DENON ES
ignoré le travail de Lieutaud. Ainsi Teutleben, à qui l'on attribue la première description de ce ligament, dit ceci : «Sion metsur le dos la partie supérieure du cadavre, détaché de la partie inférieure au-dessous du diaphragme, et que l’on exerce sur le centre tendineux une pression constante assez forte, on sent alorstrès nettement sur la surface externe du foramen quadrilatum cette bande de fascia » (ligament phréno-péricardique droit). « Ellese laisse facilement isoler du péricarde sur une largeur de 2-3 centim. Elle s'étend en haut jusqu'au bord inférieur du pédicule pulmonaire, auquel elle s'attache par une partie de ses fibres, tandis qu’une autre portion se perd sur la face antérieure du pédicule pulmonaire. Parfois, on peut poursuivre une partie de cette bande en haut jusqu’au bord supérieur du pédicule pulmonaire, par conséquent jusqu'à la région où vient s'attacher la bande de fascia venant d'en haut. Une partie de ce ligament avait été décrite par Luschka. Il parle du bord du foramen quadrilatum qui envoie un nombre de fascicules tendineux au feuillet pariétal de la poche cardiaque ; mais il ue dit pas qu'ils se prolongent jusqu’au pédicule pulmonaire. (1) »
Si Luschka n’en parle pas, Lieutaud avait décrit plus complétement ce ligament et sa terminaison supérieure, plus de cent ans auparavant.
Nous avons constamment trouvé ce ligament phrénopéricardique droit. Il se présente sous la forme d'une membrane mince et résistante, en rapport avec la paroi postéro-externe de la veine cave inférieure sur laquelle il parait se mouler ; — nous démontrerons, en effet, plus loin que l’accolement est apparent et qu'il n’y a entre le
(1; Teutleben ; loco citato.
Là
ligament et la veine qu'un rapport médiat. — Il présente donc deux faces : l’une postéro-externe, Pautre antéro-interne. Cette dernière est concave,el sa concavité, qui embrasse le tronc veineux, est d'autant plus marquée que l’on examine le ligament plus près du diaphragme.
[Il part du rebord postéro-externe du trou quadrilatère et monte verticalement en diminuant de largeur. H arrive ainsi au-dessous du pédicule pulmonaire. À ce niveau, les fibres qui le composent s'éparpillent en éventail: les unes se perdent sur les gaines fibreuses des veines pulmonaires, les autres, en décrivant des anses, passent en avant ou en arrière du pédicule pour se confondre avec le sac fibreux.
Ce ligament présente certains détails de conformation, entrevus par Lieutaud, qui n’ont pas été étudiés jusqu’à aujourd’hui et sur lesquels nous insisterons un peu.
Comme le ligament phréno-péricardique antérieur que nous avons décrit précédemment, il est constitué par le feuillet fibreux de condensation du fascia endothoracique. Mais, en outre de cet élément principal de consütulion, le ligament phréno-péricardique droit a ceci de particulier qu'il est renforcé par des fibres tendineuses. Les unes proviennent de la bandelette demi-cireulaire, les autres de la bandelette oblique ou antéro-postérieure de Bourgery. Sil'on examine attentivement la face postéroexterne de ce ligament, on voit ces deux groupes de fibres tendineuses converger l’un vers l’autre, et les fibres qui les composent s’éparpiller dans le ligament. Elles s'entrecroisent ainsi à une hauteur variable et sous des angles divers, el se confondent enfin avec le tissu fibreux du ligament. À 2 centim. au-dessus du trou quadrilatère, il n'est plus possible de distinguer microscopiquement les fibres tendineuses.
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Ces détails sont faciles à suivre sur la figure 2 et sur la figure 13, hors texte.
FiG. 2. — Schéma représentant la coupe frontale du ligament phréno-péricardique droit.
E, Eudocarde ; Or. Oreillette ; Pé. Péricarde; FE. Fascia endothoracique ; PI. P'èvre : F'.d.T. Faisceaux tendineux d’origine diaphragmatique du ligament phréa10-péricardique droit ; Lt T. Ligament phréno-péricardique droit ; D. Diaphragme ; £v. Cmv. Cev. Parois de la veine cave inférieure.
