SUITE DES PLAIES ARTÉRIELLES DE LA MAIN

Observations inédites.

Observation Ire.

Plaie de l’artère cubitale. - Hémorrhagie consécutive, malgré la ligature de l’bumé-

ralo. — Cautérisation au fer rougo. — Guérison. (Hôpital Cocliin , servico de

M. Léon Lefort.)

Le 28 octobre 1869, le nommé Legalle (Guillaume), brocanteur, passe le bras droit à travers un carreau de vitre et se coupe 1 artère cubitale, qui donne immédiatement un jet de sang abondant. Un pharmacien panse la plaie avec du perchlorure de fer et applique un bandage compressif.

L’hémorrhagie reparaît, et le malade entre le jour môme à l’hôpital Cocliin. On refait le bandage compressif et on le maintient pendant huit jours. Le dixième jour, on remarque au niveau de la plaie une tumeur bleuâtre, pulsatile, du volume d’un haricot environ. La compression au-dessus de la tumeur, sur le trajet de l'artère cubitale, est appliquée.

14 novembre, au moment de la visite, une hémorrhagie abondante se produit par suite de la rupture du petit anévrysme. La compression de la cubitale n’arrête pas l’hémorrhagie. M. Lefort tente vainement la ligature dans la plaie dont les tissus sont tuméfiés et ramollis par la suppuration. 11 pratique alors la ligature de l’humérale à l’union du tiers moyen avec le tiers supérieur du bras. L’hémorrhagie s’arrête. Une compression légère est exercée sur la plaie de la ligature et sur celle de la cubitale.

Le 23. Neuf jours après la ligature de l’humérale, une petite tumeur bleuâtre, grosse comme un pois, se montre au niveau de la plaie de la cubitale. En appuyant légèrement, on perçoit des battements. On exerce une compression toute locale avec des rondelles d'amadou.

Le 24. Application de pâte de Canquoin sur la tumeur.

Le 27. On examine la plaie, l’eschare n’est pas détachée. Après le pansement, à l’occasion d’un mouvement fait par le malade pour changer de position, l’hémorrhagie se reproduit. Les pièces du pansement sont défaites et l’on constate que l’eschare située sur l'anévrysme est encore solide. On pratique alors la compression sur la cubitale au-dessus de la plaie.

Dans la soirée du même jour plusieurs hémorrhagies se reproduisent qui jettent le malade dans une grande inquiétude. Deux compresseurs sont appliqués sur les artères de l’avant-bras et finissent par suspendre l’hémorrhagie.

Le 28. Le malade très-afTaibli, craignant le retour de l’hémorrhagie, se plaint de la compression. Les compresseurs sont relâchés et leur action ne s’exerce plus qu’alternativement; en môme temps le bras est maintenu dans une position élevée.

Le 30. Un léger suintement a lieu par la plaie cubitale. Les compresseurs tous maintenus sans être serrés, par mesure de précaution.

Le 3. Le suinlement sanguin persistant, M. Lefort enlève les eschares produites parla pâte de Canquoin, incise le sac qui n’avait pas été attaqué cl cautérise énergiquement sa face interne avec le fer rouge pendant qu’on exerce la compression au-dessus et au-dessous.

Le 4. La nuit précédente le malade a été assez agité; nausées, vomissements, fièvre.

Le 5. La fièvre continue.Le malade se plaint de douleurs insupportables dans le bras.

Le 8. Amélioration notable dans l’état général. La plaie cautérisée par le fer rouge a un très-bel aspect.

Le 12. Depuis trois jours, rougeur et gonflement des doigts, de la main et de l’avanl-bras. Diarrhée.

Le 13. Le coude est empâté, rouge, douloureux.

Le malade est rhumatisant et a déjà éprouvé quelques douleurs rhumatismales depuis son entrée à l’hôpital.

Tous ces accidents ont disparu, les hémorrhagies ne se sont pas reproduites et le malade est sorti guéri dans le courant du mois de janvier 1870.

Les trois observations suivantes m’ont été communiquées par mon excellent collègue et ami Edward Alling.

Observation IL

Le nommé X..., âgé de 20 ans environ, entre, le 10 avril 1868, à l’hôpital Necker, pour une plaie de l’artère cubitale gauche produite par un éclat de vitre. L’hémorrhagie abondante qui a eu lieu au moment de l’accident a été arrêtée par un pharmacien à l'aide d’un bandage compressif. C’est peu de temps après que le malade vient à l’hôpital, ne pouvant plus supporter la compression qu’il cherche même à enlever avant mon arrivée. La main est violette et tuméfiée. Dès que j’eus enlevé le pansement il s’élance de la plaie un jet de sang artériel que j’arrête en portant directement le doigt dans la plaie jusqu’à ce qu’un de mes collègues soit venu comprimer l’humérale. Je cherche alors à lier l’artère, sans débrider d’abord, puis après avoir agrandi la plaie dans la direction de l’artère cubitale. La plaie primitive s’étendait obliquement en haut et en dedans sur une longueur de 3 centimètres environ à partir du milieu du pli articulaire supérieur, et s’arrêtait en dedans du tendon du cubital antérieur. Je prolonge cette plaie de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Toutes les parties molles sont tellement infiltrées de sang qu’il m’est impossible de trouver le bout de l’artère : mon collègue fait des tentatives aussi, mais sans succès. Je tamponne alors, en portant des petites boulettes de charpie, imbibées de la liqueur de Pagliari, profondément dans la plaie, de façon à agir autant que possible directement sur l’extrémité de l’artère; le tout est maintenu à l’aide d’un bandage compressif (avec gantelet).

