A. LIGATURE DANS LA PLAIE

Artère radiale.

Quand l’artère radiale vient à être blessée à la partie inférieure de l’avant-bras, il semblerait que la ligature dans la plaie ait toujours dû être appliquée en raison de la position superficielle de ce vaisseau. Il n’en est rien. Les tentatives de ligature

ont été faites sans résultat dans la majorité des cas, soit qu’elles n’aient pas été poursuivies [ assez longtemps, soit qu'elles aient rencontré des difficultés réelles. Sur 49 observations de plaies de l’artère radiale que nous avons relatées, nous ne possédons que 16 cas où la ligature dans la plaie a été pratiquée, parmi lesquels 10 fois seulement pour des hémorrhagies primitives et 6 fois pour des hémorrhagies consécutives. Quels sont les résultats de ces ligatures ? Sur 10 cas de ligature de la radiale dans la plaie pour des hémorrhagies primitives, nous trouvons 6 insuccès. Cette proportion est considérable, et si l’on neconsidérait que ce chiffre brut, on jugerait mal ce procédé. Ces insuccès ne tiennent pas au procédé lui-même, mais à l’opérateur lui-même. Sur ces 10 cas, la ligature des deux bouts de l’artère a été pratiquée 7 fois. Une fois(obs. 8, p. 14), elle fut suivie d’une hémorrhagie parce qu’un des fds avait été mal appliqué. La plaie n’était pas assez grande pour placer sûrement une ligature, un des fils avait été [fixé obliquement sur l’artère, ce qui est une des conditions des plus favorables pour la production de l’hémorrhagie secondaire. Dans deux autres cas (obs.20 et 48), l’insuccès tenait à ce que la ligature avait été pratiquée un peu trop haut, au-dessus du point lésé; une branche collatérale insignifiante par son volume, au moment de l’accident s’était probablement accrue depuis que la ligature avait été pratiquée, et ramenait le sang par le bout supérieur de l’artère lésée.

Dans un cas (observation 13, page 1”), on s’était contenté de lier le bout supérieur seul, le bout inférieur ne donnant pas de sang; mais on dut pratiquer la ligature de ce dernier pour une hémorrhagie qui se produisit deux heures après l’application de la ligature.

Dans les obs. 15 et 17, p. 15, la cause de l’insuccès est la même que dans le cas précédent.

La ligature de l’artère radiale dans la plaie n’a été pratiquée que six fois pour des hémorrhagies consécutives, et dans tous les cas elle a été suivie de succès. Dans deux cas, on fit

la ligature des deux bouts de l’artère blessée, dans les quatre autres, un seul bout fut lié.

Dans le plus grand nombre de cas, la ligature de l’artère radiale dans la plaie est facile. Les difficultés qu’on peut éprouver lorsqu’on cherche à faire la ligature dans une plaie récente, tiennent au peu d’étendue de la plaie et à son irrégularité. La plupart du temps, quand le malade se présente au chirurgien, on a lait sur la plaie des applications de substances qui ont modifié son aspect, aussi le premier soin à prendre avant de chercher les extrémités de l’artère, est de laver la plaie avec soin pour la débarrasser des caillots qu’elle contient, pendant qu’un aide comprime l’artère humérale. Quand on s’est assuré du point précis par lequel le sang s’échappe, s’il n’est pas possible de saisir convenablement l’artère pour la lier, il faut, sans hésiter, débrider au-dessus et au-dessous d’elle et placer la ligature le plus près possible de son extrémité, mais à une distance telle que cette ligature ait les chances de ne point s’échapper. Avant de serrer le fil, il faut s’assurer qu’il n’existe pas une artériole entre lui et l’extrémité lésée. S’il n’est pas possible de placer la ligature au-dessous de l’artériole, on devra jeter une ligature sur ce petit vaisseau. C’est pour n’avoir pas tenu compte de ces particularités, qu’on a vu survenir des hémorrhagies secondaires ; c’est pour avoir appliqué une ligature trop au-dessus du point lésé, qu’on fut obligé de placer un nouveau fil au-dessous de celui qui avait été appliqué précédemment (obs. 20, p. lfi).

11 arrive assez souvent que malgré les recherches pour trouver les extrémités de l’artère, on ne parvient pas à faire jaillir le sang par une des extrémités; on se contente alors d’appliquer une seule ligature ; mais cette pratique est mauvaise, nous avons vu que, dans trois cas, elle adonné lieu à des accidents et qu’il a fallu faire des recherches nouvelles pour lier cette extrémité qui donnait du sang. Dans nos observations, contrairement à l’opinion émise, nous avons remarqué que le plus souvent c’était le

bout inférieur qui ne fournissait pas de sang-. Cette particularité n'est que la conséquence de la propriété rétractile de l’artère. L’observation a démontré que dans les autres régions, les artères les plus rétractiles étaient celles qui étaient sujettes à des tiraillements plus considérables. Ici, le bout inférieur de l’artère se trouve précisément dans ces conditions par rapport au bout supérieur : la radiale au poignet suit en effet les mouvements de flexion de la main sur l’avant-bras. Aussi cette rétraction doit moins nous surprendre que celle du bout supérieur et d’autant moins que la force d’impulsion qui peut lutter contre cette propriété rétractile ne s’exerce pas sur ce bout inférieur avec autant d’énergie que sur l’autre bout.

