CHAPITRE II

OBSERVÂTIOiN PERSONNELLE.

Premier cas de néphrectomie transpéritonèale pour kyste hydalique du rein, suivi de succès. {Guérison par première intention absolue au bout de huit jours'.)

M™e Madeleine M., 38 ans, habitant Schiltigheim près Strasbourg depuis une dizaine d'années, m'est adressée dans le courant du mois de février dernier, par M. le docteur E. Meyer, pour une tumeur ovarique.

C'est une femme de belle apparence, douée d'embonpoint, de tempérament lymphatique; mariée depuis dix ans, elle a fait il y a six ans une fausse couche. En 1883, elle mit au monde un enfant qui vécut neuf mois; elle accoucha une deuxième fois en juillet 1885, et perdit son enfant au bout de quatre semaines.

En faits d'antécédents héréditaires, rien à noter; pas d'antécédents morbides, à part une métrorragie, il y a sept ans, qui l'obligea à garder le lit pendant cinq semaines.

Depuis quelques années elle ressent des douleurs vagues dans le ventre, surtout en allant en voiture. Trois semaines après sa dernière couche (juillet 1885) elle s'aperçut pour la première fois que son ventre renfermait une boule grosse

1. Cette observation a été communiquée à la deuxième session du Congrès français de chirurgie (séance du 20 octobre 1886), à propos de la discussion sur la néphrectomie.

comme un poing d'enfant, qu'elle déplaçait aisément; elle siégeait et se cachait sous les côtes gauches. Au bout de six mois cette tumeur s'était notablement accrue, sans toutefois occasionner d'autre symptôme que de la gône.

C'est à ce moment que je vis la malade pour la première fois. Voici ce que je constatai : du côté de l'abdomen, qui fixa tout d'abord mon attention, une saillie notable faisant pointe et bombant fortement dans la région du flanc gauche, me permit de reconnaître que j'étais en présence d'une tumeur; elle s'étendait à partir de deux travers de doigt du pubis, dans la fosse iliaque et le flanc jusque sous les fausses côtes gauches, occupant par conséquent toute la moitié gauche de l'abdomen; elle dépassait la ligne blanche, et empiétait de deux travers de doigt sur la moitié droite de l'abdomen.

La forme de cette tumeur est régulièrement ovoïde, à grand axe vertical; son diamètre horizontal est de 36 centimètres; elle remonte à 15 centimètres au-dessus de l'ombilic. Sa mobilité est telle qu'on peut facilement la refouler du côté droit; on sent alors les intestins venir se placer au lieu occupé par la tumeur; les rapports de ces derniers avec la tumeur sont du reste variables; tantôt les intestins se placent au-devant d'elle, tantôt ils la côtoient de chaque côté; tantôt enfin la tumeur semble située au-devant des intestins; le côlon descendant tout particulièrement paraît être placé derrière la tumeur; la percussion tout au moins n'en révèle pas la présence en son lieu habituel.

Sa consistance est élastique; on y perçoit une fluctuation très obscure.

Elle ne paraît pas s'étendre très loin en arrière et semble indépendante de la rate; c'est ce que la palpation et la percussion dénotent, lorsqu'on déplace la tumeur. Circonférence du ventre, 105 centimètres.

Les urines sont acides, non albumineuses, ne renferment aucun dépôt susceptible d'attirer l'attention. L'émission est de 1600 à 2000 centimètres cubes.

L'examen des autres organes ne révèle rien d'anormal. Les fonctions s'exécutent régulièrement; à part un certain degré de constipation, on ne note aucun symptôme particulier.

diagnostic. — De quelle nature était la tumeur en question; quel était son siège? C'était difficile à dire. Après plusieurs examens attentifs, nous avions conclu à l'existence d'une tumeur à contenu liquide ; la ponction exploratrice certes aurait pu nous renseigner sur sa nature; nous ne crûmes pas devoir la faire, pour ne pas nous exposer à blesser les intestins, dont nous n'avions pu déterminer les rapports avec assez de précision. La suite de l'observation prouvera que nous avons agi dans cette circonstance avec prudence.