Telle est la disposition générale.
Nous avons toutefois pu observer certaines variétés. Ainsi les fibres tendineuses qui entrent dans la constitution du ligament peuvent former des fascicules plus ou moins importants. Deux fois, sur 22 sujets, nous avons vu un faisceau important de fibres tendineuses, provenant de la bandelette oblique monter verticalement en renforçant le bord postérieur du ligament phréno-péricardique droit, jusqu’au pédicule pulmonaire. Sur un de ces deux sujets, ce faisceau mesurait, à | centimètre au-dessus du trou quadrilatère, 3 à 4 millimètres de largeur ; arrivées au pédicule, les fibres du faisceau tendineux décrivaient des anses autour des veines pul-
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monaires droites, et se confondaient enfin avec le péri-
carde fibreux.
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Fic. 3. — (D'après Soulié). Projection sur un plan horizontal des ligaments phréno-péricardiques.
L'p.p.a. Ligament phréno-péricardique antérieur ; À. Prolongement sous-péricardique de ce ligament ; Fe. Fascia endothoracique : Pé. Péricarde: Or. Paroi de l'oreillette : S.p. Séreuse péricardiqué ;: V €. Veine cave inférieure: L'p.p.dr. Ligament phrénopéricardique droit ; N.ph g. Nerf phrénique gauche ; Lt p.p.g. ligament phréno-péricardique gauche.
3° LIGAMENT PHRÉNO-PÉRICARDIQUE GAUCHE. — Teutleben s'exprime ainsi : du côté gauche comme du côté droit, on voit sortir du centre tendineux une bande de fascia s’appliquant au feuillet externe de la poche cardiaque, bande
qui s'étend, en haut, vers le bord inférieur du pédicule pulmonaire. Teutleben ajoute que du côté gauche ce ligament est beaucoup moins développé que du côté droit.
Soulié (1) lui donne beaucoup moins d'importance que Teutleben. H le décrit comme constitué par un mince trousseau fibreux, qui s'étend du centre phrénique au sac fibreux péricardique, où il affecte, au-dessous du pédicule pulmonaire, la même disposition que le ligament phrénopéricardique droit. |
Moins heureux que Teutleben et Soulié, nous devons dire que ce ligament nous a paru inconstant. |
Sur les 22 sujets qui ont servi à nos recherches sur les connexions du péricarde avec le diaphragme, nous ne l'avons trouvé que dans un tiers des cas environ, tel que le décrit Soulié. Sur les autres sujets, il manquait totalement ou était seulement représenté par quelques rares filaments fibreux peu résistants, perdus dans la portion profonde ou péricardique du fascia endothoracique.
4 ESPACES INTERLIGAMENTEUX. — Ainsi se présentent sur le cadavre les trois ligaments phréno-péricardiques.
Si nous faisons abstraction des fibres tendineuses qui renforcent le ligament phréno-péricardique droit, ces ligaments sont formés par le feuillet fibreux de condensation du fascia endothoracique.
Dans l’espace compris entre ces ligaments, le fascia n’est plus représenté que par une lame de {issu cellulaire. |
(1) Soulié. — Traité d'anatomie humaine, publié par Poirier et Charpy. T. Il, fasc. 2, p. 619, 2° éd. Paris 1902.
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Nous ne dirons qu'un mot de ces lames de tissu cellulaire, interligamenteuses.
Entre le ligament phréno-péricardique gauche el le ligament antérieur, la lame celluleuse, peu épaisse, a une étendue d'autant plus grande que le ligament gauche est moins développé et que le ligament antérieur empiète moins sur le bord postérieur et gauche de la base du péricarde. Parfois, de minces filaments fibreux, sortes de ligaments phréno-péricardiques en miniature, existent, perdus dans la profondeur de la lame cellulaire. Ces filaments nous ont paru être d’autant plus nombreux que le ligament gauche était plus faible ou absent. Ces fascicules fibreux ont la même origine et la même signification morphologique que les ligaments phréno-péricardiques proprement dits.
