DIAGNOSTIC

En présence d’une plaie siégeant au niveau d’une articulation, on doit se poser une première question dont la solution n’est pas toujours facile. La plaie est-elle pénétrante, ou bien n’a-t-elle intéressé que les parties molles périarticulaires, sans léser la sÿnoviale ? Quand l’articulation, placée superficiellement, est largement ouverte, quand lessurfaces articulaires sont à nu, comme dans les plaies par instruments tranchants: il ne peut y avoir doute sur la pénétration, et lediagnostic est des plus simples. il en est de même, lorsque la plaie produite par un instrument à la fois piquant et tranchant ou piquant et contondant, laisse écouler une notable quantité de synovie, ouencore, lorsque, par une légère pression exercée sur l’article, on fait sortir une grande quantité de ce liquide. Mais si l’articulation est profondément située, si la plaie est étroite comme dans les piqûres, ou bien à trajet oblique et sinueux, le diagnostic devient difficile et épineux ; souvent il demeure incertain. L’écoulement de synovie, seul signe certain de la pénétration d’une plaie articulaire, n’existe plus ici, en raison même de l’étroitesse de la plaie

et de son obliquité ou lorsque le parallélisme des bords cesse d'exister.

Les seuls indices seront puisés dans l’examen de la blessure, de son étendue, de sa direction; et, à ce propos, une remarque importante a été faite, déjà signalée par Dupuytren et Malgaigne. On sait que l’aspect’ de l’orifice de ces plaies ne rappelle pas toujours celui de l'instrument vulnérant. Tandis que l’épée plate détermine des plaies linéaires, l'épée de combat une plaie triangulaire analogue à la piqüre d’une sangsue, le fleuret aiguisé une petite plaie linéaire assez régulière et le fleuret démoucheté, sans pointe, une plaie irrégulière à bords déchirés; avec les instruments à forme cylindro-conique, l'ouverture cutanée est linéaire ou ovalaire. À la suite de recherches ‘récentes, faites en Allemagne, on a cru reconnaitre que la plaie, si elle est pénétrante, conserve une forme arrondie.

-C’estle moment de discuter ici si l’on a le droit, pour établir un diagnostic sérieux, d'employer cer-taines manœuvres recommandées par quelques auteurs et propres à prouver la pénétration. Faut-il, comme le recommande Larrey, explorer la plaie avec un «stylet d’or? » Faut-il favoriser l'issue de la synovie en imprimant des mouvements à l’articulation ? Pareille conduite serait absolument irrationnelle. L'introduction d’une sonde ou d'un stylet, dans le but de connaître la profondeur de la plaie, outre l'inconvénient de favoriser à la rigueur l'entrée de. l’air dans la jointure, pourrait rompre des adhérences déjà formées entre les parois du tra-

jet ou déplacer un caillot obturateur et transformer une plaie simple en plaie pénétrante.

Dans certains cas même, une hémorragie tarie peut renaitre.

Bien qu'avec une antiseptie: rigoureuse des’instruments on évite l'infection, il est prudent de s’abstenir ; l’arthrite étant toujours à redouter.

Quant aux mouvements imprimés à l'articulation, ils rendront parfois manifeste l’écoulement de la synovie ; ils pourront différencier cet écoulement de celui Œautres liquides provenant des bourses séreuses périarticulaires, dont l’issue est indépendante de tout mouvement de la jointure ; mais en revanche, ils occasionneront sûrement le passage de l’air dans l’article avec toutes ses conséquences. Tout au plus, pourrait-on se permettre une légère pression.

Nous ne quitterons pas cette question du diagnostic de la pénétration, sans parler d’un signe auquel M. Richet attache une grande valeur et qu’il considère comme évident et infaillible. Ce signe consiste en la présence de fongosités synoviales, souvent d’un aspect assez analogue à celui des bourrelets hémorroidaires, faisant hernie et comme étranglées entre les bords de la plaie. Nous eitons une observation, (Observ. VI) où la présence de ces fongosités servit à conclure à la pénétration.

Il est un point de diagnostic qu’il est également important d'élucider et qui présente quelquefois des difficultés non moins sérieuses : c’est la question de savoir s’il est resté dans la plaie un corps étranger. Ici encore, rien ne serait plus facile, si l'ouverture de l’article était large ; dans les plaies-qui nous occu-

pent, on ne peut avoir le plus souvent que des probabilités. Il faudra s’enquérir des commémoratifs, de la violence du traumatisme ; examiner avec soin, si cela est possible, l’agent vulnérant. Nous ferons au sujet de l'exploration avec le stylet et des mouvements imprimés au membre dans le but de provoquer de la douleur, les mêmes réserves que précédemment.

Dans les cas douteux, il est donc indiqué de s’abstenir de toutes recherches et de garder les mêmes réserves que pour la pénétration ; du reste, si Le Corps étranger est d'un très petit volume (une pointe daiguille par exemple), 11 échappera presque toujours aux investigations.

Cependant, lorsque ce corps étranger est plus volumineux, lorsque la palpation, la douleur ou la sensation qu'il détermine chez le blessé lui-même font présumer sa présence, on est autorisé à sondèr la plaie. On le fera d'autant plus facilement que les douleurs seront plus vives, l'infection plus à redouter.

On soupçonnera une lésion nerveuse à la persistance de douleurs violentes. On distinguera enfin l’hémarthrose des épanchements de nature différente par son apparition brusque et rapide : si l’article met douze ou quinze heures à se tuméfier, on peut être certain que l’épanchement n’est pas du sang pur.

Quant au diagnostic de larthrite, il sera basé sur les symptômes locaux et généraux que nous avons précédemment décrits ; la gravité de ces derniers : (fièvre intense, frissons, troubles fonctionnels, ete.)