THÉRAPEUTIQUE

Ce n’est pas ici l’endroit de traiter la thérapeutique de tous les troubles de motilité des yeux, si multiples et si variés. Nous nous

bornons à signaler quelques points qui nous semblent les plus importants clans le traitement du strabisme.

Dans le traitement du strabisme, il faut toujours avoir en vue le but suprême qui n’est pas seulement de redresser un œil dévié, au point de vue cosmétique, mais de rétablir la vision binoculaire.

On nous objecte que ce desideratum n’est que très rarement réalisé. C’est exact; mais il le serait infiniment plus souvent si,

Fig. 19.

se basant sur un examen complet, on faisait coopérer tous les moyens curatifs applicables dans le cas.

Notre arsenal thérapeutique est en somme très riche. En dehors de l’hygiène et du traitement général, nous avons les verres convexes dans certaines formes de strabisme convergent ; nous avons l’atropinisation ; nous avons les prismes et le traitement orlhoptique dans toutes ses variations : simples prismes, stéréoscopes, etc.; nous avons l’électricité, courants constant et induit, appliqués directement et indirectement. Nous avons les

LANUOLT.

moyens chirurgicaux : reculement et avancement des muscles de l’œil, dont l’effet peut être si puissamment varié par une main habile.

Pour mieux expliquer ma pensée, prenons, comme exemple, le cas le plus difficile : le strabisme de degré élevé et d’ancienne date.

Il serait oiseux de vouloir guérir ces cas à l’aide d’exercices orthoptiques, mais l’opération seule ne suffira pas non plus pour rétablir, avec la direclion normale des yeux, leur coopération dans la vision binoculaire.

Pour y arriver, il faut mettre les yeux dans les meilleures conditions pour la vision binoculaire.

C’est : 1° d’égaliser la réfraction des deux yeux. On le fera à l’aide de verres correcteurs pour la ou les distances, auxquelles la vision binoculaire est le plus facilement obtenue, dans le cas donné.

2° On augmentera autant que possible la vue de l’œil dévié ; et cela par la correction de son astigmatisme, s’il y en a, et par des exercices.

3° On donnera au malade la notion de la direction vicieuse de ses yeux, en même temps que l’on fera naître le désir de la vision binoculaire.

Pour cela on cherchera à provoquer la diplopie, qui n’est nullement limitée au strabisme paralytique, mais s’obtient très souvent aussi dans le strabisme non paralytique. On arrivera le plus facilement à ce résultat, en remplissant les conditions mentionnées sous 1 et 2 ; puis en couvrant le bon œil d’un verre coloré assez foncé, et en faisant fixer par l’autre une bougie éloignée.

Si le malade ne voit pas tout de suite double, on l’y aidera on couvrant et découvrant successivement le bon œil. On aura soin d’attirer son attention d’abord sur l’image de l’œil dévié, ensuite sur les deux images. On ne parvient pas toujours, dès le début de ces expériences, à provoquer la diplopie ; mais il ne faut pas se décourager, car le succès sera plus fréquent qu’on ne le croit. Quelquefois, il est vrai, le malade est très incertain sur la projection de l’image de l’œil dévié.

La diplopie obtenue, on donnera à l’individu la sensation de la vision simple et binoculaire, en produisant, à l’aide d’un stéréo-

scope, simultanément sur la fosse centrale de chaque œil, deux images dont la réunion en une seule soit facile.

C’est, en somme, la conduite que M. Javal a préconisée pour le traitement du strabisme, et, si celui-ci n’est pas de degré trop élevé, ni trop invétéré, on obtiendra souvent la guérison par de simples exercices stéréoscopiques.

On peut se servir à cet effet, comme M. Javal, d’un stéréoscope à charnières. Nous préférons le stéréoscope suivant : c’est la boîte d’un stéréoscope ordinaire. Le couvercle supérieur peut être levé, et les ouvertures oculaires peuvent êlre munies, dessous et dessus, des verres sphériques, cylindriques ou prismatiques de nos boîtes d’essai.