Le chirurgien ne devra jamais compter sur la cessation définitive de l’hémorrbagie par le bout inférieur rétracté dans les tissus. Loin de là, bien plus que l’extrémité cardiaque, le bout périphérique est exposé à l’hémorrhagie secondaire, même après la ligature, à plus forte raison quand elle n’aura pas été pratiquée. Le caillot « se produit moins vite et moins facilement, son adhérence aux tuniques internes est plus faible, et souvent il est hétérogène; aussi, lorsque la circulation collatérale ramène le sang dans le segment périphérique de l’artère, le caillot, insuffisant pour résister au choc du sang, s’échappe et une hémorrhagie survient par le bout inférieur » (i).

Les difficultés opératoires et les accidents consécutifs du débridement ne peuvent entrer en ligne de compte dans les objections faites à la ligature de la radiale dans la plaie. Les accidents sont tout à fait exceptionnels. Ici, nous sommes dehors des gaines des fléchisseurs des doigts ; le nerf radial est assez éloigné de l’artère pour qu’on agisse sans crainte de le léser. On peut même avancer que, dans le cas où on ne serait pas parvenu à faire la ligature, le débridement ne pourrait avoir qu’un résultat avantageux. Au lieu d’une plaie irrégulière, anfractueuse, dans laquelle les caillots et le pus peuvent séjourner, on a

(1) Cocteau, thèse, 1867.

une plaie régulière, plus nette et qu’il est facile de surveiller. On n a toujours eu que des succès à enregistrer chaque fois que la ligature dans la plaie a été faite convenablement. On devra donc la préférer à tous les autres moyens dont la thérapeutique dispose chaque fois qu’on sera en présence d’une lésion de 1 artère radiale à la partie inférieure de l’avant-hras. Du reste, sur ce point, tous les chirurgiens sont d’accord.

Ligature de la cubitale dans la plaie .

Après ce que nous avons dit au sujet de la ligature de l’artère radiale dans la plaie, nous avons peu à ajouter pour l’artère cubitale.

Sur 22 observations de plaies de l’artère cubitale à la partie inférieure de l’avant-bras, la ligature dans la plaie a été faite huit fois : 4 fois pour des hémorrhagies primitives et 3 fois pour des hémorrhagies secondaires , dont une suivit la ligature de l’artère humérale, et une fois pour un anévrysme. Presque toujours on fut obligé de débrider; deux fois seulement le bout inférieur n’a pas pu être lié.

Au point de vue du manuel opératoire, nous ferons remarquer que quelques précautions sont indispensables lorsqu’on pratique cette ligature pour ne pas saisir le nerf cubital, situé dans la même gaine que l’artère à son côté interne.

Ligature dans la plaie des artères de la paume delà main.

Les faits de ligature dans la plaie pour des hémorrhagies primitives de la paume de la main sont peu nombreux. Sur soixante-douze observations de plaies artérielles, nous les avons rencontrés 7 fois.

Si cette opération n’est pas pratiquée plus souvent cela tient à deux causes : la pusillanimité du chirurgien d’une part, et en

second lieu au peu de persévérance qu’il met à poursuivre ses tentatives. Pour des hémorrhagies primitives , la ligature dans la plaie pratiquée sept fois n’a été qu’une seule fois

couronnée de succès. Mais si nous entrons dans 1 étude de ces cas, nous ne tardons pas a reconnaître que la ligature a été mal appliquée.

En effet, dans la première observation (obs. 4, p. 21), une seule ligature est posée sur le bout artériel qu’on aperçoit dans la plaie, et quelques jours après, à l’occasion d’un effort que fait le malade, la ligature tombe et une hémorrhagie survient.

Dans le second cas (obs. Si, p. 25), bien que les deux bouts de l’artère qui donnaient du sang aient été liés, l’hémorrhagie reparaît après cinq jours; mais le chirurgien n’est pas sur d'avoir

Rappliqué exactement ses ligatures; les vaisseaux étaient profonds, et on ne pouvait agir que difficilement au milieu des tissus graisseux de la région hypotliénar.

Enfin (dans l'obs. 70), la ligature est bien pratiquée sur les | vaisseaux superficiels, mais elle est insuffisante, le sang conj tinue à jaillir de la profondeur de la plaie; l’arcade palmaire est évidemment lésée, et à cette profondeur la ligature n’était ; pas possible.