Restait à déterminer le siège de la tumeur. Ici encore l'on ne pouvait faire que des hypothèses. Ou bien il s'agissait d'un kyste ovarique avec pédicule très long; mais la présence des intestins au-devant de la tumeur, qu'on avait constatée à deux reprises différentes, bien qu'elle ne constitue pas un signe d'une valeur absolue, pouvait jusqu'à un certain point faire écarter cette idée. De tumeur de la rate il ne pouvait être question, comme nous l'avons vu plus haut. Restait la possibilité d'un kyste ou d'un lipome du mésentère, enfin, d'un kyste du rein. C'est à cette idée que nous nous arrêtâmes, avec le plus de vraisemblance, sans oser nous prononcer catégoriquement.

La tumeur ayant augmenté d'une façon très notable depuis six mois, il était à craindre que son accroissement ne fît des progrès de plus en plus considérables; qu'elle ne finît par entraîner des accidents graves, soit en contractant des adhérences, soit en se rompant. Une intervention pratiquée à ce moment aurait eu peu de chances de succès.

Je me décidai en conséquence à faire la laparotomie et à agir suivant les circonstances, quitte à refermer le ventre, s'il y avait impossibilité absolue d'extraire la tumeur. La malade m'avait accordé sa confiance, et fort de cet appoint je fixai l'opération au 1 6 mars.

Laparotomie suivie de néphrectomie transpèritonéale , le 16 mars 1886. — Précautions anté-opératoires habituelles. Sont présents : MM. les docteurs Lagrange, professeur agrégé k la Faculté de médecine de Bordeaux; 6. Levy, médecin en chef de l'hôpital Israélite; Scheffer, E. MUllcr, MM. Schmoll,

élève en médecine, et Kaltenthaler. Ce dernier administre le chloroforme.

Incision de 12 centimètres sur la ligne blanche, passant par l'ombilic. Le péritoine incisé, on aperçoit la tumeur qu'un aide, après avoir écarté quelques anses intestinales, fait saillir vers la ligne médiane, en appliquant les mains sur le flanc gauche et sur l'épigastre. Une anse intestinale aplatie la borde du côté gauche et semble y adhérer ; on la récline cependant facilement sans occasionner de déchirures, ainsi que d'autres anses intestinales qui tendent à se porter au-devant de la tumeur. Ces dernières appartiennent à l'intestin grôle; quant à la première, elle représente le côlon descendant et une portion du côlon transverse. Cela fait, on constate que la tumeur est encore recouverte par deux feuillets péritonéaux, qui ne sont autres que les deux feuillets péritonéaux postérieurs, refoulés en avant par la tumeur. Celle-ci est donc rétropéritonéale. Après avoir incisé ces feuillets, j'essaye d'extraire la tumeur, en décollant avec les doigts les replis en question; malgré l'élargissement de la plaie à 20 centimètres, je n'arrive à aucun résultat.

Pour éviter de froisser les intestins , je fais sur la partie la plus saillante de la tumeur, qui paraît maintenant bien fluctuante, une ponction avec le bistouri; un flot de liquide transparent, clair comme de l'eau de roche s'échappe avec violence et inonde le lit de la malade , ainsi que le sol. On arrive à recueillir un litre et demi de ce liquide dans un plat à barbe, le reste pouvant être évalué d'après les dimensions du ventre et du kyste à plus de deux litres. La poche vidée, j'applique une pince hémostatique sur l'ouverture que j'y ai faite et explore l'abdomen à l'aide de la main. Je rencontre bientôt, en suivant la surface externe du kyste, un organe, lisse, uni, qui donne la sensation de la rate ou du rein.

