or, c'est précisément dans les cas douteux, tels que les kystes à échinocoques, l'hydronéphrose, les abcès, les kystes ovariques suppurés, qu'elle peut devenir dangereuse et entraîner des péritonites mortelles, ainsi que l'a récemment affirmé P. Vogt^

11 faut donc, je le répète, redoubler d'attention, lorsqu'on se décide à la pratiquer.

Je suppose maintenant que, malgré l'absence de crochets dans le liquide évacué par la ponction, on ait des soupçons en faveur d'un kyste hydatique. Y a-t-il des signes autres, tirés de l'examen du liquide, capables de nous fournir des indices diagnostiques quelque peu certains ?

Voici d'après Neisser quelques renseignements qui pourront être utiles.

En général, dans les kysles à échinocoques, le liquide est clair, transparent; sa densité est de 1005 à 1012; il ne renferme pas d'albumine, mais une foi'te proportion de chlorure de sodium, de l'inosite et de l'acide succinique.

Dans Vascitc le liquide est citrin; il contient une quantité plus ou moins abondante de fibrine, qui se coagule à l'air