Comme objet nous nous servons généralement, pour chaque œil, d’une ligne verticale qui, pour l’un, coupe la moitié inférieure, pour l’autre la moitié supérieure du champ. Ce dernier consiste en deux carions, un pour chaque œil, qui sont rapprochés ou éloignés, jusqu’à ce que les deux lignes n’en forment plus qu’une seule, par la réunion binoculaire de leurs images. L’écartement des lignes est indiqué par la division de l’un des cartons.

Généralement je ne me sers pas de prismes pour ces exercices. Us peuvent devenir nécessaires dans le cas de déviation très considérable, ou d’une déviation latérale, combinée avec une déviation dans la verticale. Cette dernière est alors corrigée par la rotation graduelle du prisme, qu’on amène peu à peu dans une direction horizontale.

Lorsqu’on a affaire à un strabisme convergent, le stéréoscope est muni, pour chaque œil, du verre qui l’adapte à la distance des objets. Cette dislance étant généralement de 16 centimètres, il faut le convexe 6 à l’emmétrope. A un œil hypermétrope de 2D. on donnera le convexe 8, à un œil myope de 5D. le convexe 1, à un myope de 10 le concave 4.

Pour le strabisme divergent on prendra des verres de plus en plus faibles, afin que l’accommodation nécessaire pour voir nettement l’objet stimule la convergence des yeux.

Lorsque le strabisme est de degré très élevé et de date ancienne, nous ne lassons pas la patience du malade par ces exercices; nous avons de suite recours à l’opération. Nous préférons de beaucoup opérer uniquement l’œil dévié, et nous ne distribuons l’opération sur les deux yeux que dans le cas de strabisme

alternant, ou de strabisme monoculaire tellement élevé, que la ténotomie et l’avancement les plus étendus ne suffisent pas à corriger la totalité du strabisme.

Pour obtenir aussi exactement que possible l’effet désiré de l’opération, il faut connaître d’abord V angle du strabisme. Nous le mesurons à l’aide des méthodes que nous avons publiées en 1875, et sur lesquelles nous ne reviendrons donc pas ici.

Il faut, de plus, se rendre compte de la force des muscles qui agissent dans le plan delà déviation. Cela se fait parla mensuration des champs de fixation ; et avec des prismes, dans les cas où il y a diplopie.

L’expérience m’a prouvé que, dans les meilleures conditions, la ténotomie la plus étendue ne donne pas plus de 15° de correction (1). Dans le cas de strabisme unilatéral, où je désire plus d’effet, je combine la ténotomie avec l’avancement de l’antagoniste. Le muscle avancé est maintenu par deux sutures, introduites séparément, et nouées en liant et en bas de la cornée (2).

Lorsqu’il y a strabisme alternant, je distribue l’opération sur les deux yeux, mais je ne les opère jamais le même jour. Je préfère laisser passer quelques mois, pour que l’effet de la première opération se soit consolidé et m’indique exactement combien je dois exiger de la seconde.

Je prends la même précaution dans le cas où le haut degré du strabisme monoculaire fait prévoir la nécessité d’opérer le second œil, après ténotomie et avancement pratiqués sur le premier.

Ons. XXVI. — La figure 20 donne, par la ligne pointillée, le champ de fixation d’un œil gauche atteint de strabisme divergent. La ligne pleine indique le champ de fixation du même œil, trois jours après la ténotomie très étendue du droit externe.

Après l’opération nous avons recours aux exercices stéréoscopiques. Lorsque l’effet de l’opération a été absolument bon, ces exercices ne font qu’affermir la vision binoculaire, en mettant le malade à même de contrôler s’il voit binoculairement ou non. Si l’opération n’a pas corrigé la totalité du strabisme, comme c’est souvent désirable, ou lorsqu’elle a dépassé

(1) Compte rendu de la clinique du Dr Landolt pour l’année 1878.

(2) Loc. cit., p. 17.

tête lentement dans la direction où la diplopie se produit, en cherchant à maintenir la vision binoculaire. En répétant 1 exercice régulièrement, plusieurs fois par jour, on arrivera à faire disparaître la diplopie de la position primaire, et à étendre le champ de fixation binoculaire.

