COMPRESSION

La compression peut s’exercer de différentes manières : directement, sur la plaie elle-même, ou indirectement, au-dessus et au-dessous de la plaie, ou bien encore sur l’artère humérale.

A. — Compression directe.

En présence d’une hémorrhagie de la main ou de la partie inférieure de l’avant-bras, un mouvement instinctif pousse le blessé lui-même ou les personnes qui l’entourent, à porter le doigt sur la plaie pour mettre un obstacle au sang qui s’écoule. Ce premier moment passé, on applique sur la plaie un bandage compressif improvisé. Dans la plupart des cas le médecin appelé près du blessé, hésite devant les difficultés que présente soit la recherche d’un vaisseau au fond d’une plaie, soit une

opération de ligature, il se contente alors de conseiller le maintien de l’appareil compressif, parfois de le rendre plus méthodique, espérant ainsi arrêter définitivement l’hémorrhagie.

Mais le plus souvent il n’en est rien; cette compression exercée directement sur la plaie ne réussit pas ; on voit se développer des accidents auxquels il n’est pas toujours très-facile de remédier. Dans la majorité des cas ce mode de traitement a échoué; sur 154 cas que nous avons relevés, la compression directe a été employée 80 fois ; dans 9 cas seulement elle n’aurait pas été suivie d’accidents, mais sur ces 9 cas, elle avait été combinée 8 fois avec d’autres modes de traitement; le neuvième cas est douteux. Velpeau qui le rapporte croit qu’il y a eu erreur de diagnostic (obs. 12, p. 15).

Dans tous les autres cas, la compression directe a été accompagnée d’accidents : hémorrhagies consécutives, anévrysmes, phlegmon, gangrène. Ces chiffres parlent assez par eux-mêmes pour faire juger ce mode de traitement. Mais ce résultat brutal ne doit pas nous contenter, nous devons encore chercher à nous rendre compte de la cause de ces insuccès, voir si le procédé est défectueux par lui-mème ou par la mauvaise application qu’on en fait.

Quel but se propose-t-on en comprimant une plaie qui laisse échapper du sang ? Rapprocher évidemment les parois de l’artère pour favoriser dans le vaisseau divisé la formation d’un caillot obturateur. Or, pour accomplir ce but, il est nécessaire que certaines conditions soient remplies.

L’artère doit être superficielle et couchée sur un plan résistant qui lui serve de point d’appui ; sans cela elle fuit devant la compression et aucune modification ne s’opère dans son calibre. Cette condition se rencontre à la partie inférieure de l’avantbras, pour l’artère radiale, qui est couchée sur le bord antérieur du cubitus large et aplati à ce niveau. Aussi voyons-nous les chirurgiens de toutes les époques conseiller la compression

directe pour remédier aux hémorrhagies de l’artère radiale. « Lorsque 1 artère radiale est blessée dans sa partie intérieure, dit Boyer (Maladies chirurgicales, t. II, p. 202), la compression suffit presque toujours pour arrêter l’hémorrhagie, parce que dans cet endroit, l’artère est très-superficielle et que la face antérieure du radius lui présente un point solide et presque immédiat. »

Bans nos observations, nous avons vu la compression directe employée contre les hémorrhagies de l’artère radiale; elle n’aurait été suivie que d’un seul résultat heureux et encore mis en doute. Comme nous l’avons dit, il n’est pas certain que ce fût l’artère radiale qui ait été lésée.

L artère cubitale ne saurait être efficacement comprimée à l’avant-bras puisqu’elle ne repose pas sur une surface plane et résistante; le cubitus à ce niveau est en effet étroit et arrondi, de plus, la compression qu’on pourrait exercer devrait être faite obliquement pour éviter le tendon du fléchisseur sublime qui recouvre l’artère à ce niveau; on tendrait donc à la rapprocher de l’axe de l’avant-bras, à l’éloigner, par conséquent, du cubitus. Boyer dit bien : « qu’on est parvenu quelquefois à arrêter l’hémorrhagie par la compression, lorsque cette artère était blessée dans sa partie inférieure, » mais que, plus souvent, l’hémorrhagie s’est renouvelée à plusieurs reprises.

La compression ne rencontre pas dans le reste du trajet des artères radiale et cubitale les conditions d’efficacité. Aussi nous nous étonnons qu’on ait conseillé la compression directe pour les blessures de l’artère radiale dans le trajet qu’elle parcourt sur le côté externe du poignet et sur le dos de la main, ainsi que dans le point où elle pénètre dans la paume de la main. Au côté externe du poignet, dans quelle situation se trouve l’artère radiale ? Profondément placée dans la tabatière anatomique, elle repose bien, il est vrai, sur une surface osseuse, mais cette surface n’est pas plane, elle est irrégulière, formée parla tète

du premier métacarpien, articulée avec le trapèze, et, de plus, susceptible de se modifier à chaque mouvement exécuté par le pouce; au niveau du passage de la radiale à la face palmaire de la main, la compression est illusoire : où se trouve en effet le plan résistant sur lequel l’artère doit s’aplatir? En tout cas, si la compression peut être exercée sur un bout de l’artère, comment l’exercer sur l’autre extrémité?

