Olshausen, KranIJieiten der Ovarien, 1885, p
2. P. Wagner, Casuistische Beilrûge z. Sierenchinirgie in Deutsche Zeitschr.f. Cliir., 1886, Bd. XXIV, p. 606.
libre, et des globules blancs et rouges en proportions rariables. Sa densité est de 1010 à 1015.
Dans les kystes ovariques, le liquide est trouble, brun, jaunâtre ou verdâtre, il renferme de l'albumine, de l'épithélium cylindrique et des cristaux de cholestérine. Densité = 1018, 1024 à 1050.
Dans les kystes du ligament large, le liquide est clair, transparent, il contient de la paralbumine. Densité = 1004 à 1009.
Dans Yhydronéphrose enfin, le liquide est clair; il renferme des dépôts constitués par les éléments de l'urine. Ce dernier caractère fait cependant parfois défaut, de sorte que l'on peut rester dans le doute.
D'après ce qui précède, on voit' que le diagnostic de la nature de la tumeur est entouré, dans un grand nombre de cas, des plus grandes difficultés, et que les symptômes que nous avons énumérés au chapitre précédent ne sont ni assez caractéristiques, ni assez fixes pour arriver à la certitude.
Aussi le diagnostic se fait-il plutôt par exclusion.
Le développement insidieux d'une tumeur abdominale, son accroissement lent, sans douleur, sans fièvre, sa forme arrondie, son élasticité, la fluctuation que l'on y perçoit quelquefois, éveilleront l'idée d'un kyste à échinocoques ; lorsqu'à côté de ces symptômes, on constate le frémissement hydatique, qui prend alors une valeur réelle, la certitude sera absolue. Malheureusement, comme je l'ai dit plus haut, ce signe fait le plus souvent défaut.
Enfin, je ne saurais passer sous silence la profession, les habitudes du malade, dont il ne faudra jamais négliger de s'enquérir, car elles pourront fournir des indications précieuses, comme dans les observations de Péan et autres.
Diagnostic du siège de la tumeur. — Si le diagnostic de la nature de la tumeur est difficile à préciser, le diagnostic de son siège est également entouré des plus grandes difficultés.
Avant tout, il s'agit de déterminer si elle est pariétale ou cavi taire.
Comme l'a fort bien établi Augagneur dans sa thèse d'agré-
gatioQ\ le premier soin, en présence d'une tumeur de l'abdomen, doit être l'élimination des tumeurs de la paroi.
La palpation suffit le plus souvent. Plusieurs artifices, dit-il, permettent aussi d'acquérir à cet égard une certitude plus grande. Si la tumeur, mobile dans le relâchement, devient fixe quand le malade contracte les muscles droits, c'est qu'elle est développée dans la paroi. M. Tillaux conseille de marquer avec un crayon dermograpliique le point culminant de la tumeur ; puis de faire exécuter par le malade quelques mouvements forcés d'inspiration. Si la tumeur est dans la paroi, le trait marqué par le crayon et le point culminant de la tumeur restent fixes; sinon, ils varient dans leurs rapports.
Lorsque ce point aura été reconnu, il faudra savoir à quel organe elle appartient.
Ici il est utile de rappeler que, tandis que la plupart des viscères de l'abdomen sont contenus dans la cavité péritonéale proprement dite, d'autres sont situés en dehors de cette cavité. C'est donc à déterminer ce premier point que devront tout d'abord tendre nos elTorts. Comment arriveronsnous au but?
Tillaux, dans une leçon clinique parue tout dernièrement', a bien établi les signes anatomiques qui permettent de faire la distinction.
Lorsque, dit-il, une tumeur se développe dans l'espace sous-péritonéal, soit au niveau des reins, du pancréas ou du mésentère, elle refoule l'intestin au devant d'elle ; par conséquent, toutes les fois que l'on rencontre une anse intestinale interposée entre une tumeur volumineuse et la paroi. abdominale, l'on devra penser qu'on a pour point de départ l'espace sous-péritonéal. Lorsqu'au contraii'e la tumeur se développe dans l'espace intra-péritonéal, elle vient généralement se mettre directement en contact avec les parois abdominales sans interposition d'anses intestinales.
