PRONOSTIC

C'est une grande et importante question que celle qui a pour objet le pronostic des plaies pénétrantes articulaires, question qui a vivement intéressé les chirurgiens de tous les temps. Abandonnées à ellesmêmes, ces plaies sont une des lésions les plus graves de la chirurgie et le danger est d'autant plus orand que l’articulation est plus vaste.

Baudens, dans la gazette des hôpitaux de 1869, posait cette question : « De deux plaies faites au genou, quelle est la plus grave ? » Cet auteur ne CONSIdérait que la situation de la blessure. La position anatomique de la plaie doit certainement tenir une crande place dans le pronostic ; et pour le genou, en particulier, où la capsule articulaire forme en avant un cul-de-sac simplement en rapport avec les extrémités osseuses fémorales et tibiales, alors qu’en arrière des vaisseaux et des nerfs volumineux lui sont accolés, la présence de ces organes importants préoccupera vivement le praticien. Du reste, les théories invoquées pour expliquer les accidents consécutifs, ont beaucoup fait varier le pronostic des plaies par instruments piquants. Tandis que les auteurs qui adoptent l'influence fâcheuse de l'air redou-

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tent surtout les plaies larges; pour les partisans de l’étranglement, les plaies piquantes sont plus graves. Blandin ne dit-il pas: < Les plaies articulaires largement ouvertes sont moins dangereuses, moins souvent accompagnées d'accidents que les plaies étroites. Hévin, ne conseille-t-il pas «<d’agrandir ces plaies par des incisions profondes dans lPintention de prévenir l’étranglement. »

Cependant, le pronostic était moins sombre en général, et Larrey dit : « J’ai guéri un grand nombre de plaies légères pénétrantes des articulations, les autres rarement ».

Aujourd’hui le pronostic doit dépendre non plus d’une théorie mais de l'importance même de la lésion, on devra en outre s'occuper de l’instrument, du milieu et du blessé. G

Les plaies pénétrantes par instruments piquants et tranchants ou piquants et contondants sont évidemment plus graves que les piqûres, puisque chez elles la réunion immédiate est souvent impossible ; la dilacération plus grande des surfaces articulaires détermine plus sûrement l’arthrite, l'étendue même de la blessure favorise la pénétration de l'air et parconséquent des germes, créateurs du pus. Elles partagent quelque peu la gravité des plaies tranchantes et contondantes.

La contamination ou l’aseptie de l’agent-vulnérant sera également prise en sérieuse considération. On tiendra compte enfin, de l'importance de l’articulation, des lésions nerveuses, vasculaires, osseuses, de la présence de corps étrangers, de l’âge du blessé et de son état diathésique:; puisqu'il est acquis au-

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jourd’hu que toute diathèse complique d’une façon fàcheuse le traumatisme, et que tout traumatisme erée un locus minoris résistentiæ favorable à l’éclosion de la diathèse. Un état constitutionnel mauvais : cachexie, surmenage, alcoolisme ageraverait singulièrement le pronostic.

En résumé, comme le faitremarquer Legouest, ces plaies peuvent être suivies des résultats les plus simples, d’autres fois d'accidents de la plus haute gravité. Aussi faut-il toujours, à l'exemple de Boyer, réserver son pronostic surtout les premiers jours.

Quant au pronostic de Parthrite il s’est considérablement amélioré depuis l'introduction des pansements antiseptiques, et devant les résultats de la chirurgie moderne l’on a peine à croire aux déclarations de Bell qui établit en principe « que l’ouverture d’une articulation, lorsqu'elle vient à s’enflammer est essentiellement mortelle et qui ajoute «on a vu des malades guérir à la faveur d’une ankylose, mais sur plus de mille, cette terminaison heureuse n’a peut-être pas été observée une seule fois ». L’ankylose, on peut le dire, est aujourd’hui la terminaison la moins favorable des arthrites non suppurées. Quant à l’arthrite suppurée, un traitement ‘chirurgical convenable arrive non seulement à conserver le membre et la vie, mais quelquefois les mouvements eux-mêmes. Bien plus, si nous en avions le droit, car la clinique seule est juge, nous dirions, nous basant sur notre observation, qu’une articulation, à la suite de plaie pénétrante, peutdans certains cas suppurer et guérir sans traitement ou du moins sans traitement chirurgical véritable.