GO8SET

Remarques. — Fenger est un des rares auteurs qui préfèrent, dans larecherche des calculs, l'ouverture du bassinet à la néphrolithotomie. |

OgsEervATION XVI (CRAMER, de Cologne).

(Centralblatt fiir Ch., 1894, n° 47, p. 1145-1148). Hydronéphrose. — Transplantation de l'uretère. — Guerison.

H..., 49 ans. Il y a 4 ans, douleurs dans la région du flanc droit, qui disparaissent après 4 semaines. Huit jours avant son entrée à l'hôpital de Cologne, il perçoit à la suite d’un effort musculaire une douleur très violente du côté droit, et il se développe à la suite une tumeur dans l’abdomen. |

Etat du malade le jour de l'entrée à l'hôpital. — Toute la partie droite de l’abdomen est tuméfiée. Dans cette région matité absolue

qui ne change pas avec le déplacement du malade. Le gros intestin

se trouve en avant de la tumeur : cette dernière est résistante. Pas de fièvre. Urine acide, peu d’albumine.

Le 24 mars 1803. Opération sous chloroforme. Incision postérieure en volet de Bardenheuer. La ponction de la tumeur donne 4 litres d’un liquide brun-foncé. Incision de la tumeur suivant sa longueur. La paroi intérieure montre des restes du tissu rénal et des traces des calices. On cherche l’uretère par la voie extrapéritonéale, Il passe légèrement contourné à la paroi antérieure de la poche hydronéphrotique, suivant une longueur de 5 centimètres à peu près,dans la paroi même de la poche. L’uretère n’est pas dilaté. D’épaisseur normale il laisse passer une sonde utérine. L’uretère est incisé transversalement et suturé à la partie la plus déclive de la poche hydronéphrotique. Les bords de cette poche sont appliqués aux bords de là surface cutanée. La poche est tamponnée,

La quantité d'urine monte les premiers jours après l'opération de 500 à 1000 grammes. Les urines sont troubles, alcalines,contenant des éléments du pus et des grandes cellules épichéliales. ;

Dans les premières semaines, légère fièvre : 38,50. Pansement deux fois par jour, chaque fois imbibé d'urine, La poche hydronéphrotique est traitée par un peu de gaze. Trois semaines après l’opération, la quantité d'urine était normale, les urines claires.

Le 19 juillet 1893, le malade sort de l'hôpital avec une plaie complètement cicatrisée et un petit orifice fistulaire par lequel s AO un peu de liquide à réaction alcaline.

Actuellement, en septembre 1894, le malade se porte bien, les urines sont normales au point de vue de la quantité et de la qualité.

Pas de récidive. La fistule persiste, elle est pansée tous les 8 jours ; elle est peut-être due à un fil de ligature.

OBsERvATION XVII (N. HaALLé).

(Th. Paris, 1886-87, /p. 171, Obs, XXIV).

Infection descendante du rein droit. — Néphrectomie, — Mort.

À..:, 47 ans, sculpteur, entré le 4 février 1887 à l'hôpital Bichat, service de M, Terrier.

Cet homme a ses parents vivants encore et bien portants. Aucune diathèse bien nette dans la famile : une sœur pourtant parait être atteinte de gravelle urique. À part l'affection actuelle, sa santé a tou- Jours été bonne,

À 20 ans, première blennorragie, courte, guérie sans complication, en deux mois et demi.

À 22 ans, deuxième blennorragie, longue, mal soignée, laissant une goutte urétrale persistante jusque vers 30 ans, sans complication de cystite pourtant.

À 23 ans, il souffre pendant 15 jours d’une affection douloureuse caractérisée par des coliques dans laine etles reins; un dépôt blanc dans les urines, l’eau de Contrexéville la guérit rapidement. Jusqu’en 1880 sa santé reste bonne. En 1881, débute la maladie actuelle: les urines deviennent boueuses et la fièvre se déclare. Le malade est obligé de garder le lit presque complètement pendant trois à quatre mois ; il souffre un peu des reins; son appétit est perdu, les urines sont examinées, et on y constate assez de pus pour penser à l’évacuation d’un abcès rénal d’origine calculeuse. Les balsamiques et les eaux sulfureuses l’améliorent maisle pus persiste longtemps dans l'urine, d’abondance variable avec des intermittences.

