ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

Rein normal. Rein malade Volume 1300 cà, Volume, 900€.

Réaction acide. Réaction acide.

Densité, 1.015. Densité, 1.009.

Urée, 11 grammes par litre. Urée. 8 grammes par litre. Chlorures, 9 gr. — Chlorures, 5.40. — Phosphätes, àd,90 — Phosphates, 0.80. — Remarques. — Cette observation est intéressante à plus

d’un titre. L’étiologie prête à discussion. S'agit-il d’une infection ascendante avec pyonéphrose et calcul secondaire? S'agit-il au contraire d’un calcul primitif du rein ayant été la cause première de la pyonéphrose ?

Mais les deux points que je voudrais avant tout mettre en lumière, c'est d’une part la valeur fonctionnelle de cette poche rénale et en second lieu le mécanisme de la fermeture

de la fistule lombaire.

On a pu, au cours de la néphrolithotomie, constater que l'épaisseur du tissu rénal conservé ne dépassait pas au niveau du bord convexe du rein, un centimètre. [Il est juste de dire que la poche rénale se prolongeait peu vers la corne inférieure du rein et que celle-ci, autant qu’il fut possible d’en juger par l’incision de la néphrotomie, paraissait assez bien conservée. Les analyses chimiques faites, Immédiatement après l'introduction de la sonde urétérale etau moment du départ de l'hôpital, ont montré que le rein malade donne en moyenne de 1000 à 1200 grammes d’urine en 24 heures, avec de 7 à 8 grammes d’urée par litre, c'est-àdire le tiers de la quantité totale d’urée.

Le mécanisme de la fermeture de la fistule rénale n’est pas «moins intéressant. La fistule a cessé de donner passage à l'urine dès que l’uretère a été complètement libre et per=

méable. Mais elle ne s’est pas fermée spontanément. La nature fibreuse de ses parois ne le lui permettait pas.

Il faut non seulement rétablir le cours normal de l’urine, mais encore modifier le trajet de la fistule, en but d’une

prolifération aboutissant à son oblitération. C’est au prix de ces deux conditions que l’on pourra obtenir la guérison rapide des fistules lombaires d’origine rénale.

Nous avons revu récemment ce malade, la guérison persiste au bout de deux ans et la santé est parfaite.

OBsERvVATION II (1). Service de M. Guyon.

Opération par M. ALBARRAN.

Pyonéphrose par infection descendante. — Lésions du rein oppose. Nephrostomies. — Section de l’éperon. — Guerison.

J... Marie, 22 ans, entre le 24 avril 1806, Salle Laugier, n° 3. A l'âge de neuf ans, elle a eu mal un de Pott dorsal, dont elle a conservé une gibbosité assez prononcée.

Le 29 décembre 1895, accouchement long, ayant nécessité l’emploi du chloroforme et l’application du forceps. Immédiatement après son accouchement, la malade qui aurait eu un abcès du sein gauche guéri par simple expression, fut prise de douleurs dans le côté gauche ; deux jours après, la température s'élevait à 400, et la fièvre persista pendant deux mois. On reconnut, au bout de quelque temps, l’existence d’une pyonéphrose gauche,pour laquelle, M.Albarran fit la néphrotomie un mois et demi après l’accouchement.Jamais il n’y eut de phénomènes de cystite, ni fréquence, ni douleur.A la suite de l’opération, on observa de grandes variations dans les quantités d’urine émises par la vessie; elles variaient d’un jour à l’autre de 50 à 700 grammes. Au moment ou l’état actuel fut pris pour la première fois dans le service, on nota même que la malade ne rendait presque pas d’urine par la vessie et on en conclut, dès ce moment, que le rein droit devait être atteint lui aussi ; en outre, elle se plaignait de douleurs dans la région rénale droite. Les urines rendues étaient troubles; la fistule rénale gauche drainée laissait écouler

(1) La première partie de cette observation, jusqu’en mai 1807, a été communiquée à la Société de Chirurgie, par M. Arrarran et relatée dans la thèse Imserr. La relation de l’urétéro-pyélostomie a été faite à l’Académie

de Médecine par M. Albarran. Nous donnons ici l’ensemble de l’Observation.

chaque jour une grande quantité de liquide ; le rein gauche n'était pas perceptible à la palpation, mais il faut se souvenir que la malade présentait une gibbosité; le rein droit était un peu gros et distendu,

Depuis l'entrée de la malade jusqu'au nois de juillet 1896, son histoire peut facilement se résumer : de Due à autre, la fistule rénale se rétrécit, le drain n'entre plus qu'avec difficulté jusqu’au Jour où se produit un accès de rétention avec fièvre intense et douleurs vives. On fait alors la dilatation du trajet, soit avec une laminaire, soit avec des pinces, et les accidents disparaissent après issue d’une assez grande quantité de liquide presque clair. Grippe de courte durée, fin juillet 1806.

Pendant ce temps, la quantité d'urine émise augmente notablement et oscille entre 350 et 750 grammes.

On songea alors à essayer le cathétérisme de l’uretère. On s’assura d’abord par l'injection d’un liquide coloré dans la fistule, que la communication de la poche de pyonéphrose avec la vessie était facile et rapide. On administra ensuite divers médicaments, carbonate de fer, iodure de potassium, salicylate de soude, et l’on constata qu’ils étaient éliminés par le rein malade. Enfin, on vit que l'urine de la fistule contenait une quantité d’urée variant entre 2 grammes et 8 grammes par litre.

