ANALYSE DES URINES

Quantité, goocc. Réaction, acide.

Dépôt purulent, qui occupe près Albumine, 2 0/0. du quart du bocal. Pas de sucre.

Densité, 1.010.

Sous le microscope on constate un grand nombre de globules du pus, et des cellules épithétiales.

La malade pèse 140 livres. De temps en temps, la douleur au niveau de la tumeur devient intolérable. Les bains, le benzoate de soude ont un peu soulagé l’état général, mais ni la tumeur, ni la quantité de pus et d’albumine n’ont diminué.

Le 23 novembre, A l’examen de la malade, on constate que la tuméfaction est toujours aussi résistance, un peu irrégulière à sa partie antérieure, légèrement mobile dans les deux sens. Elle s’étend depuis l’épine iliaque antérieure jusque sous les fausses côtes. Il est impossible d'introduire la main entre le foie et la tumeur.

Mensurations ce la tumeur :

Longueur, 15 centim. — Epaisseur, 10 centimètres 1/2.

Température — normale pendant tout le séjour de la malade à l'hôpital,

… Une ponction exploratrice pratiquée le 24 novembre donne un pus épais et fétide.

Ces données : la présence d’une tumeur, la situation et la forme du rein, les caractères de l’urine (pus et réaction acide) enfin la ponction exploratrice, tout contribue à établir le diagnostic d’une pyélite suppurée ou d’une pyonéphrose.

Après trois semaines de traitement médical sans succès, je pratique la néphrotomie.

Opération, le 28 novembre 1896. Après ouverture du tissu graisseux périrénal, la surface postérieure de la tumeur fait saillie dans la plaie. Elle rappelle par sa couleur le rein, quoique un peu plus blanchâtre. Ayant cénstaté, dans cette tumeur, la présence d’un pus fétide, je

suture les bords de la plaie avec les parties correspondantes de la surface du rein. La plaie est tamponnée. Pansement. ;

Après l'opération, douleur au niveau de la plaie. Urines. 550 c. c. par 24 heures. Dans le dépôt des urines, on trouve des globules rouges. Température normale. 2

Le 48 jour, le pansement est traversé. Température normale. Etat général bon.

Lorsque au 5e jour, on enlève le pansement, on constate que le pus a traversé le parenchyme rénal et sort peu à peu ; la tumeur à diminué de volume. La configuration du rein devient nette. C’est alors que l’on fait l’incision du tissu rénal pour ouvrir la poche puru lente. ,

Après incision du parenchyme rénal à une profondeur de 2 centimètres, on ne trouve pas de pus. On fait alors quelques ponctions exploratrices ; on trouve le foyer et on l’incise. On ouvre aussi le bassinet très dilaté de la grosseur d’un œuf de poule, avec contenu très purulent et un calcul. Pour enlever ce calcul, il faut le morceler en plusieurs fragments. Le calcul a la forme du bassinet, avec prolongements de différents côtés. Il est formé d’'urates et de phosphates.

L'effet de l'opération a été très net. les douleurs au niveau de la tumeur ont diminué, les urinescontiennent moins de pus. On observe dans le dépôt un peu de sang. Les urines deviennent de plus en plus claires, elles ne contiennent que peu d’albumine.

Un mois après l’opération le pansement n’était plus fait que tous les quatre jours. Finalement il se forme une fistule permanente. De temps entemps, en pressant sur le rein au cours d’un pansement, il s'écoule du pus en abondance.

Ainsi, quatre mois après l’opération, l'amélioration n’était pas très notable. Des douleurs sourdes apparaissent du côté du rein, dont Je volume est encore augmenté. Je dilate alors la fistule avec une sonde cannelée et en explorant avec le doigt je constate la présence d’un calcul que j’enlève le 17 avril.

Quelques jours après, d’autres calculs du volume d’un pois sont éliminés, La plaie est drainée. Déjà après le premier pansement, l'écoulement diminue.

Le 14 mai 1897. La plaie est complètement fermée. Quelques traces d’albumine dans l’urine.

Pendant son séjour à l'hôpital, la malade a augmenté de ro livres.

Elle quitte l'hôpital le 18 mai. Je l’ai revue un mois après, complétement guérie, pas de traces d’albumine.

OBSsERVATION XXI (Puzey).

The Lancet, 1880, t I, p. 203, (in N. Haicé, th. Paris, 1886-87, p. 66.)

Cystite. — Pyélo-néphrite suppurée ascendante, — Néphrostomie. — Mort.