Vers sa partie médiane et postérieure je touche du doigt le hile; j'attire le tout en avant et ai bientôt la preuve qu'il s'agit d'un kyste développé dans le rein. Je constate, grâce à sa mobilité, que le rein a été attiré en avant et un peu en bas par le poids de la tumeur; que de plus, il a subi un mouvement de torsion tel, que son bord convexe regarde presque

directement en avant, tandis que son hile est tourné en arrière. Décollant le péritoine qui le recouvre encore, j'arrive aisément au hile, dont on aperçoit très nettement les vaisseaux. Séparant ces derniers des enveloppes celluleuses qui les entourent, je lie à l'aide d'une aiguille de Dechamps successivement deux grosses veines, l'artère et finalement l'uretère, craignant d'avoir un pédicule trop volumineux en comprenant ces vaisseaux dans une seule et môme ligature.

Différentes enveloppes de nouvelle formation unissent encore la paroi du kyste et la capsule du rein qui lui fait suite à la face postérieure du péritoine; on les décolle facilement à l'aide des doigts. Vers le bord supérieur et postérieur du rein, des adhérences plus épaisses et plus vasculaires sont divisées entre deux ligatures perdues à la soie phéniquée. II y en a en tout une quinzaine. Gela fait, le rein peut être facilement amené au dehors : une dernière ligature jetée sur une grosse veine située dans une adhérence inférieure le libère entièrement et permet de l'extraire.

L'hémostase a été parfaite : la malade n'a perdu qu'une quantité de sang insignifiante. Suture profonde de la paroi, péritoine y compris, avec soie phéniquée. Suture superficielle en 8 de chiffre. Pas de suture des feuillets péritonéaux postérieurs. Drain à l'angle inférieur de la plaie. Pansement avec gaze iodoformée, coton hydrophile, maintenus par une bande de tarlatane apprêtée.

Durée de l'opération, chloroforme et pansement compris : une heure et demie.

La malade réveillée se sent à son aise; elle ne se plaint que de vives douleurs dans les pieds. Après examen et enquête, on constate avec stupéfaction qu'une infirmière a placé par mégarde une bouillotte brûlante dans le lit de la malade, et qu'il en est résulté des brûlures très étendues et très profondes.

Du côté du ventre, il n'y a pas le moindre symptôme anormal durant la journée; l'opérée a quelques hoquets et c'est tout. A quatre heures du soir, elle urine spontanément. Glace à l'intérieur.

Le 17. Temp. matin 37,6, P. 84 ; émission de l'urine : 800 centimètres cubes. Soir 38,2, P. 92,

Ventre nôrmal; ni nausées, ni vomissements. Miction spontanée : urines rosacées.

Bouillon par cuiller à bouche. Glace.

Le 18. Gaz par l'anus. Ventre indolore.

Premier pansement pour enlever le drain et les épingles sauf deux.

Temp. matin 37,2, P. 88; émission de l'urine: 850 centimètres cubes. Soir 37,4, P. 90.

Le 19. Les urines sont sanglantes et contiennent plusieurs caillots de sang avec un abondant dépôt d'urates. État général satisfaisant.

Temp. matin 37,6, P. 88; lœines: 900 centimètres cubes. Soir 37,7, P. 92.

Lait. Bouillon.

Le 20. Les urines sont moins sanglantes, mais encore bien sanguinolentes. Gaz par l'anus.

Temp. matin 37,6, P. 84; urines: 950 centimètres cubes. Soir 37,5.

L'analyse des urines faite par M. Musculus, pharmacien en chef des hôpitaux civils, donne à la date du 20 mars (cinquième jour) :

Émission: 950 centimètres cubes. Densité: 1028. Urée: 44,80 par litre.

Albumine due à la présence du sang dans l'urine.

Le 21. Temp. matin 36,5. Soir 36,5. Émission de gaz par l'anus. On prescrit une cuillerée à café de poudre de réglisse à prendre le soir.

Analyse des urines. Émission : 1000 centimètres cubes. Densité: 1026. Urée: 41,60.