Le 13 octobre 1896, M. Albarran introduit dans l’uretère gauche, avec l’ancien modèle de Nitze, une sonde à demeure qui est retirée le 24 octobre. Cette sonde, très fine, n’a jamais fonctionné d’une façon régulière ; cependant il n’y a jamais eu d’accès de rétention. Dès le lendemain de son application, la fistule se ferma et ne laissa plus écouler une seule goutte d’urine. L'examen comparé de l’urine vésicale, c’est-à-dire de l’urine rénale droite et de l’urine émise par la sonde, montra que le rein gauche fonctionnait encore d’une façon efficace ; la quantité d’urée qu'il excrétait était presque constamment supérieure à la moitié de l’urée donnée par le rein droit; le 24 octobre, elle s’éleva même à 11 gr. 45 centigr., tandis que le rein droit n’en donnait que 5 gr. 30 centigr. Les quantités respectives furent en moyenne de 7 grammes et de 14 grammes. L’urine du rein gauche était toujours assez fortement trouble.

Le 24, on retira la sonde, mais par suite d’un défaut de linstrument, elle ne put être remise en place. La réparation ne pouvant être faite à Paris, on fut obligé d’attendre quelques jours; pendant ce temps, la malade ressentit des douleurs vives dans la région rénale. La fièvre s’éleva à 40° et la fistule s'ouvrit spontanément le 28 octobre; cependant, on avait pu s'assurer que le rein se vidait au moins en partie dans la vessie.

Le 10 novembre, M. Albarran introduisit une sonde n°0 11 au

moyen de son conducteur. La sonde fonctionna parfaitement; la fistule se ferma dès le lendemain; le 23 novembre, on changea la sonde et on la remplaca par un n° 12 qui resta en place jusqu’au ‘7 décembre. Pendant toute cette période, on fit matin et soir des lavages du rein à l’eau boriquée et au nitrate d’argent à 1/1000.

À partir du 7 décembre, on tenta à diverses reprises de supprimér la sonde urétérale ; mais à chaque essai, la malade était prise de douleurs vives avec accès de fièvre ; ces accidents ne se calmaient que par le cathétérisme de l’uretère qui permettait l’issue de 100 à 200 grammes d’urine très trouble. Devant la persistance des acci-

dents, M. Albarran se décida à faire la néphrostomie le 26 décembre 1806.

Après l'opération, on appliqua de nouveau la sonde urétérale; la plaie rénale se cicatrisa rapidement. Du mois de décembré 1896 au mois de juillet 1807, la fistule resta fermée, l’état général et local se maintint bon, mais à la condition de faire l'évacuation du rein par le cathétérisme tous Îles jours ou tous les deux jours.

À la fin de juin 1807, accès de fièvre avec douleurs rénalés et état général grave, bien que la sonde à demeure fonctionnât parfaitement.

A partir du 20 juillet, et bien qu’il n’y eût pas encore de fièvre mais des douleurs rénales, aussi bien à droite qu’à gauche, la quantité d’urine émise par le rein gauche diminue progressivement, ainsi du reste que l'urine totale. Et c’est seulement le 24 juin, qu’on note une ascension franche de la température. Mais déjà depuis plusieurs jours, il y avait un légér état fébrile.

Le 3 juillet, état général grave. Température du soir égale 306 4, vomissements ; la quantité totale d'urine en 24 heures est de 100 gr. fournis. exclusivement par le rein droit où du moins recueillis dans la vessie. Le rein gauche ne fonctionne plus. On ne peut le sentir à l'examen, mais cela ne prouve rien à cause de la déviation du rachis. Le rein droit est facilement perçu: il est douloureux et un peu augmenté de volume. M. Albarfran décide d'intervenir sur le rein gauche, déjà opéré il ya deux ans. Il suppose qu’il s’y est développé une nouvelle collection suppurée et se propose de l’ouvrir pour évacuer cette collection et lui permettre de fonctionner à nouveau.

Le 4, néphrostomie gauche par M. ALBARRAN. Aides : MM. GEenouviLLE et Gosser. Chloroformisateur : M. Darpois. Incision lombaire un peu en avant du tracé de la première incision. L’opération rencontre immédiatement une couche fibreuse épaisse de plusieurs centimètres à laquelle adhère la cicatrice rénale. Par une longue incision verticale, le rein est fendu d’un bout à l’autre au niveau de son bord convexe et ainsi se trouve mise änuune poche rénale

haute de 15 centimètres. L’épaisseur du tissu rénal est dé 1 centimètre et demi au niveau du bord convexe, elle mesure le double près de la corne inférieure du rein. Sur tout l’intérieur de la poche rénale s'étend un revêtement muqueux un peu grenu et de couleur rosée. La poche est absolument vide, et ne contient ni pus ni urine, et pendant toute la durée de l’opération (40 minutes), il ne s’y forme pas une goutte de liquide. Sur la face opposée à l’incision, oh voit saillir l'extrémité de la sonde urétérale, laissée à demeure depuis le 26 juin. L’uretère s’abouche dans la poche, non au point le plus déclive, mais à l’union du 1/3 inférieur avec les 2/3 supérieurs, en sorte qu’il reste au-dessous de lui une sorte de cuvette d'une profondeur de 4 centimètres environ. Nous répétons qu’au moment de l'incision rénale, toute la poche était absolument vide.

M. Albarran résèque une partie de l’extrémité intérieure du rein de façon à rendre plus déclive l’orifice urétéral. Drainage du rein avec deux gros tubes de caoutchouc. Réunion au catgut des plans musculaires au-dessus et au-dessous des drains. Crins de Florence pour la peau. Dans la journée, 750 gr. de sérum artificiel en injection sous-cutanée. Caféine.

Le 5, état général grave. La malade n’urine presque pas(200 gr. d'urine). Le pansement n’est pas mouillé. Caféine, 800 gr. de sérum artificiel.