Le lendemain 12 avril, le malade ne souffre pas de la compression.

Le 14 avril. L’avant-bras est un peu enflammé au-dessus du bandage. On l’enlève, à l’exception du tampon, pour le remplacer par un autre trèspeu serré.

Il n’a pas eu d’autre accident, et le 16 on change le pansement, jusqu’au tampon exclusivement, au-dessous duquel on voit suinter un peu de pus. On lave avec de l’eau-de-vie camphrée et on saupoudre avec de la colophane. L’avant-hras sur sa face palmaire est rouge et tuméfié, mais le malade n’en souffre pas. Pas de frissons ni fièvre. On refait le pansement peu serré.

Lel8. La rougeuretle gonflement de l’avant-hras ont disparu. Pas de fièvre. Le 19. Le tampon est toujours en place, saupoudré de colophane il forme une masse très-dure.

Le 2i. On enlève tout le tampon et on trouve la plaie bourgeonnant; on y place des petites houlettes de charpie sèche.

Le 23. Pansement simple, le malade se lève.

Plus rien de particulier à noter : la plaie se cicatrise régulièrement et le malade sort guéri, le 19 mai, cinq semaines environ après son entrée.

Observation III.

Le nommé X..., A.gé de 30 ans environ, menuisier, entre à l’hôpital Necker, salle Saint-Paul, n° 5, service de M. Guyon, le 21 juin 1868, pour une plaie de l’avant-bras avec hémorrhagie. Celte plaie transversale se trouvait à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l’extrémité de l’apophyse styloïde; elle occupait le bord radial de l’avant-hras et s’étendait profondément jusqu’au devant de l’artère radiale.

Après avoir enlevé le pansement provisoire, il y eut une hémorrhagie abondante provenant d’une artère assez volumineuse placée le long de la face externe du radius; nous plaçons une ligature sur ies deux bouts de l’artère. L’hémorrhagie arrêtée, nous cherchons à savoir ce qu’était cette artère, elle était trop petite pour être la radiale dans une position anormale; on nous apprend alors qu’il y a deux ans le malade avait eu la radiale blessée, et qu’on l’avait liée dans la plaie. Il porte encore la cicatrice de cette plaie, à 1 ou 2 centimètres plus haut que celle qu’il vient de se faire.

Au-dessous de cette cicatrice on ne retrouve pas la radiale, par conséquent l’artère qu’il vient de se couper doit être une collatérale dilatée à la suite de la ligature de la radiale deux ans auparavant. Le malade n’a eu aucun accident à la suite de la ligature que nous lui avons faite, et sort guéri quinze jours après.

Observation IV.

Dans la même salle, au n° 1, est entré, vers le milieu du mois d’août 1868. un jeune homme qui venait de se faire une plaie au poignet avec un instrument tranchant ; il est venu directement à l’hôpital saignant tout le long de

1870. — Marlin.

]a route, de façon à être presque exsangue à son arrivée. Pour retrouver 1 artère blessée j ai dû agrandir la plaie, j’ai pu alors découvrir la radiale et la lier, la plaie se trouvait à 5 ou 6 centimètres au-dessus du poignet. J’ai placé une ligature de chaque côté de la blessure artérielle, mais à une certaine distance l’une de l’autre (a environ 3 centimètres).

Rien à noter jusqu’au huitième jour, lorsque pendant des efforts de défécation, il y eut une hémorrhagie secondaire; mon collègue Bloch appelé décolla les lèvres de la plaie et lia le bout supérieur de l’artère, au-dessous du point que j’avais lié.

Il n’y eut pas d’autre accident et le malade est sorti guéri.

Observation V.

Plaie de l’artère cubitale. (Observation communiquée par M. Albert Trapenard)

Charles L..., âgé de 2S ans. Au mois de septembre 1869, chute sur un éclat de verre, la main droite en avant. Un flot de sang jaillit de la plaie située à 1 centimètre au-dessus de l’articulation radio-carpienne. Compression immédiate de l’artère brachiale pansement simple par M. le Dr de Saint- Germain; charpie sèche maintenue par des bandelettes de diachylon. Quelques heures après, dans la soirée, une nouvelle hémorrhagie se déclare. Plusieurs chirurgiens sont appelés et on s’arrête au traitement suivant : trois points de suture pour amener la réunion de la plaie par première intention, flexion forcée du poignet sur l’avant-bras, baudruche collodionnée recouvrant toute la plaie, repos absolu, compression de l’artère brachiale à la partie moyenne du bras.