À droite, entre les deux ligaments antérieur et droit, se trouve une lame de tissu cellulaire lâche, très épaisse, très vasculaire, surtout riche en veines, et qui renferme dans son épaisseur un à {rois ganglions lymphatiques.
D° CONNEXIONS DIRECTES DU PÉRICARDE AVEC LE DIAPHRAGME AU NIVEAU DE L'ORIFICE DIAPHRAGMATIQUE DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE. — Les ligaments que nous venons de décrire ne constituent pas, à notre avis, les seuls moyens d’attache du péricarde avec le diaphragme.
On sait déjà que les rapports du péricarde avec le diaphragme, autour de la veine cave inférieure, sont envisagés d’une façon différente suivant les auteurs.
La question est celle-ei : le péricarde se continue-t-il sur la veine cave inférieure jusqu’à l'orifice diaphragmatique, ou bien, y a-t-il une portion intra-thoracique et extra-péricardique de la veine cave inférieure ?
Voicice que nos observations nous ont montré à ce sujet :
Si, après avoir isolé et écarté en arrière le ligament phréno-péricardique droit, l’on incise le péricarde audessus du point d'abouchement de la veine cave inférieure dans l'oreillette, et si l’on prolonge l'incision en bas, jusqu'au diaphragme, l’on voit que, au-dessous du cul-desac séreux qui entoure presque complètement l’oritice de cette veine, le péricarde se continue sur la veine cave inférieure sus-diaphragmatique en lui formant une gaine, et que cette gaine se prolonge jusqu’au trou quadrilatère (voir figure 14 hors texte). Ce prolongement du sac fibreux est d’ailleurs facilement isolable, à la sonde cannelée, de la paroi veineuse, à laquelle il n’est rattaché que par de fins tractus de tissu conjonctif.
Cette disposition se voit aussi bien et aussi facilement chez le fœtus que chez l'adulte.
Les coupes de sujets congelés montrent la même disposition.
[n'y a donc pas de portion intra-thoracique et extrapéricardique de la veine cave inférieure. Le péricarde qui engaine la partie sus-diaphragmatique de la veine cave inférieure forme une des attaches les plus puissantes du sac fibreux au diaphragme.
Lagoutte et Durand donnent à l'appui de leur opinion, d'après laquelle il y aurait au-dessus du diaphragme une porlion extra-péricardique de la veine cave inférieure, l'argument que voici : « Les plèvres enlevées, disent ces auteurs, on voit qu'il existe au-dessus du diaphragme une portion extra-péricardique de la veine cave. Cette partie, longue de [ centimètre et demi à ? centimètres, est oblique de bas en haut et de droite à gauche. On peul lou-
jours, avec le doigt, el sans rien déchirer, passer entre la veine el le sac fibreux » (1).
Mais l'on peut toujours passer le doigt entre deux membranes qui ne sont séparées que par une mince couche de lissu cellulaire.
En résumé :
1° Le fascia endothoracique, qui double la séreuse pulmonaire, se condense en partie au niveau du péricarde, pour former une lame fibreuse qui se prolonge sur la région voisine du diaphragme. Cette lame fibreuse forme, en passant sur le sillon de séparation du péricarde et du diaphragme, les trois ligaments phréno-péricardiques ;
2 Le ligament antérieur n’est pas simplement représenté par une membrane fibreuse réunissant les deux organes. Il est renforcé en arrière par des filaments fibreux réunissant la partie antérieure de la base du péricarde à la région correspondante du centre phrénique. . Gela est dû à ce que la membrane fibreuse de renforcement du fascia s’est dédoublée, comme le fascia luimême, en deux parties : lune antérieure, forme le ligament proprement dit; l'autre postérieure, interpéricardodiaphragmatique, se prolonge sous la partie antérieure de la base du péricarde sur une profondeur de 0,5 à 1 centimètre et fait adhérer en cette région le péricarde au diaphragme ;
3° Le ligament gauche est inconstant. Quand il existe, il est d'aspect et de dimensions très variables ;
4 Le ligament droit présente ceci de particulier, d’être renforcé par des faisceaux tendineux provenant des bandelettes qui bordent le trou quadrilatère ;
(1) Lagoutte et Durand. — Loc. cit.