Homme, quaranté ans : rétrécissement de l’urètre datant de dixsept ans, pour lequel il a subi l’uréthrotomie interne et externe. Accidents de rétention de cystite qui ont causé la suppuration consécutive du rein.

La première fois que Puzey le vit, en 1878, il agrandit une fistule périnéale et fit le drainage de la vessie par cette voie. Cependant les urines demeuraient purulentes malgré l’amélioration de la cystite, et il restait de la douleur lombaire.

Six mois après, douleurs dans la fosse lombaire droite, persistantes, irradiées au testicule et à la cuisse, fièvre et frissons. Bientôt apparut une tumeur lombaire qui augmente et diminue alternativement de volume ; ces oscillations coïncidant avec des décharges successives de pus dans les urines. L’opération fut décidée, Puzey avait l'intention de faire la néphrectomie si possible, ou la néphrotomie avec drainage en cas d’impossibilité d’extraction du rein. Le rein adhérent fut incisé sur une étendue de 6 à 8 centimètres ; écoulement d’une pinte de pus avec concrétions phosphatiques. Hémorragie abondante, thermocautère ; lavage phéniqué. Drainage large ; suture du rein à la plaie lombaire.

Après quelques accidents tout alla bien ; l’amélioration fut considérable ; huit semaines après l’opération, Puzey retira le drain, espérant que la plaie lombaire pourrait enfin se cicatriser. Mais aussitôt les accidents reparurent, le drain fut replacé et tous les accidents cessent encore une fois.

Une deuxième tentative fut suivie du même résultat. Puzey pense alors que peut-être l’uretère est rétréci, obstrué, et qu’il y aurait avantage à le cathétériser, au moins dans sa partie supérieure. Dans l'hypothèse d’un calcul oblitérant, il cherchera à introduire une bougie jusque dans la vessie. C’est ce qu’il fit par deux fois avec des bougies de 18 à 20 pouces.

Le malade prétendit sentir la sonde dans sa vessie ; le bec de celle-ci semble buter contre un plan résistant, probablement le plancher du bassin,

Ces tentatives ne furent pas suivies de succès ;, l’urine ne reprit pas son cours normal. Pensant que le meilleur moyen était de supprimer la fonction du rein pour tarir la fistule, Puzey ouvre l'incision et use largement du thermocautère. Les suites de l’opération furent

bonnes ; 15 jours après Je malade se leyait ; mais il succombe à une broncho-pneumonie droite 3 semaines après.

AuTorsie. — Hépatisation grise du lobe inférieur du poumon droit. Foie amyloïde hypertrophié. Le rein gauche est hypertrophié ainsi que l’uretère. Le rein droit à sa capsule épaisse, adhérente. Ily a une disparition presque complète de parenchyme rénal. L’uretére est raccourci et ses parois sont épaisses. Sa moitié inférieure est oblitérée par des adhérences de la muqueuse qui cependant peuvent être déchirées sans difficulté avec une sonde. La vessie est hypertraphiée, L'urèthre est dilaté dans sa PÉCUSE membraneuse et prostatique. Le rétrécissement est guéri. Il n'y a pas de caleul.

L'auteur pense que la mort n’est pas due à l'opération mais à l’altération du foie, La néphrectomie eut étérimpossible. Dans des cas analogues, l'auteur s’efforcerait de détruire le rein malade par des incisions et des cautérisations successives,

REMARQUES. — Nous avons publié cette observation qui ne rentre pas dans les cas d'infection descendante, à cause des altérations du foie qui ont été trouvées « Foie amyloïde hypertrophié ». Nous croyons que les altérations du foie dans les pyonéphroses ne sont pas très rares. Elles étaient manifestes sur plusieurs de nos chiens.

OBsERVATION XXII (Davor, de Rennes) Archives provinciales de Chirurgie, Paris, 1806, V, p. 740.

Tumeur du rein droit (Hydronéphrose congénitale) ayant simulé une grossesse. — Néphrectomie transpéritonéale. — Guérison. — (Résumé).

Femme de 21 ans, présentant une tumeur qui occupe surtout la moitié droite de l'abdomen. Le diagnostic posé fut: tumeur liquide rétro-péritonéale, sans doute hydronéphrose.

Opération. — Pratiquée le 3 février 1893. Néphrestomie trans péritonéale. Durée de l’opération : une heure.

Suites opératoires (in-extenso), très simples,

Température, 38°6 le soir du 2e jour.

— 38° le soir du 8e jour après des visites d'amis. — normale ou voisine de la normale, les autres jours.