Le 7, c’est seulement trois jours pleins après l’opération que commence à fonctionner la sonde urétérale. Pendant ces trois jours il ne s’est pas écoulé d’urine par les drains.

Du 4au 11 juillet, le rein droit a presque toujours donné la même quantité d’urine chaque jour (200 grammes). C'est seulement après le 11 juillet, lorsque la fièvre a disparu, que le rein droit a sécrété en plus grande abondance, Et cette sécrétion plus abondante a coïncidé avec une débâcle purulente. Le rein opéré n’a pas secrété pendant les trois premiers jours, puis sa sécrétion quotidienne a augmenté progressivement et le 27 juillet elle est de 500 grammes. Tels, sont les faits. Si l’on voulait fournir une explication, ne pourrait-on pas dire que le rein droit sécrétait peu, parce qu'il était rempli de pus. Du jour où il s'était vidé, ce quia coïncidé avec le retour de la température normale, on a pu voir la sécrétion augmenter.

Du 28 juillet au 4 août, léger état fébrile. La quantité d'urine fourni par lerein droit diminue, elle tombe à 25ogr., tandis que celle du rein gauche se maintient à 500 gr.

De juillet 1897 à mai 1898, le cathetérisme de l’uretère gauche a été pratiqué régulièrement tous les jours. Chaque fois il a permis d’évacuer une quantité d’urine variant de 80 à 150 gr. Cette urine

était légèrement trouble. Elle le devint d’une façon très marquée, avec dépôt purulent très abondant, en octobre 1897, au cours d’une angine herpétique dont la malade souffrit quelques Jours.

Chaque évacuation dela poche rénale est suivie d’un lavage à l’eau boriquée à 4 ojo. On injecte par petites quantités (de 20 à 30 grammes) 250 grammes de la solution boriquée. Ce lavage est suivi d’un second lavage au nitrate d’argent en solution au 1/1000.

Trois fois la malade est restée 2,3, 4 jours sans évacuation de la poche rénale. Au cathétérisme suivant, la rétention s'était modifiée en quantité et en qualité. Au lieu de 100 à 150 grammes, on retirait jusqu’à 190 et 200 grammes d’un liquide très purulent. Dans l’intervalle la malade avait souffert de douleurs rénales et la crise douloüreuse revêtait toujours les mêmes caractères. Pendant les 36 premières heures c'était une sensation de tension douloureuse qui se transformait ensuite en véritables douleurs. Puis tout-a-coup les douleurs cessaient comme si un obstacle empêchant l'évacuation du contenu rénal venait à céder ; et la disparition des douleurs coïncidait avec une augmentation d’urine.

Nous donnons ci-contre un graphique de la rétention rénale constatée chaque jour au moyen du cathétérisme évacuateur. On aurait pu croire que grâce à un sondage régulier, la rétention n’augmenterait pas, tout au moins resterait stationnaire. Au bout de quelques mois, elle était montée de 100 grammes à 300 grammes.

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Fig. 5.

ha] Et c’est en présence de l’augmeñtation de la rétention rénale et de l'impossibilité de laisser la malade plusieurs jours sans évacuation de sa poche rénale par le cathétérisme urétéral que M. Albarran se dé-

cide à pratiquer une nouvelle intervention, L'état général de la malade, absolument excellent, ne peut que l'y autoriser.

Le 4 mai 1808, urétéro-pyélostomie par M. AiBARRAN. Aides : CoTT£T et GossET.

Une sonde n° r1 a été introduite dans l’uretère avant l'opération. Incision lombaire au niveau de la cicatrice de la néphrotomie. Après avoir traversé une couche de 2centim. environ de tissu cicatriciel,on aperçoit la graisse péri-rénale. Juste au-dessous de la douzième côte M. Albarran crée avec le doigt un orifice, s’ouvrant dans la poche rénale, qui apparaît comme une cavité béante et vide, les parois de la poche ne revenant pas sur elles-mêmes. Le doigt, introduit dans cette cavité, reconnait la présence de la sonde urétérale et constate qu’au He cou de l’ouverture de l’uretère dans cette poche existe un diverticule de 5 centim. environ de profondeur.

M. Albarran cherche alors à mettre à nu le rein. Mais, en raison des adhérences péri-rénales anciennes, cette décortication est très difficile, M. Albarran fait même, en dégageant la face antérieure du rein une ouverture de 2 centim. au péritoine,que l’on referme immédiatement au catgut. Cependant, à coup de ciseaux, M. Albarran arrive à dégager les faces antérieure et postérieure du rein. Par la palpation, on sent la sonde urétérale à travers les parois du conduit, mais les adhérences empêchent d'amener dans la plaie l’uretère et le bassinet. On complète l’incision de la poche rénale le long du bord convexe ; il existe une couche de parenchymz rénal de 2 centim. d'épaisseur.

Sur chaque lèvre de l’incision rénale, on pose un fil suspenseur. En ouvrant largement la poche, on aperçoit l’intérieur de cette cavité avec son diverticule, profond de 5 à 6 centim. au-dessous de luretère. Sur la sonde urétérale, M. Albarran incise ce co duit sur une longueur de4centim. environ, en commençant au niveau de son abouchement dans le bassinet. Avec de fins catguts, il suture alors les lèvres de l’incision urétérale aux lèvres de l’incision du bassinet, 6 points suffisent à affronter les deux orifices. Ayant ainsi créé un nouvel abouchement urétéral plus large et ne présentant plus d’éperon pyelo-urétéral, M. Albarran résèque le bas-fond de la poche rénale de facon à ce qu’il n’y ait plus de partie déclive.