Le même effet peut être obtenu à l’aide de simples prismes, dont on diminue la force graduellement.

Peut-être l’électricité pourrait-elle rendre des services, même dans les cas d’insuffisance musculaire et de strabisme non paralytique. Nous 11e l’avons employée jusqu’à ce jour que pour le

le but, ce qui est beaucoup moins désirable, ces exercices deviennent des plus efficaces pour compléter ou corriger l’effet de l’opération.

Les exercices orthoptiqucs peuvent d’ailleurs être très variés. Lorsqu’il y a diplopie faible, il suffit de couvrir un œil d’un verre coloré, et de faire fixer une lumière éloignée. Pour commencer, on donnera à la tête une position telle, que les doubles images soient juste réunies. Partant de cette position, on fera tourner la

Fig. 20.

LA.NDOLT.

strabisme paralytique. Nous nous servons pour cela d’un excitateur en forme de lentille de 5mB1 de diamètre, et convenablement isolé. Cet instrument est introduit sous la paupière, et appliqué directement sur le muscle. L’autre pôle est appliqué à la tempe.

En faisant concourir au même but tous les moyens d’exploration, de mesures et de traitement, on arrivera à rétablir la vision binoculaire, c’est-à-dire à guérir complètement et radicalement le strabisme, dans des cas où jusqu’à présent on a désespéré de l’obtenir. J’en citerai un exemple pour terminer.

Obs. XXVII. — C’est une jeune fille de 25 ans, avec une asymétrie considérable de la face et du crâne ; la moitié gauche étant plus petite, la droite plus grande.

L’œil gauche est myope de 1 dioptrie, et aune acuité visuelle de 0,9 ; l’œil droit a une myopie de 8, une acuité de 0,1 à 0,2 seulement.

Il y avait donc une différence tellement grande entre la réfraction et l’acuité visuelle d’un œil et celles de l’autre, que, même pour une direction normale des yeux, la vision binoculaire semblait être difficile à réaliser. Mais, dans notre cas, il y avait de plus un strabisme divergent de 19° sur l’œil droit.

Le champ de fixation de l’œil gauche est normal ; il s’étend en dedans à 46°, en dehors à 45°. L’œil droit au contraire ne va que jusqu’à 35° en dedans, à 51° en dehors. Ce champ de fixation est donc de 6° plus étendu en dehors que celui de l’œil gauche, mais de 9° plus restreint en dedans.

Je fais la ténotomie du droit externe de l’œil droit, aussi étendue que possible. Immédiatement après l’opération il reste 7° de strabisme. Je n’avais donc corrigé que 12°. Ceci n’est pas étonnant, vu la faiblesse de l’antagoniste. Mais nous commençons immédiatement les exercices stéréoscopiques, avec les verres correcteurs qui adaptent chaque œil à la distance des objets de l’appareil (G+ 5 ; D — 2).

Cinq semaines après, la malade se présente de nouveau, le strabisme a entièrement disparu, et les images stéréoscopiques sont réunies, même quand elles n’ont qu’un écartement de 3 centimètres. La vision binoculaire était donc rétablie.

ÉTUDE SUR LES MOUVEMENTS DES YEUX. 3i

On pourrait croire que la vision binoculaire n’a qu’une importance secondaire dans un cas où il existe une si grande différence de vue entre les deux yeux. C’est une erreur. Un œil faible, ou imparfaitement corrigé, vient encore puissamment en aide à son congénère, pour produire la sensation du relief. Des images très différentes de grandeur et de netteté sont réunies stéréoscopiquement avec avantage.

Enfin, le rétablissement de la vision binoculaire est la meilleure garantie pour la stabdilé de l’effet de notre traitement. Si nous parvenons, à un moment donné, à bien corriger le strabisme, nous ne pouvons pas 'affirmer, d’une manière absolue, que les yeux conserveront la bonne direction que nous leur avons donnée. C’est la vision binoculaire qui s’en charge, et empêche les yeux de retomber dans le strabisme. Elle rend ainsi un service non seulement au malade, mais aussi au médecin.

3564-81. Coiibeil. — Tvp. et Stér. Crète.