Globules de pus; cylindres; traces d'albumine; le sang tend à disparaître.

Le 22. Deux selles dans l'après-midi. Apyrexie.

Émission des urines : 1000 centimètres cubes. Densité: 1026. Urée : 39,98. Albumine et sucre : 0.

Coloration normale.

Le 23. Selle spontanée. On commence l'alimentation de l'opérée. Émission d'urine: 1000 centimètres cubes.

Le 24. Deuxième pansement pour enlever les trois dernières épingles. Réunion par première intention absolue.

Urines : 900 centimètres cubes.

Le 25. Urines: 1100 centimètres cubes.

Le 26. Urines : 1300 centimètres cubes.

Le 27. Émission: 1000 centimètres cubes. Densité: 1019. Urée : 20,48. Albumine : 0,04 gr. par litre.

Rougeur de la face; papules d'urticaire disséminées autour des paupières; œdème de ces dernières.

Le 28. Urine: 1800 centimètres cubes.

Le 29. Urines : 2000 centimètres cubes. Densité : 1015. Urée: 16,64 (par litre); 33,28 en vingt-quatre heures. Albumine : traces.

La bouflBssure de la face a disparu; état général des plus satisfaisants; n'étaient les eschares dues aux brûlures signalées plus haut, la malade pourrait se lever d'ici quelques jours.

J'ajoute, pour compléter l'observation, que vers la troisième semaine une phlébite suppurée, partie des brûlures non encore cicatrisées du pied droit, entraîna la formation d'un vaste phlegmon de la cuisse, qui nécessita une série d'incisions. La cicatrisation complète ne s'effectua qu'au bout de deux mois et demi.

La malade quitta la maison de santé vers la fin du mois de mai.

Le 1" juillet je la présentai à l'assemblée annuelle des médecins du Bas-Rhin. (Voy. Gazette médicale de Strasbourg, 1886, n» 8.)

Depuis lors sa guérison ne s'est pas démentie un seul instant.

La miction est normale et l'analyse des urines ne décèle rien de particulier.

Analyse de la tumeur (rédigée d'après l'examen et les notes fournies par M. de Recklinghausen).

Le rein mesure 1 3 "/» centimètres de longueur. Son extrémité inférieure large de 6 '/s centimètres est libre et présente l'aspect normal; son épaisseur est de 4 centimètres. Toute la moitié supérieure du rein est très notablement atrophiée; elle présente l'aspect d'une lame mesurant à peine 1 centimètre d'épaisseur.

La membrane d'enveloppe a les dimensions d'une tête d'enfant; elle est située sur le bord convexe du rein gauche, et n'empiète ni sur le bord supérieur ni sur le bord inférieur de l'organe. Sa base très large est implantée dans le rein; elle est constituée par un tissu épais et résistant; sa partie saillante au contraire est mince et presque transparente. L'incision de la membrane proprement dite laisse écouler un liquide clair très légèrement citrin. Cette poche hydatique est ronde, lisse, blanche; elle est libre et n'adhère en aucun point à la membrane adventice; le liquide qu'elle renferme examiné au microscope décèle, quatre heures après l'opération, des hydatides doués de quelques mouvements.

La paroi externe de la poche d'enveloppe ne se rend pas seulement vers la substance rénale, mais elle permet de reconnaître deux couches fibreuses distinctes, dont l'externe n'est autre que la capsule fibreuse du rein; ce qui le prouve, c'est qu'extérieurement elle est entourée par la capsule adipeuse, et qu'en outre elle se confond avec cette capsule fibreuse sans la moindre ligne de démarcation (v. les planches annexées à ce mémoire); la couche interne se continue avec la couche précédente sans qu'il soit possible de les séparer.

Au niveau de la base, la membrane interne pénètre dans la substance du rein; elle s'épaissit à ce niveau, au point d'atteindre 2 à 3 centimètres d'épaisseur. Sa surface interne devient rude et bosselée à cet endroit; sa surface externe n'est plus bien délimitée; le microscope prouve que cette partie est formée aux dépens d'un tissu fibreux épais, blanchâtre, appartenant au rein.