Dans tous ces cas, on n’a pas fait de débridement, on s’est 9 contenté de lier dans la plaie accidentelle, sans chercher à l’agrandir. En raison de l’épaisseur des parties molles dans la région thénar et hypotliénar, la plaie a presque toujours la forme □ d’un entonnoir, au fond de laquelle il est difficile d aller chercher les vaisseaux. Les fils sont placés à peu près, plus souvent obliquement, plutôt que perpendiculairement à l’artère, ce qui diminue, comme on le sait, de beaucoup la solidité de la ligature. Ne serait-il pas préférable de débrider de manière à se trouver en présence d’une plaie large, dans laquelle il est plus facile de trouver les extrémités des vaisseaux? À la région thénar, I il n’existe aucune autre partie importante à léser qu’une branlé che du nerf médian. Dans la région hypotliénar, au contraire, il faudra agir avec prudence, c’est au milieu de la masse musculaire, qu’on trouve la branche palmaire profonde de la cubitale, ainsi qu’un rameau du nerf cubital. A la paume delà main,

il faut être plus circonspect encore, les branches du nerf médian et du cubital, les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds, ainsi que leurs synoviales, ne sauraient être atteints impunément.

Quand il s’agit de blessures de l’arcade palmaire superficielle, on peut toujours tenter la ligature; sans doute dans cette région, c’est une opération délicate qui exige des connaissances anatomiques très précises et une certaine habileté opératoire. M. Bœckel a indiqué un procédé de ligature de l’arcade palmaire superficielle: «Mettez le pouce, dit- il, dans la plus grande abduction possible, puis dans le prolongement de son bord cubital; tracez une ligne à travers la paume de la main. Au-devant de cette première ligne, que je pourrais nommer ligne de recherche, tracez-en une seconde parallèle à la première et d’un centimètre plus rapprochée des doigts, ou, pour mieux dire, placée au milieu entre la première ligne et le pli cutané moyen de la paume ; vous serez alors exactement sur le trajet de l’arcade superficielle. Il suffira d’inciser la peau et les fibres de l’aponévrose palmaire pour voir apparaître l’artère, couchée sur un coussinet graisseux qui la sépare des tendons et des nerfs. On n’a donc pas à craindre la lésion de ces organes, on les voit à peine dans une ligature régulièrement faite. Toute la portion transversale de l’arcade, qui a une étendue de 3 centimètres, peut être ainsi mise à découvert.»

Si on reconnaît, une lésion de l’arcade palmaire profonde, on ne peut songer à sa ligature ; ses branches, en effet, accolées sur les métacarpiens où elles sont fixées par une lame aponévrotique ne peuvent être saisies. Sous aucun prétexte on ne devra faire de débridement. Si au fond delà plaie on apercevait l’extrémité d’un vaisseau, on pourrait essayer de le saisir avec la pince à ligature qu’on laisserait en place après, toutefois, l’avoir entourée de charpie pour préserver de son contact les tissus voisins.

A la paume de la main cependant, il est une partie où

M. Verneuil n’hésite pas à faire de larges débri dements: c’est dans le premier espace interosseux. Il a sectionné, comme nous l’avons vu dans l’obs. XI qu’il a eu l’obligeance de nous communiquer, l’espace interosseux tout entier pour une blessure de l’artère radiale à son passage dans la paume de la main. Sans doute, cette opération a été suivie du plus éclatant succès, mais tous les chirurgiens auront-ils assez de hardiesse et d habileté pour l’entreprendre? Les insuccès produits par la ligature de l’une ou des deux artères de 1 avant-bras, et même de 1 artère humérale dans des blessures analogues, prouveraient assez en faveur de ce procédé.

Sur les 72 cas de plaies de la paume de la main, la ligature dans la plaie a été rarement pratiquée pour des hémorrhagies consécutives. Nous n’en avons rencontré que 6 cas dans lesquels elle a toujours réussi. Peut-être a-t-elle été tentée plus souvent, mais nous ne connaissons que 4 cas où des tentatives sérieuses ont été faites, l’un appartient à. la pratique de M. Chassaignac en 1827 ; il fut impossible à ce chirurgien de jeter une ligature sur le vaisseau, tant les tissus étaient friables. Jobert (1842), Jarjavay (18G3) ne purent lier l’arcade palmaire, malgré les déhridements ; dans le premier cas, à cause de la friabilité des tissus ; dans le second parce que les bouts du vaisseau étaient rétractés au milieu des parties molles. Parmi les G cas où la ligature dans la paume de la main est pratiquée avec succès pour des hémorrhagies consécutives, tous à l’exception de celui de Michon (1845) sont postérieurs aux travaux de M. Nélaton sur ce sujet. 2 cas appartiennent à ce chirurgien, 2 autres à M. Demarquay et 1 à M. le professeur Verneuil. C’est celui qui fait le sujet de l’obs. XI de cette thèse. À l’exception de ce dernier cas, la plaie se présentait dans les plus mauvaises conditions : fongueuse, remplie de pus, ramollie, altérée par la compression et par des applications répétées de perchlorure de fer. Ce n’est pas à dire que toujours la ligature peut être pratiquée dans la plaie, les objections qu’on afaites à ce procédé n’enexistentpas moins.

le tissu de 1 artère, comme nous l’avons vu plus haut, peut être tellement ramolli qu'il se déchire au moindre contact, mais ces laits sont exceptionnels et la ligature ne doit pas moins êlre toujours tentée dans la plaie.