J1 y a deux ans et demi (1884), à la suite d’un refroidissement très net,les douleurs de rein reparaissent, avec fièvre et frissons,et le pus redevient abondant dans l’urine. M. le Docteur M... lui diagnostique un rétrécissement, le cathétérise pendant huit mois très facilement, le traite pour une cystite, et finit par lui faire l’urétrotomie interne. A la suite, frissons, grosse fièvre, et aggravation sérieuse de l’état général,

En 1885, il entre à l'hôpital Necker dans le service de clinique de M. le Professeur Le Fort, alors suppléé par M. Kirmisson. Diagnostic : néphrite et cystite. Dilatation rapide en une séance suivie de lavages boriqués dans la vessie avec une sonde à double courant, Il sort sans aucune amélioration, urinant toujours du pus.

Rentré chez lui, il souffre encore une fois d’un violent point de côté dans le rein droit et d’accidents fébriles, Il entre à l'hôpital Lariboiïsière, urinant du pus presque pur. M. Brun, suppléant M. Périer, diagnostique la pyélite, suspend toute action sur les voies

urinaires inférieures, met le malade au régime lacté et aux révulsifs sur les reins (ventouses scarifiées). L’amélioration est rapide : à sa sortie, 3 mois après, le dépôt purulent au fond du bocal n’est plus que de quelques millimètres,la quantité d'urine varie entre 1 litre 1/2 et 2 litres.

Après 5 mois de séjour chez lui il a une rechute violente. Deux mois de douleurs rénales vives sont suivies de la formation d’un abcès périnéphrétique qui est incisé à l’hôpital lzariboisière. Amélioration rapide.

Depuis, persistance d’une fistule lombaire que des injections 1odoformées n’ont pu faire tarir; fistule suppurant assez abondamment, Le pus existe toujours dans l’urine, mais variable et intermittent même, Il y a 3 mois, le pus aurait cessé de couler dans l'urine pendant 3 semaines. Au moment de son entrée, le pus a de nouveau disparu de l’urine depuis 3 semaines.

Le malade se préoccupe vivement de son état et de la persistance de sa fistule ; il réclame une intervention qui l’en débarrasse, et M. Périer le fait passer à l'hôpital Bichat dans le service de M. Terrier pour lui pratiquer la néphrectomie.

Etat du malade à l'entrée — Il a encore l'apparence de la santé ; il est même encore assez gras. Pourtant il mange ; le teint est pâle. Il souffre peu de son rein. A part quelques rares exacerbations, ses souffrances se bornent à une sensation de pesanteur lombaire.

La fistule lombaire qui siège à droite, à 4 travers de doigt de l’'épine et à 2 travers de doigt au-dessous de la dernière côte, est petite, fongueuse et donne en assez grande abondance un pus franc, blanc jaunâtre, assez épais, sans aucune odeur urineuse. Un pansement épais est souillé en 2 ou 3 jours.

Les urines sont d'apparence tout-à-fait normales; un peu rares peut-être; mais le malade boit et mange peu. Voici les quantités d'urine des vingt-quatre heures du 5 au 18 février.

Me RPRTENTICN SERRE 700 gr. 12 fÉVRIET Eee 7 TOO BTE

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Les urines sont presque claires, de coloration normale ; par le

repos, on voit se déposer au fond du bocal un nuage muqueux plutôt que purulent.

L'analyse faite le 10 février par M. André, interne en pharmacie du service, donne :

Urée pour les vingt-quatre heures.... 20 gr. 406

Acide phosphorique.............1 SR OR O7 ; AIDORRE Fes ts à FR TAN TRE O0 —

RTE PR LU MES enr eve cu à RG ANOE

Le sédiment urinaire examiné le 16 etle 17 contient desleucocytes peu altérés, quelques cristaux d'acide urique; l'odeur est faiblement arimoniacale : ; mais la réaction est neutre au papier se tournesol. Aucune trace d’épithéliums spéciaux.

Au palper abdominal, il est facile de sentir le rein droit, pas très volumineux, débordant pourtant les fausses côtes et descendant assez bas, jusqu’au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, mais peu saillant. Ce rein forme une tumeur dure, de consistance solide;il paraît bosselé vers sa partie inférieure et interne. La pression un peu forte est douloureuse à son niveau. Par les lombes il est absolument impossible de rien percevoir, et même le refoulement lombaire par la main gauche pendant la palpation antérieure ne fait nullement saillir la tumeur.