La cicatrisation s’opère rapidement. Il ne survient aucune nouvelle hémorrhagie, aucune complication inflammatoire. Il ne reste au malade qu’une perte de la sensibilité dans le petit doigt, l’annulaire et le médius qui ne peuvent se fléchir, par suite de la section de leurs tendons fléchisseurs qui eut lieu en même temps que la blessure de l’artère cubitale.

Observation VI.

Plaie de l’artère radiale. — Anévrysme hémorrhagique secondaire. — Ligature de

l’humérale après cautérisation du sac. (Hôpital Cochin, service de M. Léon

Lefort,.

Le nommé Nottrel, âgé de 16 ans, se présente, le ler mai 1869, à la consultation de l’hôpital Cochin. Ce jeune homme en tombant sur un fragment de bouteille se fit une plaie transversale au niveau de l’apophyse siyloïde du radius. Un jet de sang saccadé et rutilant s’est échappé au moment de l’accident et a été arrêté par un médecin à l’aide d’un bandage compressif, es tentatives de ligature dans la plaie ayant été inutiles.

On rétablit la compression d’une façon plus méthodique et on engage le malade à se présenter tous les jours à la consultation pour qu’on pût surveiller l’état de son appareil, ce qu’il fit exactement.

Le 9. Le pansement souillé de pus est défait et renouvelé.

Le 10. Comme la veille le pansement est renouvelé, une légère compression locale est exercée sur la plaie qui présente un très-bel aspect.

Dans la journée, le blessé est pris d’une violente douleur au poignet et voit son pansement taché de sang. 11 accourt à l’hôpital; pendant le trajet il a perdu beaucoup de sang. On retire le pansement, un jet de sang s’échappe delà plaie; compression locale avec l’amadou, tourniquet sur l’humérale, mais au bout de peu de temps cette compression devient insupportable* M. Lefort constate que le soulèvement du caillot formé dans la plaie continue lorsqu’on ne comprime que l’une des deux artères de l’avant-bras. La ligature de la radiale seule serait donc impuissante. Il tente alors l’acupressure des artères de la radiale et de la cubitale, à deux travers de doigt au-dessus du poignet. L’hémorrhagie s’arrêta.

Le 14. Jusqu’à ce moment, rien de particulier. L’aiguille qui comprime la radiale est enlevée.

Le lendemain 15 mai, on retire également l’aiguille de la cubitale. Pas de battements dans la plaie qui présente des bourgeons charnus de belle apparence,

Le 19. On constate de petits soulèvements dans la plaie, sur laquelle on applique une compression à l’aide de rondelles d’amadou.

Le 20. Les battements delà tumeur continuent. On remarque que la compression de la radicale est surtout efficace pour les arrêter. Outre la compression locale, on applique le compresseur de Lüer sur les deux artères de l’avant-bras, mais il ne peut être supporté, longtemps.

Le 22. L’hémorrhagie par rupture du sac est imminente. M. Lefort détruit le sac, enlève les caillots, mais essaye vainement de trouver au milieu de ces tissus altérés les bouts de l’artère pour y jeter une ligature. On cautérise la plaie avec le fer rouge, l’hémorrhagie n’en continue pas moins. M. Lefort pralique alors la ligature de l’humérale à sa partie moyenne.

Le 23. L’état général est bon, la chaleur du membre qui avait diminué pendant les premières heures après l’opération est revenue.

Le 27. La cicatrisation de la plaie est presque complète.

La main prend plus tard un aspect parcheminé, la peau devient sèche, l’épiderme s’exfolie par places et l’ongle de l’index tend à s’incurver. La sensibilité est intacte. Les mouvements du pouce, de l’index et du médius sont très-limités.

Le 28 juin. Le malade sort de l’hôpital en conservant simplement un peu de raideur dans les doigts.

L’observation suivante est pleine de détails instructifs. J’ai tenu à la publier en entier telle cpi’elle m’a été obligeamment donnée par M. Yerneuil qui se proposait de la publier luimême.

Observation VIL

Plaie de l’avant-bras. — Ligature du bord supérieur puis du bord inférieur de

I artère radiale. — Plus tard ligature de l’interosseuse. (Guérison.) Par M. Périat

(de Tournon-sur-Rhône),

« Régis Pérard, d’un tempérament lymphatico-sanguin, cultivateur, âgé de dix-sept ans, demeurant à Saint-Barlhélemy-le-Pin, canton de Tournon, moissonnait, le 13 juillet dernier (1857), dans la matinée. Il tenait une faucille dans la main gauche et de la main droite une pierre, dans l’intention d’aiguiser son instrument.

En marchant, il heurte une pierre et fait un faux pas; aussitôt le bras droit est relevé brusquement, la face palmaire tournée du côté du corps, le bras gauche est, au contraire, abaissé de façon à se rapprocher du bras droit. Dans ce double mouvement de bas en haut et de haut en bas, la faucille vient faire, par sa pointe et par son bord tranchant, à la face antérieure et un peu au -dessous de l'union du tiers moyen avec le tiers inferieur de l’avant-bras, une longue incision transversale qui divise la peau, le tissu cellulaire, l’artère radiale et les tissus sous-jacents. Cette incision était longue de 5 centimètres au-dessus de l’articulation du poignet; elle était un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors...