1. Augagneur, Tumeurs du mésentère. Thèse d'agrégation, 1886, p. 164. Paris, A. Dclahaye et E. Lecrosnier.
2. Tillaux, Tumeurs de l'arrière-cavité des cpiploons ; diagnostic des luineurs abdominales (in Go;, hôfit., ISSG, n» 95, p. 758).
Spencer Wells', Nélaton et d'autres ont fourni des observations qui prouvent que ces rapports sont loin d'être constants.
L'observation qui m'est personnelle, infirme également celte • manière de voir; dans la majorité des cas pourtant, le signe indiqué par M. Tiliaux a une grande valeur.
Je suppose qu'il ait permis d'arriver au diagnostic de tumeur sous-péritonéale, peut-on porter un diagnostic plus précis et savoir si le néoplasme dépend du rein, du mésentère ou du pancréas? Voici, d'après Tiliaux également, quelques données qui pourront quelquefois nous renseigner :
«Si la tumeur siège dans le mésentère, dit-il, que ce soit un kyste, un lipome, un fibrome, etc., elle sera médiane, parce que le mésentère est situé lui-môme sur la ligne médiane. Dans la majorité des cas, une tumeur médiane ayant pour siège la région ombilicale et recouverte d'anses intestinales est une tumeur du mésentère,
(lAutre caractère important: cette tumeur pourra facilement être déplacée de droite à gauche et réciproquement, parce qu'elle peut osciller autour d'un large pédicule, qui est formé par la base du mésentère, laquelle a une hauteur de 12 cenmètres.
«Si la tumeur siège dans l'un des reins, elle n'est pas médiane, mais occupe plutôt l'un des flancs; elle est beaucoup moins mobile qu'une tumeur du mésentère. »
Augagneur partage l'opinion de Tiliaux, tout en faisant certaines réserves au point de vue clinique.
«La situation d'une tumeur sur la ligne médiane, dit- il, permettra le plus souvent d'éliminer les tumeurs de la rate, du foie et des reins et fera pencher la balance en faveur d'une tumeur du mésentère. Seules les productions morbides développées dans l'épiploon et l'utérus pourront partager ce symptôme avec celles qui proviennent du mésentère.
«La mobilité constitue également pour Augagneur un signe
1. Spencer Wells, The Dublin quarlerly Journal of medic. science, février 18G7.
de la plus grande importance, que seules les tumeurs du mésentère peuvent donner à un haut degré. Un néoplasme utérin ou ovarien peut avoir une certaine mobilité latérale, mais ses évolutions se traduiront dans tous les cas par des modifications du contenu du bassin, constatées par le toucher vaginal ou rectal. Le rein flottant peut offrir une certaine mobilité, mais la plupart du temps dans un sens déterminé. Jamais il ne pourra franchir la colonne vertébrale , passer de l'autre côté de l'abdomen et se mouvoir, selon l'expression de M. Panas, comme s'il ne tenait à aucun viscère.»
Au point de vue purement anatomique, la manière de voir de notre éminent collègue est assurément des plus justes, et certes il ne me viendrait pas à l'esprit de vouloir le contredire.
Mais de même qu'Augagneur ne reconnaît aux signes indiqués par Tillaux qu'une valeiu" restreinte, je dois avouer de mon côté qu'ils ne concordent pas toujours avec les faits cliniques.
Sans doute, la situation de la tumeur sur la ligne médiane écartera l'idée d'un néoplasme du rein; et, à ce propos, je rappellerai que c'est le siège particulier sous les fausses côtes, la saillie postérieure, formée par la tumeur dans un cas observé par Péan, qui ont permis à ce chirurgien de diagnostiquer un kyste du rein. De ce côté il ne semble pas qu'il puisse y avoir de confusion ; plusieurs des observations consignées à la fin de ce mémoire portent cette mention : tumeur développée sous l'hypocondre, dans le flanc, et de fait, cette situation est assez caractéristique pour faire songer au rein, lorsque la percussion aurait permis d'exclure la rate et le foie.
Cependant il ne faudrait pas considérer ce signe comme infaillible; certains kystes ovariques peuvent, en effet, très exceptionnellement sans doute, se rencontrer dans cette région insolite. J'ai rapporté jadis' un exemple remarquable de kyste de l'ovaire qui, pendant une grossesse et consécutivement à la formation d'adhérences, était venu se loger et se fixer dans l'hypocondre gauche. Le diagnostic fut entouré