Une des conditions de succès de ce procédé est un large débridement; on ne doit pas se contenter de chercher l’extrémité du vaisseau dans la plaie accidentelle, il faut, après avoir fait une large incision, disséquer couche par couche tous les tissus jusqu’à l’aponévrose où il sera parfois possible de reconnaître les pulsations de l’artère.

B. Ligature hors de la plaie.

Devant les difficultés qu’on éprouve à retrouver dans une plaie les bouts du vaisseau et devant les échecs, rares, il est vrai, qui ont suivi parfois cette ligature, on a songé à pratiquer la ligature hors de la plaie. Au lieu d’opérer dans une plaie irrégulière, contuse ou en voie de suppuration, on agit sur des tissus sains, et les x’apports des vaisseaux ne [sont pas changés. Ce sont de grands avantages sans doute pour l’opérateur, mais les résultats obtenus répondent-ils aux avantages du procédé opératoire? C’est ce que nous essayerons de voir; nous étudierons successivement la ligature hors de la plaie, dans les lésions de l’artère radiale, cubitale et dans celles de la paume de la main.

Dans nos observations de plaies de l’artère radiale , la ligature au-dessus de la plaie a été faite 4 fois, il n’y a eu qu’un seul cas de guérison ; dans les trois autres, nous comptons 1 cas d’hémorrhagie secondaire qui a pu être arrêtée par la ligature au-dessous, et 2 cas de mort, l’un par hémorrhagie, l’autre par infection purulente ; ces deux derniers insuccès ne peuvent évidemment pas être imputés à la ligature.

Nous n’avons pas d’observation où la ligature a été faite seulement au-dessous ; et cela se conçoit. Mais nous en possédons quatre où la ligature a été faite simultanément au-dessus

et au-dessous ; dans ces 4 cas il y a eu arrêt des accidents. Cependant, il ne faudrait pas se fier complètement, à ce mode de traitement, nous verrons que cette double opération n’a pas suffi pour arrêter l’hémorrhagie, il existait une anastomose cubito-radiale ; or, pareil fait pourrait se rencontrer dans une blessure de la radiale.

Nous n’avons dans nos observations qu’un seul cas de ligature de la cubitale au-dessus de la plaie; il a été suivi de guérison .

Nous en avons un également de ligature au-dessous, et qui a été également suivi de guérison, mais il faut dire que préalablement on avait lié dans la plaie le bout supérieur, sans quoi la guérison n’aurait évidemment pu être obtenue.

Deux fois la ligature a été faite simultanément au-dessus e au-dessous et elle n’a réussi que dans un seul de ces cas. Les quelques plaies de l’interosseuse que nous avons pu recueillir n’ont pas donné lieu à la ligature de cette artère, trop profondément située.

Dans les plaies de la paume cle la main, on a pratiqué la ligature de la radiale et de la cubitale séparément, et de ces deux artères simultanément.

La ligature de la radiale a été faite dans 5 cas, et a réussi fi fois ; dans 1 cas on a employé simultanément la compression de la cubitale.

La ligature de la cubitale a été employée 4 fois et n’a réussi que dans un seul cas.

La ligature des deux artères n’a pas non plus donné les résultats auxquels ou pouvait s'attendre : sur 14 cas cette opération a été faite, elle n’a réussi que 6 fois.

Il eût été intéressant de chercher le rapport qu’il peut, qu’il doit y avoir entre ces résultats divers et le siège de la lésion aitéiielle (arcade palmaire, superficielle ou arcade profonde), mais la plupart de nos observations sont muettes à ce sujet.

Nous nous contenterons seulement de faire remarquer que sur les 3o cas que nous venons de rapporter, il y a eu 20 succès

et 15 revers; et nous pouvons en conclure d’une façon générale que la ligature en dehors est un traitement, des plus chanceux.

Elle sera tout au plus permise dans les cas où la ligature dans la plaie n’étant pas possible, la compression faite au préalable sur les artères qu’on se propose de lier arrête parfaitement l’hémorrhagie ou les battements de l’anévrysme ; et encore mieux vaut la ligature delà brachiale, comme nous allons le voir.

G. Ligature de l’humérale.

Dans 33 de nos observations la ligature de l’humérale a été employée, rarement au début, presque toujours après un temps variable, soit pour combattre des hémorrhagies rebelles, soit pour guérir des anévrysmes.

Quel a été le résultat de la ligature? Quelles sont les indications de ce traitement ? C’est ce que va nous apprendre l’étude raisonnée des faits cliniques.

Suivant notre ordre habituel, nous passerons successivement en revue des cas de ligature : 1° dans les blessures de l’avantbras ; 2° dans celles de la main, qu’elles siègent à l’éminence thénar, hypothénar ou à la paume de la main, proprement dite .

1° Ligature de l’humérale dans les plaies de l’avant-bras.

Sur nos 9 observations de plaies de la radiale, la ligature a été faite :

2 fois pour des hémorrhagies, sans qu’on ait employé d autre traitement antérieur ;

S fois pour des hémorrhagies, après avoir sans succès, appliqué la compression directe ou indirecte, la ligature dans la plaie, au-dessus ou au-dessous ;

2 fois enfin dans des anévrysmes faux consécutits.