II y a immédiatement un jet de sang qui coule en arcade et qui est projeté à un mètre environ. Les hommes avec lesquels Pérard travaillait compriment son avant-bras avec un mouchoir et le portent à la maison la plus voisine. Là, on enlève le mouchoir et on applique des toiles d’araignées sur la plaie, et par-dessus des linges et des liens, au moyen desquels on serre fortement le membre blessé. L’écoulement de sang s’arrête d’abord, mais pendant la nuit il se reproduit ; on l’arrête en serrant plus fort.

Le lendemain, on conduit ce malade chez un médecin, qui enlève le bandage, met dans la plaie un tampon de charpie et serre l’avant-bras avec plusieurs tours de bande.

L’hémorrhagie s’est arrêtée : six jours après la pose de cet appareil et pendant la nuit (die se renouvelle. On reconduit le malade chez le médecin : celui-ci enlève l’appareil qu’il avait posé; le sang coulait toujours; il cautérise la plaie avec un crayon de nitrate d’argent, met un tampon de charpie, des compresses, et une longue bande, il exerce une forte compression sur l’avant-bras.

L’hémhorragie continue : on fait alors confectionner par un armurier du pays une espèce d’anneau en fer, pour exercer uue compression plus énergique.

L’emploi de cet appareil n’arrête pas l’hémorrhagie et détermine des eschares sur les points où il pressait le plus. En présence de ce résultat, on enlève ce compresseur : un second, mieux adapté, n’a pas plus de

succès.

On parait alors avoir voulu tenter la compression de l’humérale, mais

celle qu’on exerça fut nulle, car le jour de l’entrée du malade à l’hôpital l’espèce de pelote formée par une compresse pliée en quatre se trouvait à la partie externe du bras. De plus, avec une bande et des liens on serra fortement l’avant-bras dans toute sa longueur. L’hémorrhagie s’arrêtait de temps en temps pour se reproduire bientôt après.

Le 31 juillet 1857, dix-huit jours après l’accident, le malade fut amené à l’hôpital de Tournay; mon oncle, chirurgien de cet établissement, voulut bien le confier à mes soins. Voici ce que nous constatons :

La main, les doigts et l’avaut-bras sont énormément tuméfiés; ils sont froids et nous fout redouter la sphacèle du membre. En effet, la circulation y paraît presque suspendue, quoique le pouls radial se fasse facilement sentir (en avant de l’apophyse sty loïde du radius). Les phénomènes de l’anémie sont évidents : un bruit de souffle très-prononcé se fait entendre dans le cœur et dans les carotides.

Après avoir établi préalablement une compression sur l’humérale avec le tourniquet de J.-L. Petit, nous enlevons lentement les bandes et les linges qui entouraient l’avant-bras, et nous découvrons bientôt la plaie, qui exhale une odeur infecte. Le membre était tuméfié, et les tours de bande avaient laissé une profonde impression sur la peau.

La plaie, mise alors à découvert, avait la longueur que nous avons indiquée plus haut ; les boids en étaient écartés par suite de l’introduction des tampons : elle était fongueuse, saignante et profonde de 2 centimètres environ; l'énorme tuméfaction de l’avant-bras ne permet pas de distinguer entre elles les diverses parties qui en forment le fond. Le sang s’écoule seulement goutte à goutte et en fort petite quantité : cependant l’inspection attentive nous fait croire à une lésion de la radiale, mais le malade n’ayant pas eu d’hémorrhagie depuis deux jours, nous pensons qu’il s’est probablement formé un caillot obturateur, et nous nous contentons d’appliquer des plumasseaux de charpie trempés dans l’eau de Rabel et roulés dans une poudre composée de colophane, gomme et alun en parties égales. Par-dessus nous étendons des compresses imbibées de perchlorure de fer; des compresses et quelques tours de bande complètent le pansement. Nous nous assurons que l’humérale est bien comprimée, et nous plaçons le membre dans une position convenable, son extrémité plus élevée que sa racine.

Tout alla bien dans le courant de la journée, mais pendant la nuit une hémorrhagie eut lieu; on nous appela en hâte. Pendant ce temps l’infirmier avait serré plus fort le tourniquet, et à notre arrivée le sang ne coulait plus.

Le lendemain matin (l*r août), le malade souffrait beaucoup de la compression du bras et demandait qu’elle fût enlevée. Nous ne pensâmes pas qu’il follût courir la chance d’une hémorrhagie nouvelle, et nous décidâmes une opération.

Je me fus bientôt assuré que c’était la radiale qui avait été lésée, car on n’en sentait pas les mouvements au-dessous de la plaie, et lorsqu’on suspen-

dait la compression, le jet de sang venait de la partie supérieure antérieure et externe de l’avant-bras. C’est en vain que je fais plusieurs tentatives pour saisir et lier dans la plaie le bout supérieur de l’artère, qui me paraissait seul fournir le sang. Toute cette plaie était fongueuse, défigurée, pour me servir d’une expression qui rend bien ma pensée, et cela se comprend par suite des divers moyens de compression qu’on avait employés sur elle.