On ne peut apprécier aucune tuméfaction sur le trajet de l’uretère. Mais tandis que la palpation y est tout-àa-fait indolente du côté gauche, elle réveille une sensibilité très vive du côté droit. Le toucher rectal ne donne aucun résultat au point de vue des uretères. Aucun symptôme de lésion vésicale ni urétrale: les mictions sont normales. Les organes thoraciques sont sains. Aucune trace de troubles urémiques. Dès le jour de son entrée, le malade est mis à l'usage du borate de soude (4 gr. par jour).

Jusqu'au jour de l’opération, du 4 au 18 février, l’état reste sensiblement stationnaire. La température prise 2 fois chaque jour oscille entre 37° et 3795. Les 11, 12 et 13, légère élévation thermique ne dépassant pas 3805, 38; sans cause appréciable, le trouble de l'urine a augmenté légèrement et le rein est devenu un peu douloureux à la pression.

Le 18 février, la néphrectomie est pratiquée par M. Perier, aidé de MM. Terrier et Brun. Les chirurgiens discutent la march+ à suivre. M. Perier est porté à inciser d’abord jusqu’au rein par les lombes en suivant le trajet fistuleux, pour explorer l'organe, et se décider de visu. M. Terrier,en présence des instances du malade qui demande à tout prix à être débarrassé de sa fistule conclut que la néphrectomie sera indispensable, et qu'elle sera probablement impossible par la voie lombaire. Il est donc d’avis de prendre de suite la voie latérale parapéritonéale pour enlever le rein. Ce plan est adopté.

Anesthésie. Incision allant de la douzième côte à la crête iliaque. Le péritoine est facilement dévcollé et repoussé en avant. On arrive ainsi sur l’extrémité inférieure du rein, dure ét adhérente. On peut sentir aisément à ce niveau un uretère voluitinéux, induré, contenant un gros calcul au niveau du collet du bassinet. Ee rein est entièrement immobile, complètement adhérent par tout son contour ; il

remonte très haut et son ablation paraît impossible par une semblable incision. :

Une deuxième incision partant de l'extrémité inférieure de la prémière est menée horizontalement en arrière et la convertit en incision en L qui donne un peu plus de jour.

La branche horizontale de l'incision passe au-dessous du trajet fistuleux. On commence alors le travail de libération et de décortication du rein, extrêmement difficile. Plusieurs feuillets fibreux sont successivement incisés sans qu’on puisse trouver aucun interstice de décortication facile. Ce travail de décortication est commencé par l'extrémité inférieure, poursuivi sur la face antérieure puis sur le bord externe du rein. Il est extrêmement long et pénible. Les chirurgiens sont obligés chacun à leur tour d'introduire dans la plaie, d’abord les doigts, puis la main pour poursuivre la libération du rein ; elle n'avance que très lentement et dure près de trois quarts d'heure. Peu à peu le bord externe puis l'extrémité supérieure, très haute et très difficile à atteindre, se dégagent. Pendant ces manœuvres, nécessairement assez violentes, une poche purulente rénale est déchirée et du pus fétide baigne la plaie : c’est le bassinet rompu au niveau de son collet ; le calcul ainsi dégagé est extrait.

Le rein est enfin complètement libéré par ses extrémités, ses deux faces et son bord postérieur. Il reste à son côté interne une masse épaisse,indurée , adhérente, contenant les vaisseaux du hile impossibles d’ailleurs à sentir. La formation du pédicule est d’une extrême difficulté. On essaie doucement d'isoler cette masse en la détachant du plan profond pour pouvoir la saisir pour en former le pédicule,

Cette manœuvre est d’une extrême difficulté. Pendant qu’on cherche à l’effectuer, une hémorragie veineuse abondante, inquiétante, se déclare tout à coup. Alors au milieu du sang noir qui remplit la plaie, M. Périer place sur le doigt, plusieurs grandes pinces courbes à ovariotomie sur ce pédicule d’où vient le sang et sectionne rapidement avec des ciseaux en dehors de ces pinces pour enlever le rein et voir d’où vient l’hémorragie. Celle-ci est bien arrêtée, comme on peut s’en rendre compte après l’ablation du rein qui est totale.