Le tamponnement a été retiré le 5e jour; il s'écoule une certaine quantité de sang noir et liquide. Introduction d’une petite bandelette iodoformée pour maintenir la béance de l'orifice. Ce petit drain est retiré définitivement le 8e; Jour. Ablation des crins de Florence le 108 jour. Guérison le 15e jour.

L’urine est recueillie intégralément pendant I les jours qui ont suivi l'opération.

EC SONT ANR RES “re 0200: Cent. Cub, I M RICE se ecincc ps 27700 — ET dr ed eh 900 — ARR RTS A LU aU NT LU 1100 — DORA NET noce 1: 2000 —

Les urines ne contenaient plus d’albumine. L’opérée se lève le 25 jour avec une ceinture abdominale. ;

Examen de la pièce (in-extenso). — La tumeur est formée par le bassinet énormément distendu. Elle est recouverte à sa partie pro- : fonde par le rein dilaté, atrophié, étalé, aplati, presque méconnaissable. 1l entre dans la constitution dela paroi du kyste qu’il renforce. Par place sa couche corticale est encore appréciable.

La poche hydronéphrotique présente quelques bosselures, Sa face interne est lisse, excepté au niveau du rein où se voient des saillies qui circonscrivent par leur relief de petites loges inégales.

L'uretère aplati est accolé par des adhérences lâches à la moitié inférieure de la poche qu’il parcourt sur sa partie interne. Il s'implante par son orifice supérieur à peu près au niveau de l'équateur de la tumeur. Près de son implantation, ce conduit présente une atrésie considérable, comme s’il avait été serré par une ligature.

Au-dessous de cette atrésie, l’uretère se coude brusquement pour

s'accoler à la tumeur. Cette coudure détermine la formation d’un repli valvulaire dans la lumière du canal.

__ Ce rétrécissement de l’uretère nous donne l'explication de la formation de l’hydronéphrose. L'’écoulement de l'urine se trouvant gêné par cet obstacle, il se sera produit très lentement une dilatation du bassinet et une augmentation de yolume de fout le rein. Cet organe se sera abaissé et aura provoqué la coudure de l'uretère, la formation valvulaire et son imperméabilité consécutive.

Après avoir libéré l’uretère de ses adhérences au bassinet, |] lai répété, à diverses reprises, les deux expériences suivantes qui m'ont constamment donné le même résultat.

Dans une première expérience, après avoir rempli d’eau la poche hydronéphrotique, je l'ai disposée de telle façon que la coudure de

l’uretère se trouvât supprimée, Très lentement alors et goutte à goutte le liquide s’échappant du bassinet sortait de l'extrémité inférieure de l’urètre.

Dans une seconde expérience, je donnais à la tumeur la disposition qu’elle avait sur lamalade; par son orientation identique, je rétablissais la coudure de l’uretère que j'avais soin de fixer. Immédiatement l’imperméabilité complète de l’uretère se reproduisait, même si je cherchais par compression de la tumeur à évacuer le liquide que j'avais injecté.

En fendant l’uretère sur toute la longueur, j'ai pu étudier etle repli valvulaire qui n’était que le résultat de la coudure du canalet l'état d’atrésie de son orifice supérieur.

Cette pièce nous semble être un bel exemple de rein atteint d’hydronéphrose congénitale, non pas que la collection de liquide existât avant la naissance, mais parce quela lésion causale, l’atrésie de l’orifice supérieur de l’uretère, est une lésion de nature congénitale.

REMARQUES. — Les deux points que nous voulons retenir dans cette observation, c’est l’accroissement progressif de la quantité d’urine pendant les cinq ou six jours qui ont suivi l'opération et la formation dela coudure uretérale oblitérante.

Le 1* jour, la quantité d’urine émise a été seulement de 200 cent. cubes, alors qu’au 5° jour elle atteignait 1000 gr.

La coudure uretérale oblitérante était secondaire à l’atrésie de l’uretère. C’est sous l'influence de l'augmentation de volume du rein et de l’abaissement qui en est résulté, quel a pu se produire cette coudure secondaire, qui a été la cause définitive de la formation de la poche rénale. Une pathogénie semblable, n'est pas très rare. Elle est des plus nettes sur la pièce expérimentale. (Planche IT.

En somme rétrécissement de l'extrémité supérieure de l’uretère, hydronéphroseouverte à développement très lent, abaissement du rein, coudure de l’uretère et constitution secondaire et tardive quoique de nature congénitale, d’une hydronéphrose fermée.

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OBSERVATIONS ï

OBSERVATION XXII (Casper).

(Monographie, p: 44, Obs. I, et Wien. Med Presse, 1895, n° 30). Cystite et pyélite gauches guéries par les lavages.