Alors je pratiquai une incision, longue de 7 centimètres, sur la fasse antérieure et externe de l’avant-bras, sur le trajet de la radiale, de manière à la lier au tiers inférieur du membre, mais un peu plus haut qu’on ne le fait ordinairement. Mon incision avait la direction qu’on lui donne toujours, du milieu du pli du coude à l’apophyse styloïde du radius. J’incisai la peau, le fascia sous-cutané et l’aponévrose anlibrachiale. Ici se piésenta une première difficulté : je tombai sur le nerf radial et l’artère vide de sang ne pouvait me guider : je reconnus le tendon du long supinateur, et dirigeant mes recherches en dedans, je trouvai l’artère entourée de ses deux veines satellites. Je l’isolai, et là seulement, avec une sonde cannelée introduite de dedans en dehors, je passai au-dessous un fil ciré, et, faisant cesser la compression, je m’assurai que c’était bien l'artère que j’avais saisie; la ligature serrée, l’hémorrhagie s’arrêta. Une deuxième difficulté venait de la grande quantité de sang infiltré dans cette partie du liras d’où il s’écoulait comme s’il suintait d’une éponge que l’on presserait entre les mains après l’en avoir imbibée. Nous pansons ensuite avec de la charpie recouverte de cérat, des compresses et une bande, et nous desserrons le compresseur, en le maintenant en place par précaution. Il y eut un peu de fièvre dans la journée, et le lendemain le pouls était à 96, mais en somme le malade se trouvait bien.

La ligature tombe le 5 au matin, pendant le pansement; cette chute prématurée de la ligature nous inspire quelque inquiétude. La nuit suivante, le malade, qui se trouvait assez fort, se lève seul, malgré notre défense. A peine a-t-il fait quelques pas que l’hémorrhagie reparaît; on le porte dans son lit et on vient nous appeler. Il nous suffit d’exercer une compression assez forte sur l’humérale, avec le tourniquet de J.-L. Petit, pour faire cesser cet écoulement de sang, ec nous nous retirons. Le lendemain matin, 6 juillet, nous pansons le malade comme à l’ordinaire sans qu’il se produise la moindre hémorrhagie, et ainsi jusqu’au pansement du 14 au matin, qui fut fait sans plus d’accident que les précédents.

A cette date, vers trois heures du soir, il survient, sans cause appréciable, une hémorrhagie qui continuait à sept heures, malgré la compression exercée par le tourniquet. A ce moment, je fais faire la compression de 1 humérale par un aide, dont je place les pouces sur l’artère; de cette manière l’écoulement s’arrête.

Nous enlevons l’appareil et je cherche à saisir dans la plaie le vaisseau, source de l’hémorrhagie. Celle-ci devait être produite par le bout inférieur de la radiale, quoique provenant du fond de la plaie, parce que dans les efforts de compression, dont j'ai parlé plus haut, l’extrémité de ce bout infé-

rieur avait été déviée de sa position superficielle et aussi parce qu’en comprimant fortement au devant de l’extrémité inférieure du radius, j’arrêtais en partie l’écoulement de sang.

Après avoir inutilement cherché ce vaisseau dans la plaie, et malgré le moment défavorable et le défaut de lumières suffisantes, je me mis en devoir de le lier un peu au-dessous de la plaie. Pour cela, je fis une incision de 3 centimètres et demi au devant de l’apophyse styloïde du radius, dans le sens de la direction de l’artère. J’isolai celle-ci, je passai un fil à ligature et Payant serré en même temps qu’on cessait la compression de l’humérale, l’hémorrhagie s’arrêta.

Je croyais tout terminé, lorsque au bout de deux ou trois minutes, le sang jaillit de nouveau. Présumant qu’il y avait quelque anastomose entre la ligature que je venais de faire et l’extrémité du vaisseau lésé, je prolongeai mon incision jusqu’à la première plaie transversale, suite de l’accident, et je suivis l’artère jusqu’à son extrémité dans la plaie. Ces prévisions étaient exactes Jusqu’à un certain point, car ayant passé une deuxième ligature près de cette extrémité, je fus assez heureux pour faire de nouveau cesser l’écoulement sanguin.

Mais la plaie était si profonde que nous n’avions pas remarqué que, tout à fait du fond, il s’écoulait aussi du sang, mais en bien moindre quantité cependant que précédemment.

Je commençais à désespérer de sortir victorieux de cette lutte avec une hémorrhagie aussi persistante, et je me demandais s’il ne conviendrait pas de lier l’humérale. Notre malade était, en effet, très-fatigué par la perte du sang et aussi par la longueur de l’opération. Avant d’en venir à cette extrémité, je fis, parallèlement à l’incision du l,r août, une deuxième incision plus profonde, regardant alors comme probable que le sang était fourni par l’interosseuse. Ce liquide, en effet, qui ne s’é«‘oulait plus que par petites saccades quand on cessait la compression de l’humérale, venait manifestement de la partie supérieure de l’avant-bras : cette incision avait 7 à 8 centimètres de longueur. Je plongeai une forte pince à dissection au fond de cette incision, et je tâchai de saisir l’artère en question. Une aiguille de Deschamps, munie d’un fil à ligature, fut passée au-dessous de ce que j'avais saisi avec la pince et de l’artère, source de l’écoulement sanguin. La profondeur à laquelle j’avais pénétré me fit penser que j’avais cette fois lié l’interosseuse. 1, 'hémorrhagie s’arrêta : il était lemps. Notre patient venait de perdre connaissance, il avait, sans être endormi, supporté courageusement cette opération, qui avait duré une heure et demie environ, trois ligatures étaient posées : nous pensâmes comme une plaie simple après avoir fixé soigneusement sur les bords de la plaie les extrémités des fils avec du diachylon.