Il referme alors le rein en commençant la suture au catgut au niveau de l'uretère ; maïs cette suture en partie exécutée, M. Albar. ran s'aperçoit que la résection a été insuflisante et qu'il existe encore un cul-de-sac au-dessous de l’abouchement urétéral. Il le supprime en réséquant l’excès de paroi à ce niveau et en Suturant la nouvelle perte de substance ainsi créée.

Cette résection faite, on voit que l'uretére s'ouvré très largement

au point le plus déclive du bassinet. Une injection d’eau boriquée, poussée de bas en haut dans l’uretère, permet de laver largement le rein, Celui-ci est refermé au catgut en laissant un orifice pour le passage du drain intra-rénal. Quelques points au catgut sur les tissus péri-rénaux consolident la suture de la petite brèche péritonéale. Ce qui reste des plans musculaires est suturé au catgut. Suture incomplète de la peau aux crins de Florence. Drain dans le bassinet. Drain juxta-rénal, dans la loge sous-rénale. Tamponnement de la plaie à la gaze stérilisée. Pansement à la gaze iodoformée. -

Le 16 mai. — La malade depuis son opération, c’est- dire depuis 12 jours, rend par la sonde urétérale une moyenne de 300 à 400 gr. de liquide par 24 heures, Cette urine est louche, trouble, souvent avec un épais dépôt de pus. L'autre rein donne journellement de 600 à 800 gr. de liquide en 24 heures.

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Fig. 6.

Examen des urines du rein opéré.

Couleur : sanglante. — Odeur : normale. — Réaction : alcaline. — Densité + 1,011. — Quantité : 8o c. c. — Urée: 10 gr. So, par litre. — Chlorures : 3 gr. 10, par litre. — Albumine : 4 gr; par litre. — Glycose : pas. — Pigments biliaires : pas.

Le 17 mai, — La sonde urétérale est devenue insupportable à la malade et procure des douleurs continuelles exaspérées par des crises ; son fonctionnement était d’ailleurs devenu insuffisant. Cons- Eee de gros flocons muco-purulents obstruaient son calibre. La vessie est également irritable et la miction devient quelque peu douloureuse surtout à l'émission des dernières gouttes.

Le 19 mai.— La nuit a été agitée, l'appétit est nul, fièvre — 38 0. Lavement purgatif contre la constipation opiniâtre.

Le 20. — Le même état persiste. M. Albarran pense à de la rétention purulente rénale. Essai infructueux de lavage intra-rénal.

Le 30 mai. — M. Albarran fait le cathétérisme urétéral gauche pour essayer un nouveau lavage du rein. Le liquide sort un peu trouble. -

Le 26 juin. — La malade quitte l'hôpital, guérie. La plaie lombaire est cicatrisée.

A plusieurs reprises le cathétérisme montre que la rétention rénale est de vingt grammes.

REMARQUES. — Il s’agit dans cette observation d’un cas d’inoculation descendante du rein, causée par l'infection puerpérale. | Are

Les lésions du rein opposé, bien que la vessie ne fût pas infectée, sont évidentes.

Le cathétérisme urétéral a bien suffi à lui seul pour fermer la fistule lombaire ; mais la rétention rénale n’en persistait pas moins. Elle n’a cessé qu'après l'urétéro-pyélostomie, c’est-à-dire après que l’uretère eût été abouché au point le plus déclive de la poche.

Cette malade a servi à MM. Guyon et Albarran pour leurs recherches sur la physiologie pathologique des rétentions rénales. Nous reproduisons ci-contre un tableau dressé par eux de la courbe d’élimination de l’urée par chacun des reins. — Assoc. d'urolügie 1897, 2° S°,p. 10.

Nous avons revu tout dernièrement Marie J... La guérison persiste (18 mois après l’opération) et la malade remplit un emploi actif dans les hôpitaux.

OgservATION II (Personnelle), — Service de M. Guyon. Opération par M. ALBARRAN.

Pyonéphrose calculeuse. — Infection du rein par la voie sanguine. — Néphrolithotomie. — Mort.

La nommée Lag.. Marie, journalière, âgée de 37 ans, entre Île 12 avril 1897, à l'hôpital Necker, salle Laugier, lit n° r2, service de M. le P' Guyon.

Antécédents : Réglée à 18 ans, toujours bien réglée. Règles normales.

En 1892, 1 enfant, accouchement normal. Pas de fausse couche.

En 1892. Elle a fait deux chûtes sur le dos. Depuis cette époque elle a commencé à souffrir dans la région lombaire droite. Pas de douleurs ni de fréquence de la miction, pas d’hématurie, urines troubles.

La malade a continué ainsi à souffrir depuis 4 ans, avec des périodes plus ou moins longues de rémission. Mais les douleurs n’ont jamais été très vives. La malade n’a jamais été obligée de se coucher. Pas de crises de douleurs néphrétiques.

Etat actuel : Les douleurs ont un peu augmenté, c’est ce qui a déterminé la malade à entrer à l'hôpital. Depuis 2 mois, la malade a maigri. Troubles digestifs : appétit diminué. Digestions lentes. Constipation fréquente. Pas de vomissements.

Examen vésical, le 16 avril 1897 : Boule n° 22 introduite dans l’urétre pénètre facilement de ro centimètres. Pas de douleurs au contact.

Capacité vésicale : 160 gr. Pas de sensibilité à la tension. Pas de sensibi:ité à la pression.

Examen des urines, le 21 avril 1807 : Urines troubles ; gros dépôt rougeâtre. Réaction acide.

Examen histologique : nombreux leucocytes. Hématies. Cellules d’épithélium vulvo-vaginales.