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"Sur le pourtour antéro-latéral de la base du péricarde, les espaces qui séparent les ligaments les uns des autres sont comblés par une lame de tissu cellulaire lâche qui représente seule, en ces endroits le, fascia endothoracique. L'on trouve parfois, disséminés dans la profondeur de ces lames de tissu cellulaire, surtout sur le bord postéro-latéral gauche, de rares filaments fibreux, qui vont du diaphragme au sac péricardique et qui représentent de minuscules ligaments phréno-péricardiques :
6° Le péricarde est, de plus, intimément uni au diaphragme par une gaine que le sac fibreux forme autour de la portion sus-diaphragmatique de la veine cave inférieure:
B. — Connexions du péricarde avec la partie inférieure du plastron sternal.
(Ligament sterno-péricardique inférieur)
Signalé par quelques anatomistes du XVIII siècle, décrit avec beaucoup de détails par Luschka d’abord, par Soulié et Reynal ensuite, le ligament sterno-péricar-dique inférieur nous a paru surtout intéressant,en raison des nombreuses variations individuelles qu'il présente.
[l est situé dans la masse de tissu cellulo-graisseux qui remplit l'évasement inférieur que présente le médias- Un antérieur, entre le péricarde en arrière, le sternum en avant, le diaphragme en bas.
Il s'étend de l'extrémité inférieure du sternum et de l'appendice xiphoïde, au péricarde qu'il atteint dans sa portion inférieure. L'insertion sternale se trouve placée plus bas que l'insertion péricardique.
[Il forme en général une lame fibreuse, placée de champ
1) a 0 APE.
el dont les faisceaux fibreux ont une direction oblique en haut elen arrière.
Sa forme est triangulaire, à sommet supérieur. Sa longueur est de ? à 3 cent. environ. Telle est la disposition générale de ce ligament.
Variations. — Nous avons déjà remarqué que les variations étaient très nombreuses. Nous les signalerons ; el afin d'apporter plus de clarté et de précision à cette élude, nous distinguerons :
l° les variations d’insertions,
2 de direction, J — de dimensions, 4° — de nombre.
1° VARIATIONS D'INSERTIONS. — Nous étudierons séparément les insertions thoraciques et les insertions péricardiques.
À. — Insertions thoraciques. — a) Le ligament peut se
fixer à l’appendice xiphoïde et à la partie voisine du sternum, sur la ligne médiane, c’est-à-dire entre les insertions sternales du triangalaire du sternum. Dans ce cas, les faisceaux fibreux qui le composent adhèrent solidement à l'os.
b) Le ligament peut se fixer latéralement sur l’aponévrose qui recouvre le muscle triangulaire du stérnum. Il paraît n'être alors qu’une simple expansion de l’aponévrose.
c) Que les attaches thoraciques se fassent sur la ligne médiane ou bien sur l'aponévrose du triangulaire, elles
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peuvent remonter plus où moins haut ou se rapprocher plus où moins du diaphragme.
En haut, l'insertion sternale ne remonte pas en général à plus de ? cent. au-dessus de l’appendice xiphoïde. Nous avons, toutefois, sous les yeux une préparation où le ligament s'insère à gauche sur l'aponévrose du triangulaire : la ligne d'attache s'étend depuis le septième cartilage costal en bas, jusqu’à l'extrémité sternale du cinquième, en haut.