Le lendemain et le surlendemain, le malade eut de la fièvre. Le pouls était petit et fréqueut. Pérard disait souffrir d’une des ligatures et il montrait la dernière dont j’ai parlé. Au bout de cinq jours, cette douleur était tout à

lait dissipée, et la main qui, les premiers jours, était plutôt froide que chaude, avait repris sa température normale.

Un bruit de souille très-fort s’entendait au cœur et dans les carotides. Oa administre des toniques reconstituants, du fer et du quinquina, et on donne mie nourriture fortifiante.

Les deux premières ligatures tombent le 26 août seulement, c’est-à-dire douze jours après l’opération, et la troisième le 4 septembre.

La plaie, stimulée de temps en temps par la teinture d'iode, et réprimée, quand les chairs montaient trop haut, avec le crayon d’azotate d’argent, marche rapidement vers la cicatrisation.

Le 5 septembre au soir, ce malade est pris de diarrhée, ce que nous attribuons à des fruits qu’il a mangés dans la journée. — Lavements. Conserve de roses. Diascordium. — Le 7, ce petit incident est terminé; le malade se lève et se promène dans la salle, portant son bras en écharpe.

Dès le 11 septembre, nous faisons exécuter aux doigts quelques mouvements; ils sont un peu raides, mais tous sont sensibleset peuvent faire, sous l’influence de la volonté, des mouvements de flexion et d’extension.

Le 15 septembre, ce malade quitte l’hôpital; la plaie n’a plus que 3 centimètres de long et l et demi de largeur à peu près.

Nous revoyons Pérard le 28; la cicatrisation est complète, et il peut trèsbien se servir de son bras, »

Observation VIII.

Plaie artérielle de la région hypothénar. (Cette observation, due h M. le docteur Chenervier, de Besançon, m’a été communiquée par M. L. Lefort.)

a D...., âgé de 17 ans, peintre en bâtiments, en tombant sur un tesson de bouteille se fait une plaie à l’éminence hypothénar de la main gauche. Jet saccadé de sang artériel. Le médecin appelé, applique perchlorure de fer et compression sur la plaie. Le troisième jour, hémorrhagie qui se répète tous les jours. Le médecin amène le malade à l’hôpital le trentième jour. Suppuration abondante. Malade exsangue. Ligature de la cubitale au poignet. Peu après hémorrhagie. Ligature de la radiale dans la tabatière anatomique. Au bout d’une demi-heure, nouvelle hémorrhagie. Ligature de l’humérale, partie moyenne. Cessation dé l’hémorrhagie. Les ligatures tombent du douzième au quinzième jour. Le malade sort guéri six semaines après. Les trois ligatures avaient été faites dans l’espace d’un peu plus d’une heure. J’ai revu le malade il y a quelques jours, trois après son accident(1867), on sent à l’endroit de la ligature de la brachiale un cordon dur. Les battements au pli du coude sont plus faibles que sur l’autre bras. On sent immédiatement au -dessous de la ligature, les battements de la radiale, mais très-faibles. 11 y a un peu d’atrophie de tout le membre qui a moins de force; néanmoins ce jeune homme exerce sa profession sans aucune gêne. »

Observation IX.

(Rédigée par M. Ory, externe des hôpitaux.)

Plaie de la paume de la main droite. Section des arcades artérielles super ficielle et profonde. Compression. Insuccès. Ligature del’humérale à sa partie moyenne par M. Bureau, externe du service.

« Le lundi 13 septembre 1869, est entré à l’hôpital Cochin (lente n° 5) un malade portant une plaie profonde transversale de la main droite. Celte plaie béante s’étend du bord cubital au milieu de la région thénar et donne issue à une abondante quantité de sang. Le malade a été obligé de faire un long trajet pendant lequel lesang n’a cessé de couler sous un bandage improvisé; aussi lorsqu’il se présente à nous, il est pâle, très-affaibli et se trouve mal.

On essaye aussitôt de faire dans la plaie la ligature des artères divisées. Après quelques tentatives, on parvient à lier les deux bouts d’une artère béante qui, par son trajet et son volume est reconnue pour la terminaison de la cubitale, arcade palmaire superficielle. C’est en vain que cette ligature est faite; aussitôt que l’on cesse la compression de l’humérale, le sang sort à flots par la profondeurde la plaie. L’arcade profonde aélé évidemment sectionnée et il est impossible de parvenir jusqu’à elle.