La plaie est lavée à l’eau boriquée, puis touchée à la solution forte. Une injection phéniquée furte est faite par le trajet fistuleux.

Les pinces sont laissées à demeure. Une petite déchirure du péritoine décollé est fermée par deux points séparés au catgut. Ligature des artérioles sous-cutanées et musculaires. Drainage avec deux gros drains placés debout. Suture cutanée au crin de Florence. L'opération, pansement compris, a duré 1 heure 45 minutes.

Le malade est dans le collapsus. Le pouls radial est insensible, Le pouls fémoral est faible et précipité ainsi que le battement cardiaque. La peau est froide et couverte d’une sueur abondante. Les cornées sont peu sensibles. À l’aide d’injections d’éther répétées et de frictions avec des linges chauds pendant une demi-heure, on arrive à le ranimer un peu. [l se réveille un instant et reconnaît même. Puis de nouveau des sueurs profuses, des gémissements inarticulés, le pouls baisse. |! succombe à midi 35, deux heures après l’opération.

Examen de la pièce enlevée par la néphrectomie. — C'est le rein tout entier. Il pèse 320 grammes et est long de près de 20 centim. Il est donc hypertrophié, mais d'une façon moyenne. La surface extérieure est irrégulière, rien n’y rappelle ni la capsule fibreuse normale du rein, ni le tissu rénal d’un rein décapsulé. C’est une couche fibreuse stratifiée, irrégulière, grisâtre, avec quelques ilots rouges d'infiltration sanguine, et quelques dépôts adipeux jaunâtres assez durs. À l’extrémité inférieure flotte une membrane fibreuse épaisse,

déchirée. Vers le milieu du bord convexe, un peu en avant de ce: bord, est une dépression anfractueuse, irrégulière, grosse à loger l'extrémité du petit doigt, comblée par des fongosités. C’est l’orifice de l’ancienne fistule par laquelle on peut introduire une sonde can-

. nelée jusque dans les cavités du rein. e

Le bord concave interne ne présente plus rien qui rappelle la disposition normale ; on ne distingue plus ni bassinet, ni hile rénal. C’est un tissu fibro-lipomateux dur et irrégulier. Vers le tiers inférieur de cette face est un orifice large comme le bout du doigt à bords déchiquetés, manifestement déchirés et qui correspond à l’uretère arraché.

A la coupe, on ne trouve plus rien qui rappelle l'aspect du tissu rénal normal. Il y a une première couche d’enveloppe fibro-lipomateuse, puis, lui adhérant intimement, une couche de tissu blanc, dur, lardacé presque nacré, avec quelques petits îlots jaunâtres non adipeux, qui représentent les restes de l’écorce rénale, L’épaisseur de cette coque est variable : 2 centimètres vers l'extrémité supérieure qui est la plus épaisse, 1/2 centimètre et moins en d’autres endroits. Le centre du rein est occupé par les cavités du bassinet et des calices dilatées, creusées au milieu de ce tissu fibreux. Les cavités des calices, au nombre de 6 principales, communiquent toutes largement avec le bassinet, et varient du volume d’une noix à une noisette.

Toutes ces cavités sont tapissées d’une couche fongueuse pseudomembraneuse, teintée de sang ; le bassinet n’en présente que de petits îlots. Elles contiennent un mélange de pus visqueux et de sang frais, rouge, évidemment versé pendant l’opération. Le volume total de ces cavités dilatées n’est pas très considérable et ne dépasse pas celui d’une orange. =

Au milieu du tissu fibro-lipomateux qui entoure le bassinet on voit pénétrer des vaisseaux manifestement réduits de calibre. Ils sont de deux ordres : des veines à parois épaisses et entièrement adhérentes au tissu voisin ; des artères petites, atrophiées, glissant par une sorte de gaine celluleuse dans le tissu induré où elles se sont rétractées profondément. e

Examen histologique. — Il n’a porté encore que sur le rein. Le tissu blanc grisâtre qui le représente est exclusivementf ormé de tissu fibreux adulte : de zones condensées de fibres lamineuses, entre lesquelles on aperçoit seulement des îlots de cellules jeunes peu abondantes. Ce tissu est creusé d’une foule de petites cavités arrondies à bords nets : quelques-unes contiennent des glomérules transformés en tissu conjonctif et fibreux ; la plupart sont vides sur les coupes.