Moins que partout ailleurs la compression ne saurait avoir d’efficacité pour une lésion des arcades palmaires. L’arcade formée par la radiale, est trop profondément située. Comment l’agent compresseur pourrait -il avoir une action directe sur un vaisseau placé au-dessous des nombreux tendons qu’on trouve en celte région ? L’arcade palmaire superficielle, située au-dessous de l’aponévrose, est placée sur une sorte de coussinet élastique formé par les tendons qui remplissent le creux de i la main et qui tend à fuir devant tout agent qui vient comprimer la face palmaire de la main. Malgré cela, on voit encore f' des chirurgiens conseiller la compression comme méthode de traitement des plaies artérielles de la paume de la main : « Si l’on acquiert la conviction que l’une des arcades a été intéressée, dit M. Richet (Anatomie chirurgicale, p. 959), la première chose qu’il faut tenter pour arrêter l’hémorrhagie, c’est la compression soit directe , soit exercée simultanément sur les artères radiale et cubitale. »

La compression pour être efficace doit être énergique et exercée pendant un certain temps sur l’artère divisée. Or cette condition est des plus difficiles à, remplir. La compression ne porte pas exclusivement sur les extrémités du vaisseau qui est ouvert, mais encore sur les parties voisines au milieu desquelles ce vaisseau est compris; aussi elle ne saurait être énergique sans produire de grands désordres. La partie comprimée est en général dans les plus mauvaises conditions de vitalité : les bords de la plaie sont contus, irréguliers, décollés, le fond lui-

1870. — Martin.

môme est anfractueux, a de la tendresse au sphacèle; cette tendance ne fera que s’accroître si un appareil compressif vient encore mettre obstacle dans la circulation locale. Ce sphacèle s’étendra de proche en proche à tous les tissus, jusqu'à la paroi môme de l’artère dont la destruction permettra au sang de s’échapper au dehors. Cette gangrène de l’artère est une des principales causes des hémorrhagies secondaires à la suite de la compression directe. En outre, ces désordres ne restent pas localisés dans la plaie, l'inflammation se propage aux gaines des tendons, au tissu cellulaire de la main et de l’avant-hras, on l’a vue s’étendre au bras tout entier, et nécessiter l’amputation (obs.5, p. 18). Onavu, dans des cas moins graves, les tendons s’exfolier et la main perdre ainsi une partie de ses mouvements (obs. 7, p. 14). D’autres troubles se manifestent encore du côté delà circulation. Les veines sont inévitablement comprimées, d’où gonflement œdémateux de tout le membre supérieur. A ces désordres se joignent le plus souvent des douleurs atroces dues à la compression des nerfs, surtout quand la compression s’exerce dans la paume de la main. Les douleurs sont si vives parfois, que le malade ne peut les supporter quels que soient son courage et son énergie. Que fait-on dans ce cas ? On relâche l’appareil, et dès lors, il ne remplit plus le but qu’on se proposait ; les parois artérielles n’étant plus comprimées, en vertu de leur élasticité, reprennent leur position normale et laissent un libre cours au sang, qui s’échappe de la plaie.

Enfin, nous pouvons supposer, ce qui peut être vrai dans quelques cas, que la compression soit supportable, qu’elle ne soit pas accompagnée de ce cortège d’accidents locaux et de voisinage que j’ai énumérés et qu elle s’exerce convenablement sur le vaisseau. Peut-elle dans ce cas, en maintenant rapprochées les parois de l’artère, remédier définitivement à 1 hémorrhagie/ Non, nous le pensons pas.

Depuis longtemps les faits et l’expérience ont démontré que

le simple contact des parois artérielles ne suffisait pas pour amener l’oblitération d’un vaisseau, les insuccès des ligatures plates l’ont bien prouvé. La compression, aussi bien que la ligature plate, ne remplit pas les conditions nécessaires à 1 oblitération d’une artère, conditions qui ne se rencontrent que lorsque la ligature est exercée avec un fil rond. Que se passe t-il en effet dans ce dernier cas? Les tuniques interne et moyenne de l’artère sont déchirées; elles serecoquevillentdansl’intérieur du vaisseau où elles forment une petite saillie irrégulière favorable à la formation d’un caillot qui contracte des adhérences intimes avec les parois artérielles et qui peut lutter contre le choc du sang quand la ligature vient à tomber. Or, aucune de ces conditions ne se rencontre lorsqu'on applique une ligature plate ou la compression sur une artère. Les tuniques restent intactes, ne contractent point d’union entre elles; le caillot qui se produit trouve partout une surface lisse sur laquelle il ne peut contracter d’adhérences. Aussi quand la compression vient à cesser, l’artère tend à reprendre son calibre primitif, et le caillot ne fait plus que l’office d’un bouchon trop petit que la colonne sanguine chasse au dehors.