Une compression méthodique, avec deux rouleaux de diachylon attirés l’un vers l’autre par des bandelettes, est faite dans la paume de la main, et rapproche les bords de la plaie tout en comprimant les tissus. Ce moyen hémostatique reconnu insuffisant, on pratique la compression sur la partie inférieure de la radiale et cubitale à l’aide de rouleaux de diachylon placés sur le trajet de ces artères. Le sang un instant arrêté se fit de nouveau jour dans la plaie, rougit le pansement; on appliqua le tourniquet sur l’humérale. La compression, bien qu’efficace, était tellement douloureuse qu’on résolut de lui associer la flexion forcée du bras. Quatre heures après on prévint l’interne de garde qu’une nouvelle hémorrhagie s’était déclarée.

On fit alors prévenir le chirurgien del’hôpital, M. de Saint-Germain, remplaçant M. L. Lefort. Celui-ci étant absent, on dut immédiatement prendre une détermination et, vu l’état du patient, on résolut de pratiquer la ligature de l’humérale. Elle fut faite habilement par M. Bureau, externe du service, suppléant l’interne de garde, au-dessus de la partie moyenne del’humérale, et l’on vit aussitôt s’arrêter une hémorrhagie menaçante pour les jours du malade.

Six épingles à sutures ferment la petite plaie; les toniques, le repos le plus absolu sont prescrits, on laisse l’appareil de compression locale sur les lèvres de la large plaie de la main.

Le jeudi 16, le refroidissement qui a succédé à la ligature est remplacé dans tout le bras droit par une chaleur très-notable, s’accompagnant d’une couleur rouge marquée, due à la dilatation compensatrice des capillaires. Aucune douleur ni dans la main, ni au niveau de la ligature.

L’odeur de la suppuration détermine à lever le pansement appliqué sur la main, on constate alors que la compression a été efficace, et que, malgré l’épaisseu. de l’épiderme de cet homme qui est forgeron, et la profondeur de la l)L‘s ure, la réunion s’est opérée entre les deux lèvres de la plaie. Suppuration modérée. Pansement avec charpie imbibée d’alcool. On enlève les aiguilles à sutures de la plaie faite pour la ligature; les lèvres de celte plaie restent accolée-.

Lundi 20 septembre. Le malade n'a pas été à la garde-robe depuis deux jours- il a mal à la tète; la langue est nette; il n’a pas eu de frisson, mais il se plaint d’avoir perdu l’appétit. On constate d’ailleurs un léger gonflement de la fa’e dorsale de la main, et un peu d’empâtement. Large cataplasme enveloppant la main et l’avant-bras jusqu’au coude où le malade accuse surtout de la douleur. La plaie se cicatrise bien.

Le mercredi 21 septembre, l’étal général est bon, la peau de la face dorsale de la main est souple; on constate seulement de l’œdème. Pas de doueur; la plaie a bon aspect.

Le 24. L’appétit est revenu depuis l’administration d’un purgatif. L’œdème qui av^it diminué apparaît de nouveau et s’accompagne de douleur à la press en, et d’une légère élévation de température. La plaie de la ligature est fermée dans ses 3[4 supérieurs, le 1 [4 inférieur suppure un peu. Le fil à ligature tient toujours à la paume de la main ; les pansements au vin aromatique hâtent la cicatrisation; suppuration surtout à l’extrémité cubitale de la plaie qui, du reste, était plus profonde en ce point.

8 octobre. Le fil de la ligature de l’humérale est encore dans la plaie; la plaie de la main diminue d’étendue et de profondeur sous l’influence d’un pansement à l’eau alcoolisée. Etal général bon, traitement tonique.

Le 12. On retire l’avant-bras de sa gouttière, parce que la main semble macérer dans le pus qui s’écoule par la plaie. On le suspend à l’aide de bandes attachées au sommet d’un cerceau. Depuis deux jours nouvelle fusée partie de l’extrémité cubitale de la plaie remontant vers la face dorsale.

Le 13. Peu de sommeil ; — toujours douleurs dans le dessus de la main ; appétit.

Le 15. Compression, bandage roulé.

Le 16. Constipation, nuit sans sommeil, langue blanche; la plaie de la main est douloureuse, l’œdème et l’empâtement de la main persistent.

Le 18. Le fil de la ligature est tombé.

Le 19. Toujours gonflement de la main, suppuration convenable; les doigts ne peuvent ni être fléchis ni étendus.

Le 20. La paume de la main est très-gonflée; en pressant, on fait sortir par un orifice situé à la partie cubitale de la plaie, un peu de pus. Une crépitation analogue a la crépitation sanguine pour la mollesse, est perçue au niveau de l’artère cubitale et à la racine du premier métacarpien. Le malade est pâle, souffre toujours beaucoup de sa plaie, mange peu.

Le 21. Etat général bon. On a mis un appareil silicaté, comprenant la main et l’avant-bras, pour immobiliser le poignet, siège de la crépitation.

Le 23. On met un second appareil ; la crépitation articulaire a beaucoup diminué.

Le 27. Le malade souffre fort peu de son poignet depuis l’immobilisation.

10 novembre. On met à la place de l’appareil silicaté, devenu trop large, un appareil en gutta-percha.

Le 11. On retire l’appareil. Peau rouge, œdème de la face dorsale de la main, suppuration persistante par l’incision du bistouri, Compression.