En bas, le ligament s'arrète le plus souvent un peu au-dessus des faisceaux correspondants du diaphragme dontil est séparé par du lissu cellulo-graisseux. Il n'es! cependant pas rare de voir le ligament se prolonger plus bas el venir adhérer aux faisceaux sternaux du diaphragme.
d) La ligne d'attache thoracique du ligament a généralement une direction verticale ou se rapprochant beau coup de la verticale. Elle est quelquefois oblique, soit de haut en bas et de gauche à droite, soil, disposition plus fréquente, de haut en bas el de droite à gauche. La ligne d'attache croise dans ces divers cas la ligne médiane, el le ligament peut se fixer à la fois sur les cartilages cosaux, sur l’aponévrose des triangulaires droit et gauche, sur le sternum ou l’appendice xiphoïde.
e) Nous dirons plus loin que le ligament n'est pas toujours unique, qu'ii peut être double ou même triple ; les attaches thoraciques sont alors multiples, d’étendue et de direction très. variables.
B. — Insertions péricardiques. — Le hgament se perd sur le péricarde fibreux dans une étendue qui varie entre 5 et 3 centimètres.
Le pointoù le ligament commence à se fusionner en
Q) ni]
bas avec la poche cardiaque se trouve à la hauteur de l'extrémité sternale de la sixième côte. PL
L’extrémité supérieure de l'insertion te se trouve habituellement à la hauteur de l'extrémité sternale du einquième cartilage costal : elle peut arriver à la hauteur du quatrième espace intercostal, el même de l’extrémité sternale du quatrième cartilage costal.
La terminaison péricardique du ligament a une forme linéaire. KElle se trouve rarement sur la ligne médiane. Le plus souvent, elle est déjetée soit à droite, soit à gauche. Elle est verticale ou oblique. Elle est multiple, lorsqu'il y a plusieurs attaches thoraciques.
2° VARIATIONS DE DIRECTION. — Les nombreuses variations des terminaisons thoracique et péricardique de ce ligament permettent d’entrevoir la grande variabilité de direction qu’il présente. Nous n'essaierons pas d'analyser les différentes directions remarquées au cours de nos recherches. Comme Luschka, nous avons trouvé que le ligament sterno-péricardique inférieur était le plus souvent dirigé de bas en haut, d'avant en arrière etde droite
à gauche.
3 VARIATIONS DE DIMENSIONS. — à) La longueur du ligament, mesurée de la partie la plus élevée de l'insertion thoracique à la partie la plus élevée de l'insertion péri cardique, varie entre ? et 6 centimètres.
b) En mesurant la largeur à égale distance des deux attaches du ligament, nous avons trouvé comme chiffres extrêmes 8 el 4 centimètres.
Luschka attribue de 0,4 à 0%,6 de largeur au ligament sterno-péricardique inférieur. Il est à croire que l’auteur allemand a mesuré l'étendue de la terminai-
son péricardique. Malgré cela, les chiffres donnés par Luschka sont encore faibles, car certains ligaments mesurent à leur terminaison péricardique jusqu’à 2 em. 5 et 3 centimètres.
4° VARIATIONS DE NOMBRE. — Le ligament est le plus souvent unique.
Dans 1/8 des cas environ, nous avons trouvé, sur le même sujet, deux, quelquefois trois ligaments.
Ils sont, ou bien placés de champ, ou bien superposés, suivant que la ligne d’attache thoracique a une direction verticale ou oblique.
La signification de ce ligament n'est pas encore nettement établie. Avec Soulié et Raynal nous pensons qu'il représente une portion du méso-péricarde antérieur, dans laquelle «se sont développées, par suite des mouvements du cœur et du péricarde, des fibres élastiques, telles qu’on en observe dans les ligaments destinés à limiter les mouvements dans un sens déterminé ». (1)
Si plusieurs portions du méso-péricarde se différen: cient de cette même manière, il se forme, pour ces mêmes raisons, plusieurs ligaments sterno-péricardiques inférieurs. G
Ajoutons enfin que, d’après Luschka (2), le ligament sterno-péricardique inférieur joue probablement un rôle dans le retrait systolique de la moitié inférieure du sternum, retrait qui, d’après Skoda, est un signe certain de la soudure du cœur avec l'enveloppe cardiaque.
(1) Soulié et Raynal. — Loc. cit.
(2) Luschka. — Loc. cit.