Jeune homme de 28 ans, bien portant jusque-là, issu de parents eux-mêmes bien portants. Au printemps 1804, il contracta une blennorrhagie de laquelle il n’a jamais été complètement guéri. Il le traita par les injections et, lorsque l'écoulement parut avoir disparu, il se considéra comme guéri et suspendit les soins médicaux. Mais déjà, au printemps de la même année, il constata que la maladie reparaissait ; les mictions étaient fréquentes et douloureuses.

Je commencçai à le traiter en janvier 1895; les mictions étaient toujours fréquentes et douloureuses, l’urine était trouble ; le malade était amaigri et son état général était mauvais. Les douleurs apparaissaient surtout à la fin de la miction et persistaient encore quelques moments après elles, siègeant à l'extrémité de la verge et s’irradiant dans la région rénale gauche ; l'urine était trouble, acide et contenait du pus en grande quantité, des cellules épithéliales de diverses formes, des globules rouges, et beaucoup de microorganismes; ni cylindres, ni gonocoques, ni bacilles de Koch; mais on trouvait une notable quantité d’albumine.

A l’examen cystoscopique, on reconnut que la vessie présentait les lesions d’une cystite intense. L’orifice uretéral était largement ouvert, notablement plus que le droit, et le bourrelet uretéral était aussi plus saillant à gauche. Le liquide issu de l’uretère gauche ne paraissait point présenter des caractères anormaüx. On fit le diagnostic de cystite blennorrhagique, et l’on ordonna en conséquence des lavages de la vessie au nitrate d'argent et à l’acide borique, en même temps que du salol et des balsamiques à l’intérieur. Au bout de deux mois de ce traitement, on ne constata aucune amélioration ; l’état restait stationnaire.

Je me décidai alors à faire le cathétérisme de l’uretère gauche et jy parvins facilement, sans qu'il me fût nécessaire de recourir à l’anesthésie vésicale. Je retirai un liquide trouble de réaction acide: montrant, au microscope, des cellules rondes, beaucoup de cellules épithéliales de l’uretère et des globules rouges; la teneur en albumine était considérable.

Je pusa' x Gaguostic suivant : urétérite, pyélite gauches.On fit une injection d’eau boriquée et l’on put introduire 60 centimètres cubes, ce qui prouvait que le bassinet était déja dilaté,etque, par conséquent, il existait déjà un certain degré de pyonéphrose. En effet, pas une goutte de l'injection n'avait reflué dans la vessie à côté du cathéter, comme on put s’en assurer à l’aide du cystoscope; mais lorsqu'on

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voulut pousser du liquide en plus grande quantité, on détermina une douleur vive dans la région rénale giuche. Après avoit laissé écouler le liquide injecté, on fit un lavage avec la solution de nitrate d'argent au 1/500 et le malade fut renvoyé chez lui. On fit ensuite tous les deux jours des lavages de la vessie et du bassinet au nitrate d’argent en solution au 1/1000 ; on fit ainsi six fois le lavage du rein et une vingtaine de fois celui de la vessie. Dès le deuxième lavage, l'urine du rein était devenue meilleure. Le pus et l’albumine avaient diminué et se montraient de moins en moins abondants à chaque exploration; au sixième lavage, l’urine était tout à fait claire et ne contenait plus d’élément figuré, à part quelques cellules épithéliales de l’uretère, L’urine vésicale devenait de même meilleure et les douleurs s’apaisaient. On put considérer le malade comme guéri à la fin d’avril et lé traitement fut interrompu; le malade était en effet débarrassé de tout

malaise et ses urines, absolument claires; ne cohtenaient ni pus ni

albumine.

REMARQUES. — Nous avons repris cêtte observation de Casper, qui ne rentre pas dans les cas de pyonéphrose vraie, pour montrer que, même dans les lésions ascendantes; l’'uretère peut être demeuré pérméable dans toute Son étehdue. Nôn seulement lé cathétérismé de l’urétère du côté malade fut possible, il fut même facile. Casper ne dit-il pas : « Je me décidai alors à faire le cathétérisme de l’uretère et j'y parvins facilement »:

OBsERVATION XXIV (KusTER).