La hauteur de la ligature n’est pas indiquée dans 4 de ces cas ; elle a été faite 1 fois au tiers supérieur ; 3 fois au tiers

moyen ; 1 fois au tiers inférieur.

Quant aux résultats, "il y a eu : 6 guérisons, i insuccès, 2 cas

de gangrène et de mort.

Dans les cas où la ligature n’a pas réussi, il s’agissait d’arrêter | des hémorrhagies consécutives qui avaient résisté à la com-

! pression directe et indirecte, à la ligature de la radiale et de la cubitale au-dessus de la plaie, et à la ligature du bout inférieur 9 dans la plaie. L’opération avait été pratiquée au tiers moyen et les hémorrhagies continuant n’avaient pu être arrêtées que par fl des cautérisations au fer rouge. Dans ce cas il y avait eu procj bablement une collatérale ouverte, s’ouvrant dans le bout supéa rieur de la radiale au-dessous de la ligature, et s’anastomosant b avec les collatérales supérieures à elle, et par celle-ci avec l’huq mérale profonde, laquelle est au-dessus de la ligature ; il est très- possible que les divers traitements ont eu au contraire pour effet de favoriser cette circulation collatérale.

Des deux observations où il y a eu gangrène et mort, l’une est très-incomplète (1); il y avait eu une hémorrhagie qui avait jj résisté à la ligature au-dessus ; l’autre, plus complète, est due à Blandin (2) ; il y avait eu également une hémorrhagie qui était survenue quatre jours après l’ouverture d’un phlegmon de l’avant-bras. La ligature dans la plaie était impossible; Blandin fit, ou plutôt crut faire la ligature de l’humérale, car ce fut une radiale anormale qu’il lia, comme on put le constater à l’autopsie. Faut-il attribuer la gangrène qui eut lieu à l’oblitération artérielle ? Nous ne le croyons pas, et cela parce que dans ce cas de radiale anormale, il existe toujours une humérale qui fournit à l’avant-bras; et la preuve qu’il en était bien ainsi,

1 c’est qu’il est expressément dit dans l’observation, que le pouls a continué de battre après la ligature. La gangrène était plutôt consécutive au phlegmon. J’ai rangé celait parmi les cas de ligature de la brachiale, quoiqu’il n’en soit pas un, afin de montrer l’utilité et l’innocuité de la ligature (parce que ce n’est pas la ligature qui a amené la mort), môme dans les cas

(1) Voir Obs. 17, p.15.

(2) Voir Obs. 23, p. 16.

1870. — Martin. f5

d anomalie, ou en croyant lier l’humérale on lierait un autre vaisseau.

La ligature de l'humérale a été employée dans 4 cas de blessures de la cubitale :

1 cas d’emblée pour une hémorrhagie survenue à la suite d’une incision chirurgicale;

Un autre après avoir comprimé et essayé en vain de lier dans la plaie les bouts coupés ;

Deux autres fois pour des anévrysmes.

Sur ces 4 cas, on a employé 2 fois la ligature au tiers supérieur ; 1 fois au tiers moyen; la hauteur n’est pas indiquée dans le quatrième cas. Dans ces 4 cas, il y a eu guérison.

Dans trois de nos observations où il y avait blessure de la cubitale et de la radiale simultanément, la ligature de l’humérale a été pratiquée.

Dans les 3 fois c’était pour des hémorrhagies, qui avaient résisté à la compression (2 fois) et i fois à la compression avec ligature du bout supérieur de la cubitale.

La ligature a été faite 1 fois au tiers moyen, une autre au tiers inférieur; la hauteur n’est pas indiquée dans le troisième cas.

Elle n'a réussi que dans 1 cas, celui dans lequel la ligature a été faite au tiers moyen. Dans les deux autres, l’hémorrhagie s’est produite; dans l’un de ces deux cas, l’hémorrhagie a été arrêtée par la compression, c’est celui où la hauteur de la ligature n’est pas déterminée. Dans l’autre cas, la ligature avait été faite au tiers inférieur, on avait auparavant lié le bout supérieur de la cubitale et il fallait encore lier la radiale. Peut-être l’hémorrhagie aurait-elle été arrêtée si la ligature avait été pratiquée au-dessus de l’origine de l’humérale profonde.

Nous avons trois observations de plaies de l’interosseuse avec ligature de l’humérale; dans les 3 cas, cette opération a été faite pour remédier à des hémorrhagies que n’avait pu maîtriser la compression.

La hauteur de la ligature n’est indiquée que dans ! cas ;

c’était au tiers inférieur, et l’hémorrhagie a été arrêtée. Dans les 2 autres cas, le résultat a été fatal ; dans l’un l'hémorrhagie a continué, on a amputé le bras et le mal ide est mort ; dans le second, il s’est déclaré un phlegmon érysipélateux qui a emporté le malade.

Faisons remarquer en passant que la ligature du tronc principal du membre n’empêche pas toujours le développement du phlegmon.