Examen bactériologique : microorganismes en amas. Pas de bacilles de Koch.

Toucher vaginal : Utérus normal, mobile, Culs-de-sac souples et libres. La vessie n’est pas douloureuse, même à pression forte contre le pubis. A droite on ne sent rien qui puisse rappeler le cordon uré-' téral, :

Le 1er mai, — Examen de M. Guyon : Palpation simple : On sent une masse douloureuse à paroi régulière et un peu dure au-devant de laquelle on fait glisser des anses intestinales et dont la surface est très sonore dans la plus grande partie de son étendue et devient

mate dans sa portion externe. Cette masse est presque transversale, avec légère obliquité de haut en bas et de dehors en dedans.

Extrémité interne : sentie sur la ligne médiane immédiatement au-dessous de l’ombilic.

Extrémité- externe : affleure la ligne du flanc et tend à se cacher sous les fausses côtes, sans qu’on puisse déterminer nettement sa situation par rapport à l'hypochondre. Diamètre vertical —'21 centimètres. Diamètre transversal — 8 centimètres. Au sommet de l’angle costo-vertébra!, pas de contact. Un peu au-dessous, près du flanc, l'extrémité externe est sentie au contact avec la paroi lombaire. On peut imprimer un déplacement en masse qui n’est pas du ballottement.

Exploration profonde : Les extrémités des doigts semblent percevoir une sensation de rénitence, surtout dans la moitié externe. Aucune modification de la paroi abdominale en avant, ni en arrière.

Décubitus latéral gauche : On peut mobiliser la masse et transmettre à la main postérieure une sensation de faux ballottement. L'extrémité interne ne se déplace pas. /

La respiration n’imprime aucun mouvement à la masse qui n’est mobilisable que partiellement dans le sens transversal et antéropostérieur. L’uretère n’est pas senti par la palpation abdominale.

Examen endoscopique par M. AtBARRAN, le rer mai: Vessie : saine. Orifice urétéral droit : laisse couler du pus. Orifice urétéral gaucne : rien ne s’en écoule pendant l'observation prolongée de 2 à 3 minutes.

Le cathétérisme droit est fait facilement : M. Albarran introduit une sonde n° 8 qui pénètre facilement à une profondeur de 20 centimètres et s'arrête à ce niveau.

Le 4 mai, — Nouvel essai de cathétérisme urétéral.

Le 14 mai, — M. Albarran essaie encore (pour la 3e fois) le cathétérisme de l’uretère. Mais il ne peut arriver jusqu’au bassinet : il semble arrêté au niveau d’un point rétréci, situé immédiatement audessous du bassinet, à 30 centimètres 1/2 du méat urétral, c’est-àdire à 20 centimètres environ de profondeur dans l’uretère. On laisse la sonde urétérale à demeure.

Le 15. — Depuis hier il est sorti beaucoup de pus par la sonde urétérale. Les urines sont presque claires ce matin.

Le 16. — Urines claires. La sonde urétérale donne du pus pres. que pur.

Le 17 mai, il coule toujours du pus par la sonde urétérale. Les urines qui jusqu'ici étaient claires, commencent à être troubles et présentent aujourd’hui un dépôt purulent de la hauteur d’un demicentimètre.

Le 18. Ce matin le dépôt du pus dans les urines est de la hauteur d’un travers de doigt. 2° sonde à démeure.

Le 20, examen de M. Guvon : l'extrémité interne du rein est à 3 travers de doigt de la ligne médiane alors qu’elle était sous ombilicale, lors du premier examen. L’extrémité externe n’est plus appuyée contre le flanc. Diminution sensible du diamètre vertical — 19 centim. au lieu de 21 centim. Diamètre transversal — 7 centimètres.

Le 21, M. Albarran met dans l'uretère une nouvelle sonde à demeure, n° 8, à bout coupé; cette sonde pénètre plus profondément que les précédentes et M. Albarran croit qu’elle arrive dans le bassinet. -

Le 26, opération : Néphrotomie et Urétérotomie par M. ALBARRAN. Aides : MM. Micuon et Gosser. — Chloroformisateur : M. MÉRET. La sonde urétérale, que la malade garde depuis plusieurs jours, a été maintenue en place ; elle facilitera au cours. de l'opération, la recherche de l’uretère et son cathétérisme de haut en bas,

M. Albarran se propose de faire deux choses : dans un premier temps opératoire, il incisera le rein et videra les poches purulentes; le second temps sera consacré au traitement de l'obstacle urétéral que les cathétérismes antérieurs ont permis de reconnaître. Cet obstacle est peut-être une courbure, peut-être un rétrécissement, peut-être les deux à la fois, il est impossible de le savoir avant l’intervention. Dès qu’il sera reconnu au cours de l'opération, on lui opposera la méthode opératoire appropriée.

Iacision oblique qui commence au niveau de la r2me côte, puis descend le long du bord externe de la masse sacro-lombaire pour se recourber fortement à sa partie inférieure, en suivant parallèlement la crête iliaque. =

Section successive des différents plans musculaires et aponéyrotiques qui se présentent; on rencontre un assez grand nombre de branches vasculaires qui sont sectionnées entre deux pinces. Mise à nu de la capsule adipeuse du rein; décortication du rein qui est énorme. L’extrémité supérieure, tendue et renitente, est ponctionnée et laisse échapper une très grande quantité de pus fétide, dont on recueille une pipette. Deux autres poches purulentes se révèlent à la palpation du rein, une inférieure, très volumineuse, l’autre à la partie moyenne : toutes deux sont largement ouvertes au bistouri, L’'exploration digitale des poches y fait connaître la présence de plusieurs calculs que l’on extrait facilement à l’aide d’une longue pince : ce sont des calculs uriques. On en retire successivement six.

