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qu'un traitement simple eùt pu éviter toute complication. Nous citons une observation, (obs. V.) où l’incurie du malade amena sa mort.

L’écoulement du sang, nous l’avons vu, est nul ou insignifiant dans les plaies par instruments piquants simples, à moins toutefois qu’un gros tronc vasculaire ne soit intéressé.

Et encore, dans ces cas, l’hémorragie peut faire défaut, les tissus vasculaires revenant sur euxmêmes ; de même qu’à la suite d’une piqûre de l’intestin il n’y a souvent aucun écoulement de matieres. Nous avons vu également que l’hémorragié est plus fréquente, mais pas constante dans les plaies à la fois piquantes et tranchantes. Tantôt le sang s'échappe au dehors, le plus souvent il s’épanche dans la cavité articulaire et donne les signes de l’'hémarthrose : apparition rapide, fluctuation peu franche, empaätement de la région, crépitation sanœuine spéciale, signes non constants d’ailleurs, sauf le premier. |

Mais le symptôme vraiment pathognomonique de toute plaie pénétrante articulaire, est l'écoulement de synovie ; liquide filant, semblable à du blanc d'œuf, généralement transparent ; cette synovie peut par suite du traumatisme être mélangée de sang. Peu abondante dans une articulation normale , l'écoulement sera forcément assez faible, mais à mesure que linflammation se développe, il y aura hypersécrétion. Quand la plaie est suffisamment large, le liquide s'écoule au dehors ; si elle est étroite, il s’épanchera comme le sang dans le sein de la jointure, qui sera gonflée, distendue et présentera

STORE une fluctuation franche. Ces caractères, lorsqu'ils existent, sont ceux de l’hydarthrose.

Cependant, ce signe si important pour le diagnosticet le pronostic, puisque seul il permet d'affirmer la pénétration, est loin d’être constant. Outre qu’on ne le rencontre jamais dans l'ouverture des petites articulations, on peut dire qu’il est exceptionnel dans le plus grand nombre des plaies qui nous occupent. Sion l’observe assez souvent à la suite de plaies piquantes et tranchantes, si on le trouve quelquefois dans les plaies piquantes simples produites par des instruments d’un certain volume, il manque constamment dans les plaies étroites, à trajet sinueux et oblique dont la direction empêche l’écoulement, ou quand le parallélisme des bords de la solution se trouve détruit.

Du reste, l'épaisseur des parties molles périarticulaires acquiert dans ce cas une grande influence.

Souvent, on le voit, les symptômes de la pénétration sont nuls et le praticien reste dans le doute. Aussi devra-t-il toujours, dans ces cas, réserver son pronostic et se conduire comme si la plaie était réellement pénétrante.

Parmi les phénomènes consécutifs nous devons comprendre : des complications communes, que l’on peut rencontrer à la suite de plaies piquantes d’autres régions du corps ; des complications spéciales, affectant un caractère propre aux régions articulaires.

Et tout d’abord, on peut observer des piqûres de nerfs ; s’il existe seulement une division de quelques filets nerveux, les douleurs vives qui faisaient partie des symptômes du début se calment rapidement. Il en est tout autrement si le nerf est plus ou moins

noie

tiraillé, si la pointe de l'instrument y reste engagée. La douleur dans ces cas persiste et l’on voit survenir des névralgies rebelles et des névrités. Ces lésions nerveuses sont même susceptibles de provoquer, rarement toutefois, des convulsions musculaires violentes et même le tétanos. Les plaies des petites articulations ont le triste privilége de prédisposer à de tels accidents.

Dans les cas peu nombreux de piqûres de troncs vasculaires importants, le caillot se forme habituellement avec rapidité et supprime définitivement l'écoulement. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement et une hémorragie secondaire, souvent mortelle, peut survenir. Ainsi Poulet et Bousquet (Traité de Pathologie externe) rapportent le fait suivant: « On a vu, disent-ils, l'artère poplitée piquée par une esquille à la suite d’un Coup de feu, donner naissance à une hémorragie secondaire onze jours après la blessure ». On a également cité des cas d’anévrysmes consécutifs à de pareilles plaies.

La blessure des os n’est pas fréquente dans la variété de plaies qui nous occupent. car l'agent traumatique estrarement doué d’une violence et d’une résistance suffisante pour produire de semblables lésions : le plus souvent l’os est à peine entamé ou légèrement éraillé. Cependant, si l'instrument piquant est bien acéré et mû avec une force considérable, il pénètre plus ou moins profondément dans la substance osseuse ; souvent alors la pointe se brise et reste enclavée, Poulet a observé dans le service de Broca, à Phôpital des Cliniques, un coup de couteau

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à la partie externe de l'épaule, à la suite duquel la pointe de l'instrument avait pénétré dans la tête humérale. Les piqüres des os, lorsqu'elles ne se compliquent pas de la présence de corps étrangers, ont des caractères tellement peu sensibles, qu’elles restent habituellement méconnues et confondues avec les lésions des parties molles. Il n’en est plus ainsi, lors qu’un fragment du corps vulnérant reste fiché dans la substance spongieuse de l'os. Les douleurs sont souvent très violentes, et deux choses peuvent alors se produire : ou bien le corps étranger est toléré et s’enkyste, ou bien la telérance fait défaut et lon voit survenir des accidents d’inflammation et de suppuration pouvant causer les accidents les plus graves. Dans certains cas même, l’on a vu la tolérance cesser au bout d’un temps plus ou moins long ; un abcès se former et le corps de délit être éliminé avec le pus.

Mais il n’y a pas que les parties osseuses qui soient capables de recéler des corps étrangers ; lorsque l’instrument est d'un fin calibre il se casse facilement et sa pointe reste implantée dans les parties molles. Tantôt ces corps séjournent impunément dans la

jointure, sans réaction aucune ; tantôt ils détermi-

nent dès les premières heures une irritation intense des membranes articulaires {voir observ. I). En général, leur présence n’est pas aussi redoutable que le pensaient les anciens ; leur contamination est le plus souvent la seule cause des accidents qu’ils provoquent.

Les complications spéciales sont de beaucoup les plus fréquentes et les plus importantes ; elles com-