Au niveau du hile, ce tissu comprime calices et bassinets, mais en est toutefois bien distinct. Les calices sont en partie transformés en tissu fibreux; deux uretères émergent du bassinet.

n n'entre pas dans mon plan de discuter ici les points essentiels de cette observation ; ces détails trouveront naturellement leur place dans les chapitres suivants.

La technique opératoire proprement dite ne m'arrêtera pas

non plus; après ce que j'en ai dit, en retraçant l'histoire de ma malade, je peux être bref; d'autant plus que cette question vient d'être traitée de main de maître par M. Ledentu, dans un remarquable travail publié tout récemment dans la Revue de chirurgie*. Je liens cependant à faire quelques courtes remarques.

L'incision d'abord. J'ai jugé plus avantageux de la faire sur la ligne médiane , bien que l'opération n'eût pas été réglée à l'avance et que le diagnostic fût resté en suspens. Mais les dimensions de la tumeur, sa mobilité très grande qui permettait de la refouler jusque dans le flanc opposé, ne permettaient pas l'bésitation. Je n'ai pas eu à regretter dans la suite d'avoir adopté cette région^ que je considère comme le véritable lieu d'élection pour l'exploration, voire l'extirpation des tumeurs abdominales volumineuses.

Le champ opératoire est parfaitement libre, accessible; comme on l'a vu , j'ai pu dégager la tumeur avec la plus grande aisance.

Du côté des intestins je n'ai pas eu la moindi'e difficulté. Un aide les maintint écartés à l'aide d'une serviette chaude ; le côlon descendant, qui adhérait légèrement au kyste du côté externe, fut libéré et récliné en dehors.

Je constatai alors que la tumeur était rétropéritonéale. Le feuillet postérieur du péritoine qui la coiffait, une fois incisé, j'évacuai par la ponction environ 3 à 4 litres d'un liquide clair comme de l'eau de roche.

A ce moment commencèrent les difficultés : la poche kystique attirée en avant ne put être extraite à cause des adhérences qui l'unissaient aux parties voisines, au péritoine principalement; ces adhérences, dont les unes renfermaient d'énormes vaisseaux, furent libérées, après ligatures perdues (en tout une vingtaine), et dès lors on put attirer le kyste au dehors. On constata que le rein en était le point de départ. Cet organe avait subi un déplacement assez considérable; le poids de la tumeur l'avait fait sortir de sa loge et l'avait pro-

1. Ledentu, Technique de lu néphrecloinie. {ftev. de chirurg., 1886, n" 1 et 2.)

jecté en avant et en bas; de plus, il lui avait imprimé un mouvement de torsion tel que son bord connexe regardait directement en avant, le hile étant tourné en arrière.

Grâce à sa mobilité, je pus l'amener vers la paroi abdominale antérieure et faire avec facilité la ligature du pédicule. Je crus plus prudent d'appliquer un fil sur chacun des vaisseaux (veine, artère et uretère), que je sectionnai ainsi entre deux ligatures.

Je n'ai pas cru devoir faire la réunion de la plaie péritonéale postérieure, pour ne pas prolonger les manœuvres, comptant que la cicatrisation se ferait vite, ce qui eut effectivement lieu.

Quant au drainage lombaire, recommandé par Péan, il m'a également paru superflu, après la désinfection de la cavité qui logeait le rein.

Ma ligne de conduite, en ce qui concerne ces différents points, a, ce me semble, été correcte, comme l'ont prouvé les suites si simples, si bénignes de l'opération.

L'apyrexie, en effet, a été complète, ainsi que le démontre la courbe thermique; huit jours après ce grave traumatisme, ma malade était complètement guérie ; elle l'est restée depuis lors.

La sécrétion urinaire est normale et l'état général est des plus satisfaisants à l'heure actuelle (un an après l'opération).