Après lavage des cavités avec une solution boriquée, on com-

mence la décortication de l’extrémité inférieure du rein; cette décortication est assez facile, malgré un certain degré de périnéphrite et le rein se laisse amener à la plaie et même extraire en partie,

Continuant toujours à décortiquer au niveau de la corne du rein, M. Albarran va à la recherche de l’uretère; il le trouve assez facilement, l’isole et l’amène à la plaie. Il n'ya pas de périurétérite. Un aide pousse alors de bas en haut la sonde urétérale, on la sent /à travers les parois du conduit, mais il est impossible de la faire remonter, car l’uretère porte une coudure très manifeste sur un point qui correspond à l'extrémité inférieure du rein. Il n’y a pas seulement coudure, il doit yavoir aussi rétrécissement ; si l’on fait disparaitre la coudure, le cathétérisme n’est pas rendu pour cela possible, la sonde ne peut remonter.

Trois choses peuvent être tentées :

1° L’abouchement de l’uretère à la partie inférieure du rein. Mais celle-ci est presque complètement détruite, ce n’est plus qu’une poche à parois flasques, épaisses de quelques millimètres seulement; dans la zone supérieure du rein, le tissu.est un peu mieux conservé.

2° La nephrectomie paraît indiquée; l’aspect du rein avec ses poches et les minces lames de tissu rénal qui les entourent est tel que l’on songe un instant à pratiquer la néphrectomie. Mais devant l’état général grave de la malade M. Albarran préfère le cathérérisme urétéral avec conservation du rein,

29 La sonde urétérale, à demeure depuis plusieurs jours, va être remplacée par une sonde de plus fort calibre et que l’on fera remon ter jusque dans la poche rénale.

Pour cela une boutonnière longitudinale longue de 1 cent. 1/2 est pratiquée sur l’uretère au niveau de la portion coudée; par le bout inférieur on attire la sonde urétérale; par le bout supérieur on introduit une autre sonde urétérale n° 11 et on l’enfonce jusque dans la cavité du rein où le doigt peut la fixer en bonne position, En employent la même manœuvre que dans l’urétrotomie externe pour le cathétérisme des deux bouts, on arrive à faire ressortir par la vessie et le méat urétral la nouvelle sonde dont l’extrémité supérieure baigne dans la grande poche rénale.

Suture de l’uretère avec cinq points au catgut. Drainage des poches, trois drains sont placés; un volumineux dans chacune des poches supérieure et inférieure, un troisième plus petit dans la poche moyenne, celle qui communique directement avec lPextrémité de la sonde urétérale. Du reste les trois poches communiquent largement entre elles.

Deux autres drains plus petits sont placés dans l’espacé périrénal,

au niveau des deux cornes, supérieure etinfériecre du rein. En bas, ilexiste une vaste poche périrénale due au retrait qu’a éprouvé le rein en se vidant; on la bourre soigneusement avec des lanières de gaze salolée et d’autres lanières sont entremêlées aux drains et comblent les vides.

Le tamponnement de la cavité périrénale intérieure aura lavantage de refouler le rein vers le foie, Mais Le rein est en somme peu abaïissé, on gagnera très peu, son extrémité a conservé le contact avec le foie. Suture au crin de Florence des extrémités-de l’incision cutanée. Fixation de la sonde urétérale aux poils de la grande lèvre. Mort : 3 heures après l’opération.

AUTOPSIE le 28 mai 1807.

Urètre : normal.

VEssie : d’un volume normal. La muqueuse est presque partout normale, en un point large comme une pièce de 50 centimes, elle parait être fortement enflammée. [es parois ne sont pas épaissies. L'uretère gauche est normal, il y a des lésions manifestes du rein gauche. L’uretère droit: ouvert et suturé à dix centimètres du bassinet. Le long de cet uretère il y a une infiltration sanguine peu abondante.

Rein droit : Le bassinet est profondément altéré sous l'influence d’une inflammation prolongée. La substance médullaire est détruite par la formation de nombreuses poches dont le pus a été vidé au cours de l'opération. La substance corticale est très réduite La capsule ne se décortique pas. On ne trouve rien d’anormal dans les autres organes.

REMARQUES. — Plusieurs points importants sont à noter dans cette observation :

1° Au point de vue pathogénique : il s'agit comme dans les observations précédentes, d’une infection rénale par voie sanguine.

2° Au point de vue anatomo-pathologique : L'uretère et la vessie sont dans un état d’intégrité complète.

L'appareil urinaire a été dessiné (V. Planche IV).

L'uretère du côté lésé a conservé sa souplesse.

Le rein opposé est malade. Par places on trouve entre les tubes urinifères des infiltrations embryonnaires et l’'épithélium des tubes eux-mêmes présente des altérations

de dégénérescence. (La pièce ést conservée au musée Guyon, elle porte le n° 485 — Q. — Elle nous a beaucoup servi pour la rédaction des lésions anatomo- pathologiques dans les pyonéphroses).

3e Au point de vue thérapeutique : La sonde urétérale à demeure a été insuffisante pour permettre d'évacuer le pus contenu dans le rein. !

4° Au point de vue opératoire : Il eut mieux valu opérer en deux temps. Le premier temps aurait été consacré à la néphrolithotomie et dans une secondeintervention, pratiquée non plus en milieu suppurant, mais sur des tissus peu infectés, on aurait rétabli la voie urétérale.

OBsERVATION IV (personnelle). — Service de M. Guyon. — Opération par M. ALBARRAN.

Pyonéphrose calculeuse. — Infection descendante du rein. — Neéphro-

tomie. — Fistule lombaire. — Néphrectomie secondaire 12 ans après. — Guérison.

