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l’action de l'air à celle d’un corps étranger : « L'air tout ténu qu'il est, dit-il, est un corps étranger d’autant plus dangeureux qu'il est continuellement en mouvement dans l’intérieur de la cavité articulaire, qu'il sort, qu'il entre, qu'il s'étend jusque dans ses moindres anfractuosités ».

Nélaton enfin, tout en acceptant le rôle de l'air dans les accidents qui accompagnent les plaies pénétrantes des jointures, avoue ne pas comprendre sa manière de nuire, et « bien qu’on ne puisse se rendre compte d’une façon bien positive de son action, dit ce chirurgien, on ne peut pas nier que les plaies exposées à son contact, au liéu de se réunir par première intention, tendent à suppurer ».

Telles sont les principales théories qui avaient cours dans la science pour expliquer la gravité et les complications des plaies articulaires. Nous verrons au chapitre de la pathogénie si nous devons les admettre, et nous rechercherons si les résultats brillants de la chirurgie moderne ne tendent point à faire accepter de préférence les idées actuelles.

ÉTIOLOGIE

Si les plaies pénétrantes articulaires par instruments piquants tendent à devenir de plus en plus rares sur les champs de bataille (il n’existe pour le genou que douze cas cités dans l’Histoire de la guerre d'Amérique) elles n’en restent pas moins fréquentes dans la pratique civile. Tantôt c’est un ouvrier qui s'enfonce malencontreusement, comme dans notre observation, un clou ou tout autre corps pointu dans une jointure; tantôt un individu est blessé dans un duel ou tombe sur un fragment de verre acéré qui pénètre dans l'articulation. Du reste, ces plaies sont loin de se présenter toujours sous le même aspect; elles différent selon la nature de l’asent vulnérant et aussi selon ses dimensions. Quelle parité établir, en effet, entre la piqûre pénétrante produife par une aiguille et celle produite par une baïonñette ou tout autre corps pointu volumineux ? Or les instruments susceptibles de déterminer de semblables lésions sont excessivement variés ; ce sont des instruments utilisés dans la vie domestique, les arts et l’industrie: les uns à pointes fines et acérées, comme les poinçons, aiguilles, clous, trocarts ; d’autres pointus à arète tranchante placée d’un côté, tels que: sabres, couteaux fleurets, baïonnettes, poi-

gnards ; d’autres enfin, des plus bizarres, à surface plus ou moins irrégulière, tels que: fragments de verre pointus, esquilles d’os, etc. Cette simple énumération nous montre la nécessité de reprendre la division générale des plaies pénétrantes et de l’appliquer aux plaies piquantes. Malgré cette contradiction apparente, nous étudierons successivement les :

Plaies produites par instruments piquants et acérés ou,

Plaies piquantes simples,

Plaies par instruments piquants et tranchants,

Plaies par instruments piquants et contondants.

Nous devrons en outre distinguer les plaies accidentelles des plaies volontaires ou chirurgicales.

Les piqüres ou plaies piquantes simples sont de beaucoup les moins graves et produisent des lésions peu importantes. Du reste ces plaies se comportent exactement comme nous l’avons décrit précédemment ; l’instrument vulnérant pénètre dans la cavité articulaire sans produire autre chose qu’un écartement des tissus. Il peut ainsi s’enfoncer profondément, la plaie restant étroite et soustraite au contact de l'air; tout au plus quelques petits vaisseaux se trouvent-ils divisés et donnent-ils issue à quelques gouttelettes de sang.

Cest à ce groupe qu’il faut rattacher les plaies par ponction ou plaies chirurgicales. Ces ponctions sont journellement pratiquées dans un but thérapeutique ou pour éclairer un diagnostic douteux et sans le moindre accident. Malgré un cas malheureux cité par Nélaton, dans lequel survint une arthrite

suppurée mortelle, à la suite d’une ponction faite dans la gaine synoviale de la longue portion du biceps; malgré deux autres cas de mort communiqués par Dubreuil à la Société de chirurgie et provoqués par des ponctions du genou: l’une pour un épanchement sanguin, l’autre pour une hydarthrose chronique, on ne peut plus guère admettre la réprobation de la Société de chirurgie, déclarant par l’organe d’un de ses membres les plus illustres : « Qu'il serait bon de mettre un frein à la manie des ponctions dans les articulations. » Si le chirurgien associe la méthode de l'aspiration à une antiseptie rigoureuse, ces plaies restent d’une innocuité habituelle.

Bien que les plaies piquantes simples soient géneralement bénignes, il ne faudrait pas croire qu'il en soit toujours ainsi. L’instrument, par exemple, peut être à pointe recourbée (crochet, hamecon); son extraction entrainera forcément une dilacération plus ou moins grande des tissus articulaires; ou bien il pénètre avec violence dans la jointure, s’y brise contre les surfaces osseuses et sa pointe reste dans la plaie. Il peut enfin être souillé, contaminé, et devient alors un agent d'infection. Dès que l’une de ces complications survient, l’arthrite est possible, la suppuration à redouter, ainsi que le prouve notre observation.

Les lésions provoquées par les instruments à la fois piquants et tranchants, ou piquants et contondants, ne sont plus aussi simples que les précédentes. Ici encore, nous rencontrons le caractère constant de toute plaie piquante : étendue plus grande

en profondeur qu'en surface; ici encore, les tissus un instant écartés, tendent à se rapprocher, mais il s’y Joint les désordres plus où moins graves des plaies tranchantes et contondantes. On conçoit fort bien, en effet, que si la pointe de l'instrument s’insinue à travers les parties articulaires par simple pression, la lame tranchante puisse provoquer des solutions de continuité, le plus souvent d’ailleurs peu étendues; de même, l’irrégularité des contours de l’agent traumatique pourra contondre et mâcher les lèvres de la plaie. Les tissus auront alors moins de tendance à revenir sur eux-mêmes; la réunion par première intention sera souvent rendue impossible. Le liquide articulaire, la synovie trouvera plus facilement issue; des vaisseaux de quelque importance pourront être sectionnés, d’où écoulement plus ou moins abondant de sang; et si la rétraction des lèvres de la plaie ou le gonflement de ses bords se produit, il s’accumulera dans la jointure. L’enceinte fibreuse distendue deviendra ainsi une cause importante de douleur. Enfin, tandis que dans la première variété de plaies piquantes, la synoviale n’éprouve souvent qu’une piqûre simple, ici elle est souvent froissée, déchirée, violentée par l'extrémité plus volumineuse de l’instrument; ici encore, les lésions osseuses sont plus fréquentes et, l’entrée de l'air étant plus facile, la contamination et l’infection seront surtout à redouter.