Examen et analyse du calcul. — Ils nous ont été donnés par M. André, interne en pharmacie du service, très compétent en chimie urinaire et que nous remercions vivement ici.

« Ce calcul d’un jaune brunâtre à l’état frais est devenu grisâtre en se desséchant : son poids est de 4 gr. 2361. Il est cordiforme, avec une petite extrémité mousse qui devait être engagée dans l’uretère ; arrondi mais irrégulièrement sur toutes ses faces. Il est léger, friable, et contient beaucoup d'humidité. Scié en deux il se montre composé de deux parties. En allant de l'extérieur à l’intérieur on trouve :

1) Une couche, très blanche très poreuse, s’effritant facilement sous le doigt, entièrement soluble dans les acides organiques et minéraux ;

-dégageant à froid un gaz qui trouble l’eau de chaux. Cette couche est constituée par du phosphate bicalcique et du carbonate de chaux.

2) La couche interne ne présente pas de noyau ; elle est plus dure que la précédente, comme cornée par petits endroits. Elle se dissout également sans résidu dans les acides. Elle est constituée par des phosphates de chaux, de magnésie et très peu de carbonate de chaux. Même à la loupe, le noyau est absent ; mais sa section offre une trame fine et quand on l’écrase par pression légère du doigt, on voit des fragments adhérents à l’extrémité de filaments microscopiques très peu nombreux.

à OBSERVATIONS 169

Broyé en poudre fine, le caleui donne une poudre blanche. Anulyse qualificative : 1) Pas d'acide urique. — 2») Pas d’urates. — 3) Pas d’ammoniaque. — 4) Pas de xanthine. — 5) Matières albuminoïdes (chaleur et réactif de Haller).

Analyse quantitative : Composition centésimale rapportée à un gr.

1 gramme de substance desséché à 100, donne comme résidu

Soit :

PAUSE MU TU oc D Se ras tie 0,238 AIBHMINOIUeS A een en M RO OT Phosphate bicalcique..... RNA AE 0,524 — DO MABMES Le era ren CON O0 CarbDnATS dOCRAULETS, aL 2 Fire ces à 0,000 1,000

Ce calcul est bien nettement défini par la quantité d'acide phosphorique qu’il renferme et doit être rangé parmi les calculs phosphatiques » (ANDRÉ).

AUTOPSIE. — À l'ouverture de l’abdomen on constate un épanchement de sang noir liquide très peu abondant dans le péritoine, deux cuillerées à bouche à peine, gmassées d’une part dans l’excavation pelvienne, dans le cul-de-sac præ-rectal, d’autre part dans le flanc gauche du côté de la rate et du meso côlon descendant. Cette localisation montre bien que le sang à pénétré pendant l’opération par la déchirure péritonéale, est descendu s’amasser dans le flanc gauche déclive, sur lequel le malade était couché.

Il existe deux déchirures du péritoine. [L'une inférieure, vue pendant l’opération, à la partie inférieure du foyer, près de l’uretère, grande comme une pièce de 2 francs et dont une petite partie seulement est oblitérée par les points de catgut. Une autre à la partie toute supérieure du foyer, au-dessous du foie près de la capsule surrénale, grande comme une pièce de 5 francs, déchiquetée, irrégulière, évidemment produite par arrachement. L’autopsie est conduite de manière à faire l’ablation en bloc des parois du foyer de néphrectomie avec tous les vaisseaux prévertébraux, les uretères, le rein opposé, la vessie et le reste de l'appareil urinaire, la veine cave par conséquent dans toute son étendue, et dans ses rapports avec le foyer opératoire. L’épaisseur et l’adhérence des tissus fbreux lardacés qui limitent ce foyer sont telles que l'ablation en est très difficile et incomplète au niveau du bord interne du foyer vers la colonne vertébrale et la veine cave.