La nommée Wey... Marie, ménagère, âgée de 37 ans, entre le

15 août 1897, à l'hôpital Necker, dans le service de M. le Professeur Guyon, salle Laugier, lit n° 12.

A. H. — Mère morte de tuberculose pulmonaire. Père bien portant.

A. P. — La malade fut réglée à 14 ans, et toujours d’une façon

régulière. Elle eut jusqu’à l’âge de 25 ans, une très bonne santé. A cette période de sa vie, c’est-à-dire il y a 12 ans, elle eut à plusieurs reprises des crises caractérisées par de lentes douleurs lombaires gauches, avec nausées et vomissements, Les urines se montraient parfois troubles et donnaient par le repos un dépôt purulent (?) Jamais la malade n'avait été sondée, et elle ne parait pas avoir eu de manifestations blennorrhagiques. Jamais il n’y eut de troubles vésicaux, ni fréquence, ni douleur à la miction. Ces crises douloureuses durèrent quinze mois, avec des périodes intermédiaires de santé parfaite.

La malade entra alors à la Pitié, dans le service du Professeur Verneuil, ou M. Le Dentu lui fit une néphrotomie gauche par la voie lombaire, L’incision rénale permit d’évacuer du pus et d’extraire une dizaine de calculs formés d’acide urique (au dire de la malade).

À la suite de l'intervention, disparition complète des douleurs. Les urines redeviennent Free Mais la malade conserve une fistuletté lombaire. Parfois la fistulette se fermait, d’où des douleurs lombaires. Le plus souvent elle demeurait perméable et livrait passage à une petite quantité de pus, sans écoulement d'urine.

Cet état de choses dura dix ans. La malade sé maria et eut trois enfants. C’est dire que sa santé générale était bonne.

En décembre 1896, elle fut prise de douleurs continues dans l’aine gauche, avec sensation de pesanteur. Les urines restaient claires. Comme les douleurs devenaient de plus en plus insupportables, la malade abandonne tout travail et entre le 16 février 1897 dans le service de M. Le Dentu à l'hôpital Necker.

Elle souffrait beaucoup au niveau de l’aine gauche, avait de la fièvre et ne pouvait plus marcher, à cause des douleurs qu’exaspérait le moindre déplacement. La fistule lombaire laissait écouler une notable quantité de pus. M. Le Dentu fit un débridement de la fistule rénale et quinze jours après, le 16 mars, pratiqua la trépanation de l’os iliaque, suivant son procédé, Une contre ouverture fut faite au-dessus de l’arcade crurale et un drain en demi-anse passé de l’ouverture antérieure à l’incision fessière, à travers l’os iliaque. Cette intervention permit d’évacuer une coltestion suppurée siégeant au hiveau de la fosse iliaque.

Disparition de la fièvre et des douleurs ; sortie de l’hôpital le 18 avril, Tous les quatre jours, la malade vient se faire panssr dans le service de M. Le Dentu.

Le 15 août 1897, elle est envoyée par M. Le Dentu, dans le service de M. Guyon, pour que le cathétérisme de l’uretère gauche soit pratiqué par M. Albarran.

Etat actuel, — Femme de 37 ans, de bonne santé générale, ayant eu dans son enfance des lésions rachitiques dont les traces se retrouvent surtout marquées au niveau du bassin et de la colonne vertébrale. Elle a une déviation très marquée de la colonne vertébrale et un rétrécissement du bassin qui a beaucoup gêné au moment de ses accouchements. La vessie est absolument normale. De même le rein droit, À gauche, on constate l'existence de trois fistules cutanées, Deux sont inférieures, Elles sont reliées l’une à l’autre par un drain : ce sont les orifices créés au moment de la dernière opération. La troisième fistule siège au niveau des lombes, sur le trajet de la cicatrice de la néphrotomie pratiquée en 1886 dans le service de M. Verneuil. Elle est formée de deux orifices cutanés quilivrent passage à une pefite quantité de pus. Analyse de l’urine vésicale. Chaque

jour, 1200 gr. d'urine que l’analyse chimique montre absolument normale.

Cathétérisme de l’uretère gauche, pratiqué deux fois par M. Albarran, le 23 et le 27 août. Chaque fois on put facilement pénétrer dans lPuretère avec une sonde n° 6, mais on fut arrêté chaque fois au

même point, vers la moitié de l’uretère, La sonde reste à demeure la première fois 6 heures et la seconde fois 36 heures, aucun écoulement. La malade sort le 31 août et rentre le 27 septembre.

Le 8 octobre, sonde urétérale à gauche. Pas d’écoulement par la sonde. On la laisse en place pour faciliter, au cours de l'intervention, la recherche de l’uretère.

Opération, pratiquée le 9 octobre 1897, par M. ALBARRAN. Aides : MM. GENOUvILLE et Gosser. Incision lombaire sur le trajet dela cicatrice. On met à nu un tissu fibreux très dur, saignant assez abondamment, au milieu duquel il est difficile de se reconnaître. Ce tissu fibreux est excisé et on arrive sur une cavité du volume d’une noix qui paraît développée aux dépens d’un calice dilaté et dont on retire trois calculs à facettes, ainsi qu’un peu de pus. On ne trouve pas de tissu rénal. En bas, le tissu fibreux se prolonge vers la fosse iliaque. Pour avoir du jour, M. Albarran prolonge l’extrémité inférieure de l'incision lombaire. Illa prolonge suivant la courbe de la crête de l'os iliaque en restant à 2 centimètres au-dessus de cette crête. Incisant ensuite à trois travers de doigt au-dessus de l’arcade crurale, il prolonge finalement l'ouverture de la paroi abdominale jüsqu’au bord externe du muscle du grand droit du côté gauche. Le péritoine n’est pas incisé, mais décollé et rien n’est plus facile que ce décollement. On a de cette façon une plaie très étendue et un très grand jour. 2