En résumé donc : sur 20 cas où la ligature de l’humérale a été pratiquée, elle a été suivie 13 fois de succès ; 3 fois elle n’a pas suffi à arrêter l’hémorrhagie, 4 fois il y a eu mort; dans

2 cas à la suite de gangrène, 1 cas à la suite d’amputation et 1 autre à la suite de phlegmon érysipélateux.

Ces trois insuccès peuvent s’expliquer : le premier par suite des compressions et ligatures antérieures qui ont dû amener un développement considérable de la circulation collatérale ; le deuxième par le fait de la hauteur de la ligature au tiers inférieur; quant au troisième, nous ne saurions en donner la raison; nous ferons seulement remarquer que la ligature de l’humérale n’a pas été inutile, puisqu’il a suffi d'une simple compression pour arrêter l’hémorrhagie consécutive. Les cas de mort à la suite de phlegmon érysipélateux et d’amputation ne peuvent évidemment pas être attribués à la ligature ; il en est de même de l’un des deux cas de gangrène, comme nous l’avons dit plus haut; il ne reste donc qu’un seul cas où la ligature puisse être mise en cause et encore faut-il dire que l’histoire de ce cas est très-incomplète.

2° Ligature de l’humérale dans les blessures de la paume de la main .

Nous en avons 12 cas dans nos observations. Sur ces 12 cas, la ligature a été faite une fois immédiatement, 3 ibis pour des hémorrhagies jui n’avaient pu être arrêtées parla compression;

3 fois par 7 es hémorrhagies contre lesquelles on avait employé non-seuement la compression, mais encore la ligature de la

radiale et de la cubitale, ou des deux artères à la fois; entin dans 3 cas elle a été employée pour guérir des anévrysmes.

Elle a été faite 3 fois au tiers supérieur, 4 fois au tiers moyen, 1 fois au tiers inférieur ; la hauteur n’est pas déterminée dans 4 cas. Elle a été suivie de succès dans 11 cas. Dans l’un de ces cas, il y a bien eu une hémorrhagie consécutive, mais c’était par la plaie de la ligature; on l’a arrêtée en liant l’axillaire. Dans le seul cas d’insuccès , il y avait eu formation d’anévrysme à la suite de la blessure artérielle et de la compression employée pour obvier à l’hémorrhagie. Dans cet anévrysme on avait injecté du perchlorure de fer, un phlegmon s’était déclaré, qui, s’étant ouvert, avait donné lieu à une hémorrhagie secondaire considérable. La ligature de l’huméraïe avait été faite au tiers moyen et l’hémorrhagie s’était reproduite huit jours après. On l’arrêta en liant la cubitale, à la partie inférieure de l’avant-bras.

Si maintenant nous additionnons les résultats des ligatures de l’humérale dans les plaies de la main, et dans celles de l’avant-bras, nous voyons que sur 32 cas, il y en a eu 24 où le succès a été complet, 4 où il a fallu employer d’autres moyens, et 4 cas de mort, dont 1 seul pourrait être attribué à la ligature.

Tandis que si nous comparons les résultats, suivant que la plaie siège à l’avant-bras ou à la main, nous voyons que le succès est bien plus grand dans les plaies de la main, puisqu’il y a eu 11 succès sur 12 cas, au lieu de 13 sur 20, c’est-à-dire près d’un tiers en plus.

Nous avons encore cherché à comparer ces résultats suivant la hauteur à laquelle la ligature avait été faite, et nous avons trouvé qu’au tiers supérieur elle avait réussi 6 fois sur 6 ; au tiers inférieur, 3 fois sur 4 ; et dans tous les cas où la ligature n’est pas indiquée, il n’y avait que 6 succès sur 11. On voit donc que d’après notre statistique, il y a eu d’autant plus de succès que la ligature a été faite plus haut.

Ceci posé, il nous sera facile de donner les indications de la ii ligature de l’kumérale :

i° Puisque la compression directe et indirecte ne réussit t presque jamais, puisque la ligature hors de la plaie est souvent il suivie d’insuccès, tandis que la ligature de l’humérale donne de bons résultats, on devra faire celte ligature chaque fois que ,) la ligature dans la plaie sera impossible.

On objectera sans doute que dans les plaies de l’avant-bras,

I il est reconnu que la compression des artères radiale et cubitale suffit pour arrêter l’hémorrhagie, on doit préférer la ligature de ces artères; que du reste, on a obtenu des succès par ce procédé. Mais ce procédé est incertain, car comme nous l’avons vu, il se fait souvent des hémorrhagies secondaires au moment où la circulation collatérale s’établit, et en fin de compte, on peut 1 être obligé d’en venir à la ligature de l’humérale; mieux eût ? valu commencer par là et épargner aux malades des opérations i inutiles.

Dans les plaies de la main, le doute n’est plus possible : les ligatures des artères radiale et cubitale ne suffisent que rarement, il faut sans hésiter attaquer l'huinérale.