Ce vaisseau lié, en haut au-dessous du foie, en bas au niveau de sa bifurcation, est ouvert aux ciseaux par sa face antérieure revêtue de

péritoiné, en dehors du foyer, sur toute son étendue. On constate alors qu’au niveau du bord interne du rein, sur une étendue de 10 centimètres au moins, elle ést très notablement retrécie, comme plissée etadhérente intimement à la paroi fibreuse du foyer dont on ne péut la séparer. On y reconnaît les embouchures des veines lombaires par lesquelles la sonde cannelée engagée sort en arrière de la paroi postérieure du foyer. En regard de l’orifice large et normal de la veine rénale gauche se trouve celui de la veine rénale droite, retréci, à peine plus large que celui d’une veine lombaire, à bords plissés, froncés. [a sonde cannelée qu'on y introduit sort dans le foyer opératoire. En replaçant le rein néphrotomisé dans sa loge, on. voit que cet orifice correspond à une branche veineuse petite, rétractée, qui pénètre dans le rein au-dessus du bassinét et qui représente la veine rénale atrophiée.

Plus bas, sur la paroi externe et postérieure de la veine cave, au niveau de la partie inférieure du foyer, est une déchirure longue de 7 centimètres environ, à bords assez nets, ouverte dans le foyer traumatique . cette déchirure siège à 4 centimètres au-dessous de la veine rénale, au voisinage du point où l’uretère s’est arraché à son union avec le bassinet.

L’uretère droit ouvert depuis sa déchirure supérieure jusqu’à la véssie à l’aspect suivant : de calibre normal, au niveau de son embouchure et de son trajet vésical, il est dilaté immédiatement au-dessus sur une hauteur de 5 centimètres, correspondant à son trajet pelvien, © Cetté partie dilatée est revêtue d’une muqueuse épaisse, ardoisée, un peu fongueuse et contient du pus. Dans le reste de son trajet, la muqueuse urétérale ést moins altérée, elle a sa coloration blanche, presque normale, la dilatation est moins prononcée. Mais sur toute sa hauteur, les parois du conduit sont dures, épaisses, intimement adhérentes au tissu voisin fibreux et graisseux. A l'extrémité supérieure, les lésions de l’uretère sont très accusées, dans les 3 centimètres qui précèdent le point où il s’est rompu. Là le canal se dilate largement, est le siège d’une ulcération à parois aminciés, tapissée de bourgeons fongueux, rouges et revêtus de pus. Cette ulcération correspond évidemment à l'extrémité engagée du calcul ; elle esl nettement limitée en bas par une faible saillie de la muqueuse en forme de bride, à peine appréciable. -

Cet uretère est donc le siège d’une urétérite ancienne fibreuse localisée surtout à ses deux extrémités, avec péri-uréterite et ulcération. Son trajet est rectiligne : il ne présente ni dilatation marquée ni plis valvulaires.

I n'existe aucun obstacle dans les voies urinaires inférieures. L urètre est sain. La vessie, de capacité normale, contient une nota-

ble quantité d'urine très purulente, évidemment venue de la poche urétérale inférieure. Le trigone présente des arborisations vasculaires fines, une teinte ardoisée et quelques petites saillies blanchätres analogues à ces petits kystes glandulaires qu'on trouve fréquemment dans les uretères : en somme des traces de cystite chronique ancienne légère.

L’embouchure de l’uretère droit n’est pas dilatée : elle est marquée par une teinte ardoisée très nette.

L’uretère du côté gauche est absolument sain. Le rein gauche est volumineux, hypertrophié manifestement puisqu'il pèse 235 grammes. Son aspect à l’extérieur et à la coupe est absolument celui du rein normal.

Les autres viscères sont sains: le foie, le cœur, la rate, les testicules sont normaux, très gorgés de sang.

Le cerveau et le bulbe sont un peu pâles et mous.

Les pièces décrites ont été presentées par nous à la Société anatomique dans le courant de mars 1887: elles figurent dans le musée Civiale. k

Remarques. — Dans la thèse de Hallé, à laquelle ce cas est emprunté, l'observation est intitulée: Blennorragie. — Urétéro-pyélite ascendante secondatrement calculeuse, — Néphrectomie. — Mort.

Nous croyons devoir intituler cette même observation autrement : /nfection descendante du rein droit, et voici pourquoi.

Le malade a bien eu, à 20 ans et à 22 ans, la blennorragie; Mais Hallé le dit lui-même « sans complication de cystite pourtant. »

A 23 ans, « il souffre pendant 15 jours d’une affection douloureuse caractérisée par des coliques dans laine et les reins; un dépôt blanc dans les urines; l’eau de Contrexéville le guérit rapidement. » [l y a bien des chances pour que ces coliques dans l’aine et les reins, soient des coliques néphrétiques.