Je sais bien qu’on objectera des cas où la compression a réussi pour arrêter des hémorrhagies de la paume de la main. M. Larrey en a cité plusieurs exemples en 1855, à la Société de chirurgie. Mais à côté de ces succès, que de revers n’a-t-on pas eu à déplorer ! Aussi on peut affirmer que la compression directe, appliquée au traitement des hémorrhagies artérielles de la main et de la partie inférieure de l’avant-bras est, dans la grande majorité des cas, un moyen inutile, sinon dangereux. Excellent hémostatique temporaire, la compression directe ne * convient pas pour arrêter définitivement une hémorrhagie. Ce moyen est mauvais par lui-même, il ne rencontre pas dans les régions qui nous occupent les conditions qui pourraient le rendre favorable > si ce n’est peut-être dans les plaies de l’artère radiale à. l’avant-bras; mais, de ns ce cas sur-

tout, la ligature est praticable; on doit par conséquent lui donner la préférence.

Compression indirecte.

La compression indirecte peut s’exercer de plusieurs façons. Tantôt au-dessus et au-dessous de la plaie, d’autres fois sur les deux artères de l’avant-bras simultanément avec de petits cylindres de liège ou de diachylon. On peut encore l’appliquer sur tout l'avant-bras à l’aide d’une bande roulée depuis l’extrémité des doigts jusqu’au coude. Rarement ces divers procédés de compression indirecte sont employés seuls, le plus souvent ils sont associés entre eux ainsi qu’à la compression directe. Aussi est-il extrêmement difficile de juger la valeur de chacun d’eux. Nous ne pouvons donner qu’un résultat tout à fait général. Appliqué au traitement des plaies de l’artère radiale, seuls ou combinés, les différents modes de compression indirecte, ont été mis en usage 18 fois sur 49 cas, et ont été suivis de guérison dans un tiers des cas seulement, et parmi ces cas heureux, une fois on associa la flexion forcée de l’avant-bras, aussi devra-t-on peut-être attribuer le succès obtenu à l’emploi de ce dernier moyen. Dans les cas où la compression indirecte a échoué pour lésions de la radiale, il est presque toujours survenu des accidents graves, hémorrhagies, anévrysmes, phlegmons de l’avant-bras et même une gangrène du bras qui a amené la mort du malade. (Obs. 23 p. 16). Sur l’artère cubitale, les résultats sont encore moins brillants : sur S cas, nous avons enregistré 3 insuccès.

Dans nos observations, la compression indirecte a été employée 23 fois pour des blessures de la paume de la main , , tant pour des hémorrhagies que pour des anévrysmes. Les succès obtenus ne peuvent être attribués à la compression indirecte qui a rarement été exercée seule. Nous avons cherché à nous rendre compte du rapport qui existe entre le mode

et le siège de la compression avec les échecs qu’elle éprouve.

La compression mécanique, lorsqu’elle a été employée seule, a donné 4 succès pour 21 revers , la compression mécanique indirecte combinée soit à la compression directe, soit à des topiques hémostatiques, soit encore à la position tléchie et élevée, soit enfin à des ligatures, a donné un nombre bien plus grand de succès: 9 sur 11 cas. Mais c’est la compression indirecte unie à la compression digitale qui a fourni les plus beaux résultats : sur 4 cas, 4 guérisons; ici on avait affaire à des anévrysmes. On voit donc d’après cela combien il faut peu se fier à la compression indirecte puisqu’elle ne réussit pas dans le sixième des cas, lorsqu’elle est employée seule. Le siège de la compression parait aussi jouer un certain rôle ; sur 28 cas, la compression faite exclusivement à l’avant-bras, a donné 4 succès sur 12; au bras 1 sur 5 ; au bras et à l’avant-bras simultanément 3 sur 3. C’està-dire que la compression faite sur l’humérale seulement ne réussit que dans le sixième des cas ; à l’avant-bras dans le quart, aux deux à la fois dans la moitié ; cette différence s’explique assez facilement, on sait en effet combien la compression de l’humérale est douloureuse, et avec quelle rapidité elle devient insupportable.

Il est, du reste, un reproche général que l’on peut adresser à toute compression indirecte (mécanique, bien entendu, nous faisons une réserve pour la compression digitale), c’est que si elle est faite avec assez d’énergie pour arrêter le sang ; elle ne peut être supportée ou bien détermine des gangrènes, des phlegmons au niveau de son point d’application ; tandis que si on veut éviter ces accidents, la compression ne sera plus suffisante et l’hémorrhagie se produira. La compression indirecte doit donc être abandonnée dans les hémorrhagies comme méthode principale de traitement, elle ne peut jouer que le rôle d’un simple moyen adjuvant.

Dans les cas d’anévrysmes où il s’agit moins d’arrêter le sang bue de ralentir son cours, elle trouvera au contraire son emploi

utile, surtout si elle est faite avec les doigts, comme ou le sait.

Nous ne connaissons qu’un cas de blessure de l’artère radiale guérie par la compression digitale (obs. 44, p. 17). Un autre cas qui existe dans la science se rapporte à une blessure de l’artère humérale.