2° A quelle hauteur la ligature devra-t-elle être faite ? tLes faits nous l’indiquent. N’avons-nous pas vu précédemment la ligature avoir d’autant plus de succès qu’elle était faite plus haut? L’anatomie nous en rend également compte ; car plus la ligature est faite sur un point élevé, moins on laisse au-dessus de collatérales, plus, par conséquent, on rend difficile et lente le retour du sang.

Avant de terminer ce qui a trait à la ligature de l’humérale, je tiens à réfuter cette croyance assez répandue que la ligature d’un tronc principal d’un membre peut amener la gangrène de ce membre ; c est là une crainte qui n’est pas justifiée par les faits, comme je 1 ai dit ; sur nos 33 cas de ligatures, il n’y a eu qu’un seul cas de gangrène qui puisse être attribuée à la ligature, et encore l’observation est-elle très-incomplète, et se

pourrait-il qu’il y ait eu une autre cause à cet accident. La gangrène, pour se produire, exigerait que la circulation collatérale ne puisse s'établir, ce qui est presque impossible en raison de la richesse anastomotique des branches de la brachiale.

LIGATURE DE L 'AXILLAIRE.

La ligature de l’axillaire a été pratiquée quelquefois pour remédier à des hémorrhagies consécutives de la main. C’était dans des cas où tous les modes de traitement avaient été • épuisés : compression directe ou indirecte, ligature dans la plaie, au-dessus et au-dessous, ligature de l’humérale, perchlorure de fer, etc. Peut-être existait-il dans ces cas une de ces anomalies que nous avons rappelées au commencement de cette thèse ; origine prématurée de la radiale, l’existence d’un vas aberrans par exemple. Cette opération est évidemment une ressource extrême à laquelle on ne devra songer que dans les cas exceptionnels où la ligature de P humérale à sa partie supérieure aurait échoué.

Éponge préparée .

Nous devons signaler l’emploi d’un moyen hémostatique usité dans certaines régions, le rectum par exemple, où le cautère actuel et la ligature ne peuvent être mis en usage et qui dans ces derniers temps seulement vient d’être appliqué au traitement des hémorrhagies artérielles de la main. Il s’agit de l’éponge préparée imprégnée de perchlorure de fer. Nous ne connaissons que deux faits où ce mode de traitement a été mis en usage; ils ont été publiés par M. Lévy, médecin-major, dans la Gazette hebdomadaire 1809.

Voici comment on l’emploie : on introduit au fond de la plaie ~jn ou plusieurs cylindres d’éponge préparée, trempée dans le perchlorure de fer, et en exerce dans la1paume de la main une

compression énergique afin de suspendre 1 hémorrhagie jusqu’à ce que l’éponge ait eu le temps de se gonfler.

« M. le professeur Ilerpin (de Tours) pense qu’au moment où elle se gonfle, l’éponge s’introduisant dans toutes les anlractuosilés de la plaie rencontre le vaisseau et le comprime tant sur ses parois qu’à son ouverture. Si l’hémorrhagie continue, on peut la combattre par des injections dans l’éponge qui conduit les hémostatiques dans tous les replis de la plaie, y compris le calibre du vaisseau. » (Gazette hebdomadaire, 18o9, p. 426.)

Il nous semble que ce procédé a tous les inconvénients de la compression directe et que si l’anévrysme est souvent la conséquence de ce dernier mode de traitement, il peut être souvent aussi la suite de l’emploi de l’éponge préparée. M. Ilerpin ajoute que si l’hémorrhagie continue, on peut la combattre par l’injection dans l’éponge, de perchlornre de fer, mais est-on bien sûr que le liquide hémostatique puisse pénétrer jusqu’aux vaisseaux qui fournissent l’hémorrhagie, alors que l’éponge est imprégnée de tous les liquides purulents dont la formation est favorisée par la présence d’un corps étranger? Ce n’est pas d’après deux observations seulement que l’on peut juger un moyen thérapeutique. Sans nul doute, il faut considérer comme de grands avantages la simplicité et la facilité d’application, mais sommes-nous certains de n’avoir pas à redouter outre l’anévrysme, les accidents que produit la présence d’un corps étranger dans une plaie, surtout l’inflammation dans une région où cet accident prend un grand degré de gravité? Enfin, ajoutons qu’à la suite de ce procédé, la guérison est lente; il faut attendre que l’éponge soit expulsée, ce qui exige un temps très-long.

M. Yerneuil, qui l’a employée quelquefois, m’a dit n’en avoir jamais obtenu de bons résultats, l’éponge préparée a produit une compression si douloureuse qn’il a fallu la retirer.

Cautérisation.