Le 12. On constate un enfoncement de la tête du premier métacarpien; déformation du poignet à la suite de la compression. Immobilité absolue des doigts,

Le malade quitte l’hôpital dans le courant de février 1870 guéri de ses blessures, mais avec une main désormais inutile.

Observation X.

(Communiquée par M Henri Petit, externe des hôpitaux.)

Plaies de la paume de la main.

Patau (Auguste), 44 ans, hommede peine, entre à l’hôpital de Lariboisière, service de M. Verneuil, le 25 mars 1870. Cet homme s’est enfoncé un instrument de bourrelier (tire-point) dans la paume de la main gauche. Jet de sang assez fort au moment où il retire l’instrument.

11 applique le pouce sur la blessure et se rend chez un pharmacien qui établit une compression à l’aide d'un mouchoir maintenu par une bande. L’hémorrhagie continue et c’est deux heures après l’accident que le malade entre à l’hôpital. Un peu de charpie appliquée sur la plaie et des compresses d’eau froide arrêtèrent l’hértorrhagie.

Le 26. A la visite on constate à la paume de la main une plaie de 3 centimètres environ oblique en bas et en dehors du niveau de la partie inferieure du deuxième espace interosseux. En écartant les lèvres de la plaie, on voit le tendon du fléchisseur superficiel divisé. Le tendon du fléchisseur profond correspondant l’est aussi probablement, car le malade ne peut imprimer à son index aucun mouvement de flexion. L’hémorrhagie ne s’est pas reproduite depuis l’entrée du malade. Mais ne sachant pas si l’hémostase est définitive, M. Verneuil recherche les deux bouts de l’artère divisée. Toutes les manœuvres exécutées pour reproduire l’hémorrhagie, doigt, pinces portées dans la plaie, sont sans résultat. Ou dut se contenter de bourrer la plaie de charpie alcoolisée, maintenue par un bandage en huit de chiffre.

Le 27. Pendant la nuit le malade a eu de la fièvre. Douleurs dans le bras etjusque dans l’épaule. On enlève le bandage, ce qui amène un soulagement immédiat. Les pièces du pansement ne sont pas tachées de sang. La charpie est maintenue dans la plaie. Cataplasmes froids sur la main.

Le 28. Le bras est maintenu clans un bain pendant deux heures.

) 2^- Douleurs vives, spontanées dans la main. Frisson d’un quart

d heure environ suivi de chaleur et de sueur. On enlève la charpie placée dans la plaie.

Le 30. Douleurs à la pression seulement le long de l’index. Inflammation de la gaine des fléchisseurs. Incision au niveau de la deuxième phalange qui donne issue à du pus. Cataplasmes.

31 mars- Avant-bras tuméfié, et un peu douloureux. Céphalalgie. Perte d appétit. Ipéca. Bain local pendant deux heures.

1er avril. La douleur et le gonflement de l’avant-bras ont disparu. La plaie suppure.

Jusqu’au 10 avril les cataplasmes et les bains locaux sont continués. Aucun accident ne survient et le malade sort le 29 avril. La plaie est cicatrisée. L’index est toujours dans l’extension et les mouvements des trois derniers doigts ne se font que difficilement.

OBSERVATION XI. (Communiquée par M. Verneuil.)

Dans le courant de l’année 1839, un homme adulte se fait avec un instrument tranchant une blessure dans la paume de la main gauche. La plaie très-profonde est située à l’union de l’éminence thénar et de la paume de la main proprement dite, à 3 centimètres environ au-dessous du poignet. L’hémorrhagie immédiate qui se produit est arrêtée par la compression appliquée directement sur la plaie. Le troisième jour, l’hémorrhagie reparaît. On- refait une compression locale moins énergique que la précédente en même temps qu'on applique un bandage compressif sur tout l’avant-bras. Le cinquième jour nouvelle hémorrhagie. M. Verneuil enlève alors toutes les pièces du pansement et, pendant qu’un aide comprime l huraérale, explore la plaie : une sonde cannelée pénètre jusqu’aux os du métacarpe. Soupçonnant alors une blessure de la radiale à son passage à travers le premier espace métacarpien, il n’hésite pas à faire un large débridement. Le malade étant préalablement endormi, M. Verneuil plonge dans la plaie un bistouri qui sort par la face dorsale de la main et sectionne toutes les parties molles du premier espace interosseux depuis son sommet jusqu’à sa base. Se trouvant alors en face d’une plaie large et béante, il lie toutes les artères qui donnent du sang. L’une d’elles cependant à cause de la profondeur à laquelle elle est située ne peut être liée, bien qu’on puisse la saisir avec la pince à ligatures. M. Verneuil laisse alors la pince fixée sur l’artère en ayant soin de l’entourer de charpie pour l’isoler des tissus voisins et la fixer dans l’immobilité. Le sang est définitivement arrêté. La plaie est recouverte de compresses frabhes. Des granulations de bonne nature se montrent bientôt; aucun accident, ne survient; la pince est enlevee vers le cinquième jour. La plaie se cicatrise complètement; aucun des mouvements de la main n est aboli; les mouvements d’adduction du pouce seuls restent un peu limités.