(Arch. für klin. Chirur, Bd 44; Heft, 4, in Revue de Ghir. 1893; p. 70): Fistule lombaire. — Transplantation de l’uretère: — Guérison:

Uñ gârçon dé 13 ans, déjà néphfostomisé en 1800 pour hydronéphrose gauche, conserva à là suite une fistule : lé malade qui n'avait que €ée seul rein gauché, désirant être débarrassé de sa fistüle, ét l’ürétère Étant réconnu imperméable, Küster pratiqua ünñe incision oblique däns lé flanc gauche pour rechercher le conduit, On le découvrit, remontant dans la paroi postérieure du bassinét dilaté. À

quelques céntimètres au-dessous dé sôh embouchure dañs celui-ci

on trouva au cathétérismé üñe résistance invincible. Küstér $e décida alüts à réséquer la portion oblitéréé ét à abôuchér au bassinet le segment vésical. L’uretère fut féndüu depuis le bässinet jusqu’à so point rétréci et réséqué sur une longueur de 3 céftimètfrés. Le bout infériéut étant suffisamment mobilisé, of le sutura 4 läparoi postérieure

du bassinet après l’avoir fendu sur une longueur de un centimètre,

de

de façon à le transformer en un entonnoir plus propre à recevoir l'urine ; suture de l’uretère élargi à la plaie du bassinet. Tamponnement et suture des téguments. Quelques heures après l'opération de l’urine sortit par l’urètre ; ces émissions continuèrent et se firent régulièrement, bien que la plus grande partie de l’urine continuât à s'écouler par la fistule lombaire. Au bout de plusieurs mois, on réussit à fermer cette dernière et le malade est actuellement bien guéri. |

OBservATION XXV (WELLER Wan Hook).

(Journal of the Amer. med. Associat. 1893). :

F'istule lombaire. — Uretéro-pyèlo-néostomie.

Le Dr A. E. Halstead, dans la pratique duquel ce cas se présenta, me pria de l’examiner avec lui.

À la suite de la création d’une fistule sur la paroi abdominale par la néphrotomie, la tumeur avait laissé écouler une grande quantité d’urine. Comme ia fistule était devenue permanente, j’entrepris, sur l’invitation du Dr Halstead, une opération dans le but de rétablir le cours normal de l'urine.

Je fis une incision telle que la pratiquent généralement Kuster et d’autres, commençant à deux pouces de la ligne médiane postérieure se dirigeant en bas, presque rectiligne dans l’étendue de un pouce et demi, puis se recourbant en avant vers l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Aussitôt le fascia lombaire antérieur incisé, l’uretère fut trouvé sans difficulté. Plus petit que d’ordinaire, il semblait atrophié. Le rein dilaté par suite de l’occlusion partielle de la fistule abdominale pourrait être facilement senti à sa place normale.

Après l’ouverture de la poche rénale le liquide s'étant écoulé en partie, le doigt put être facilement introduit dans le bassinet, mais ne sentit pas de calcul. Je fis alors une urétérotomie et passai une sonde dans le bout supérieur de l’uretère à la rencontre du doigt: mais interposé entre le doigt et la sonde je pus distinctement sentir un pli muqueux valvulaire. D'où la conclusion que cette valvule représentait l'obstacle qui s’opposait au cours normal de l’urine; je procédai à la résection suivant la méthode de Küster. Je réussis à implanter l’uretère dans la poche rénale, comme il avait fait.

Je crus alors devoir explorer l’uretère dans la direction de la vessie. Passant une sonde dans le conduit je trouvai l’uretère à une courte distance, complètement fermé et une investigation minutieuse me démontra que sa lumière était oblitérée sur une longueur de plusieurs pouces. Dans ces conditions il n’y avait plus qu’à extirper le rein, la guérison suivit.

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CONCEUSIONS

Dans les pyonéphroses, l'infection du rein se fait le plus souvent par la voie circulatoire.

Les lésionssuppurées du rein d'origine ascendante surviennent chez les vieux urinaires et sont rarement d'ordre chirurgical.

Le point de départ de l'infection du rein par la voie sanguine est dans les lésions si fréquentes de l'appareil intestinal, de l’appareil génital ou dans des affections générales microbiennes.

Le rein normal laisse passer les microbes. Les agents pathogènes nes'y fixent qu’à la faveur de certaines conditions, rétention rénale ou lésions traumatiques du, bassinet.

La notion de l'infection descendante entraîne l'intégrité de la vessie et de l’uretère, et commande le traitement conservateur dans les lésions suppurées du rein.

En présence d'une pyonéphrose descendante, le traitement sera fit en deux temps.

La néphrostomie permettra de combattre les accidents immédiats en établissant un large drainage du rein et en mettant l’uretère au repos ;

Et lorsquele milieu sera moins septique, on rétablira la voie normale d'écoulement du rein, c’est-à-dire la voie ure-

térale.