La cautérisation actuelle est un moyen d’hémostase peut-être trop négligé maintenant et sur lequel il serait bon de revenir. Loin de nous la pensée d’en faire une méthode générale de traitement des hémorrhagies artérielles de la main et du poignet, mais nous pensons qu’on doit mettre ce moyen en usage plus souvent qu’on ne le fait, nous avons pu nous même en apprécier les heureux résultats quand tous les autres moyens avaient échoué. Dans un cas de plaie de l’artère cubitale que j’ai rapporté en détail (obs. 22, p. 20), la ligature de l’humérale n’a pu prévenir des hémorrhagies secondaires abondantes, qui mettaient la vie du malade en danger. M. Lefort cautérisa à plusieurs reprises la surface saignante avec le fer rouge, l’hémorrhagie cessa pour ne plus revenir, et après l’application du caustique la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation. Dans une autre circonstance, analogue à la précédente (obs. 49, p. 18), M. Lefort avait déjà eu à se louer de l’efficacité de ce moyen.

Dans une observation publiée dans le Bulletin de thérapeutique en 1847, Jobert (de Lamballe), pour guérir un anévrysme consécutif à une plaie de la radiale, avait pratiqué successivement les ligatures de la radiale, de la cubitale et de la brachiale, quand une hémorrhagie se produisit avec « une effrayante intensité par l’artère radiale. » Il se décida alors à cautériser énergiquement avec le fer rouge la plaie de 1 avantbras. L’eschare se détacha sept jours après, et vingt-cinq jours plus tard la cicatrisation de la plaie était achevée sans qu aucune hémorrhagie ait reparu. Nous avons relaté des faits analogues à ceux-ci où l’emploi du cautère actuel a été couronné du même succès.

Aussi, nous concluons que, lorsque le chirurgien n’aura pas pu s'opposer aux hémorrhagies consécutives pour une plaie de l’avant-bras ou de la main par la ligature d’une ou des deux artères de l’avant-bras, c’est au cautère actuel qu’il devra

avoir recours comme dernier effort, avant de tenter la. ligature de l’humérale ou celle de l’axillaire si celle-là a déjà été laite.

Comment la cautérisation doit-elle être pratiquée? Des expériences déjà anciennes (Bouchacourt, thèse, 1836) ont démontré que le cautère actuel, pour être véritablement efficace, ne doit pas être porté à une trop haute température. C’est, qu’en effet, le cautère doit agir ici non pas en produisant une eschare et un coagulum à l’extrémité du vaisseau qui devra s’opposer à l'écoulement du sang, mais en réveillant les propriétés rétractiles du tissu de l’artère, qui se ferme, pour ainsi dire, spontanément. M. Bouchacourt, après avoir appliqué un fer chauffé au rouge blanc sur l’extrémité d'une artère, fit une autre application, au rouge très-obscur: «La carbonisation, dit-il. fut très-légère, le resserrement plus rapide et plus prononcé ; puis, laissant un moment de plus la tige en contact avec l’artère, je vis avec étonnement celle-ci se doubler, absolument comme dans le refoulement, avec cette différence que toutes les tuniques prenaient part au rebroussement ; j’ai pu ainsi retrouver des portions d’artères de plusieurs pouces de longueur. Ouvertes lorsque le rebroussement a atteint quelques lignes, voici dans quel état se présentent les artères : les trois tuniques se terminent en cul-de-sac vers le point cautérisé en dernier lieu; à partir de là, elles remontent en dedans du vaisseau. A l’extrémité supérieure de la portion refoulée, existe une ouverture étroite, à peine visible : c’est l’effet de la première application de la tige chauffée. »

Position du membre.

La position du membre est un moyen qu'on ne doit pas négliger pour remédier aux hémorrhagies ; on sait que la flexion ou l’extension forcée de l’avant-bras suspendent facilement le cours du sang à la partie inférieure de l’artère radiale. Dans la flexion en effet, la courbure de l’artère et en même temps sa diminution de calibre augmentent le frottement et

dans l’extension le tendon aponévrotique du biceps applique l’artère contre l’épipliyse inférieure de l’humérus.

Ce moyen, si facile à mettre en usage, vient souvent en aide à la compression. Nous l’avons vu employer plusieurs fois, mais on ne saurait le considérer comme méthode définitive de traitement. La flexion forcée est très-douloureuse, produit des gonflements énormes de l’avant-bras et de toute la main, et de plus elle est quelquefois très-infidèle. L’écoulement sanguin se reproduit parfois, « non pas par l’afflux du sang, mais, au contraire, par un obstacle qui, sans modifier l’apport artériel, gêne seulement le retour veineux, » comme l’a fait remarquer NI. le professeur Yerneuii [Gazette hebdomadaire , 1862. p. 642). La flexion forcée peut être d’une grande utilité comme moyen hémostatique provisoire. C’est un moyen que le chirurgien doit toujours indiquer au malade quand il y a lieu de craindre une hémorrhagie secondaire. Le blessé pourra ainsi se mettre lui-même en demeure de prévenir une perte de sang abondante, en attendant l’arrivée du médecin.

A tous ces moyens, il faut encore ajouter l’acupressure qui a été proposée surtout dans les plaies d’artères athéromateuses ; mais nous n’avons pas rencontré de cas à l’appui de cette méthode de traitement.

Pour être complet, nous devrions parler de certaines substances hémostatiques, poudres ou liquides, mais leur rôle, le plus souvent, est secondaire ; nous n’avons voulu nous occuper que des moyens vraiment chirurgicaux.