On trouve dans la fosse iliaque, entre le péritoine qui s’est laissé décoller et le muscle iliaque, une vaste poche suppurée. On recherche l’uretère au niveau de son croisement avec les vaisseaux iliaques. On le sent grâce à la sonde mise à demeure. [1 paraît souple à ce niveau. Plus haut, à l'endroit où la sonde n’a plus pénétré, on ne trouve plus l’uretère. Il a été vraisemblablement extirpé en même temps que les masses fibreuses avec lesquelles il faisait corps,

La plaie de la paroi est fermée au catgut, sauf à ses deux extrémités : en bas, à cause de la collection iliaque, dont la cavité est tamponnée ; en haut, par suite de la large perte de substance qui résulte de l’ablation des masses fibreuses. Le trajet qui perfore l’os iliaque est gratté et tamponné à la gaze salolée,

Suites opératoires. — Très simples. Le 14 octobre, on enlève le tamponnément des deux cavités. Le 15 octobre, nouveau pansement. La cavité lombaire présente sa paroi dans quelques points sphacélés. On fait un pansement avec des compresses de tarlatane trempées dans une solution de‘nitrate d'argent à 1/1000,

Le 25 octobre. La cavité lombaire est presque comblée. La répa ration se fait bien.

Le 14 décembre. La malade sort de l'hôpital complètement guérie. La cicatrice abdominale est bonne.

Urine.— Premier jour, 400 gr. — 2€ jour, 600 gr.— 3e jour, 600 gr. — 4 jour, 1000 gr. — 5e jour, 1000/gr.— 6€ Jour, 1000 gr.— 7e Jour, 1200 gr, — 8e jour, 1200 gr. — 15e jour, 1600 gr.

La malade a été revue en août 1898, 10 mois après l'intervention de M. Albarran. La cicatrice abdominale est solide, les urines sont claires, les douleurs lombaires ont disparu. La santé générale est bonne. :

La malade est enceinte de quatre mois.

Remarques. — Dans ce cas, il n'y avait plus de commucation entre le rein gauche et la vessie : la partie supérieure de l’uretère était complètement oblitérée.

La suppuration a été entretenue pendant 12 ans par la présence de calculs. Or ces calcuis sont uriques, c’est-à-dire des calculs primitifs et l'infection du rein n’a pu se faire que par la voie sanguine.

Au point de vue opératoire : la longue incision qui a été pratiquée, incision lombaire longeant ensuite la crête iliaque, et allant jusqu'au bord externe du muscle droit, permet de découvrir à la fois le rein et la portion abdominale de l’uretère.

Malgré cette longue incision, la cicatrice est très solide. Et c’est surtout au point de vue du choix de l’incision et de la supériorité de la longue incision courbe lombo-abdominale que nous avons relaté cette observation de néphrectomie secondaire.

OBsERVATION V (due à l’obligeance de M. ALBARRAN).

Pyonéphrose calculeuse.—Infection par voie sanguine.—Néphrolithotomie. — Capitonnage de la poche.— Anastomose latérale de l’uretère. —Guérison.

Miss O..., âgée de 25 ans, femme de chambre, entre le 3 août à l'hôpital Necker dans le service de M. Guyon, salle Laugier, lit n°7.

Depuis l’âge de 9 ans, elle se plaint de douleurs dans le flanc droit, Ces douleurs jusqu’à l’âge de 24 ans, n’ont jamais été assez intenses pour empêcher la malade de vaquer à ses occupations. Depuis que la malade est réglée, c'est-à-dire depuis l’âge de 15 ans, elle a remarqué que ces douleurs augmentaient beaucoup avant et pendant les règles.

Il y a un an et demi, la malade vint en France et fut obligée de faire un travail plus pénible, en particulier de frotter les parquets. Elle commença alors à maigrir, en même temps que les douleurs du flanc droit s'exagéraient beaucoup, et irradiaient dans la région lombaire du même côté. Aussi la malade se décida-t-elle à entrer à l’hôpital anglais, d’où elle a été dirigée sur Necker. Elle a remarqué que le repos au lit faisait cesser les douleurs et que, au contraire, la marche les exagérait.

La malade n’a jamais vu que ses urines fussent purulentes,' ni teintées de sang, ni même troubles.

Examen de l'appareil urinaire. — Pratiqué le 3 août par M. Héresco, interne du service et le 15 septembre par M. Albarran. — Urètre. Normal. — Vessie. Capacité de 200 grammes. Pas de cystite. — Rein gauche. N'est pas perceptible. — Rein droit. Augmenté de volume, a les dimensions d’une hydronéphrose moyenne.

Cathétérisme de l’uretère droit pratiqué à différentes reprises. En général, on parvenait facilement jusque dans le rein et chaque fois on vidait une rétention rénale variant de 30 à 40 grammes. Quelquefois au moment de pénétrer dans le rein, l’extrémité de la sonde s'arrêtait tout-à-coup, comme si elle venait frapper sur un obstacle et il était impossible de la pousser plus loin.

Le 19 septembre, cathétérisme de l’uretère droit pratiqué par M. Albarran. Il est rendu difficile par la situation de l'orifice uré téral au sommet d’une sorte de mamelon formé par un soulèvement de la paroi. La rétention rénale est de 50 grammes.

23 septembre, cathétérisme de l’uretère droit. La rétention rénale est de 24 grammes.