A 40 ans, urines troubles et fièvre. On pensa même — avec raison, croyons-nous — à un abcès rénal d’origine calculeuse.

A 44 ans, apparaît la cystite. Cette cystite paraît avoir : été provoquée par un traitement irrationnel. Quelle que soit du reste sa cause, elle n’est apparue, et Hallé le dit expressément, que quatre ans après la pyurie. Le pus des urines était sûrement d’origine rénale et Le qui a été infecté en premier lieu, ce n’est pas la vessie, c'est le rein. Aussi ne doit-on pas intituler cette observation /nfection ascendante. Il est évident qu'il s’agit au contraire d’une Infection rénale primitive descendante.

OBsERvVATION XVIII (PAWLICK).

{Wien med. Presse 1886).

Pyélonéphrite calculeuse droite démontrée par le cathétérisme. — Rein gauche sain — Néphrectomie. — Guérison.

V. M..., âgée de 42 ans, — n’a jamais été sérieusement malade. Sans cause connue, elle commence à ressentir des douleurs lancinantes dans l’hypocondre droit, douleurs de plus en plus fortes, se localisant de plus en plus dans la région lombaire. Peu après la malade constata sois les fausses côtes droites, l’apparition d’une tumeur, du volume d’une noix, résistante, douloureuse à la pression; quatre semaines après la tumeur avait déjà atteint le volume d’une tête d’adulte, En même temps, son urine prend un aspect trouble, laiteux, filamenteux et laisse déposer un sédiment. La malade maigrit vite, n’a plus d’appétit, a des vomissements.

Elle se présente à la clinique du professeur Billroth avec le diagnostic de: « Tumeur du rein». Le Dr Pawlick pratique le cathétérisme des uretères; par la sonde introduite dans l’uretère gauche, s'écoule goutte à goutte une urine claire, jaune foncé, de réaction acide, qui, au repos, forme de légers nuages. — A l'examen microscopique, on ne trouve que des cellules épithéliales des conduits urinaires, mais pas de corpuscules du pus. A travers la sonde introduite dans l’uretère droit il ne s’écoula rien, et, quand on la retira, On trouva son œil bouché par une masse jaunâtre composée surtont de corpuscules du pus; peu de temps après le sondage, la quantité de pus augmente d’une façon remarquable.

Les recherches physiques, et surtout le sondage des uretères, avaient prouvé que la tumeur appartenait au rein droit, qu’il y avait

OBSERVATIONS ets

du pus dans le bassinet, tandis que le rein gauche produisait de l'urine absolument Rue

Etant donné les souffrances de la malade et le danger que présen-

tait ce foyer de suppuration pour l'organisme, où propose à la mala-

de l’extirpation du rein, qui fut faite par fe professeur Billroth le 21 mai 1885.

L'examen du rein, d’un volume trois rs plus grand que la normale, montra une pyélonéphrite calcuieuse.

REMARQUES. — On a suivi, dans ce cas, la conduite idéale. Grâce à l’absence de cystite, le cathétérisme urétéral a été possible. Il a été démontré deux choses: une suppuration du rein droit et l'intégrité parfaite du rein gauche.

La néphrectomie pouvait être faite sans danger: le résultat l’a prouvé.

Devait-elle être faite ? Oui, sans s doute, mais il manque cependant une des trois notions dent qui doivent

être acquises avant l'opération: la valeur sécrétoire de la poche.

OBsERvATION XIX (IMBERT).

(Th., Paris, 1897-98, Obs. XV, p. 116. — Service de M. le Professeur GUYON).

Pyonéphrose. Néphrostomie. Le cathétérisme amène la fermeture rapide de la fistule.

M. de B.., 30 ans, a commencé à souffrir du flanc gauche deux ou trois fois par mois, depuis l’âge de 8 ans. Pendant les crises, qui duraient de quelques heures à quatre jours, se produisait dans Ja région sous-costale gauche une tumeur sphérique, appréciable à la vue et à la palpation.

Les crises s’accompagnaient de vomissements bilieux, sueurs froides, inappétence. En 1885, à l’âge de 18 ans, une crise aiguë se termina par la brusque évacuation d’une grande quantité de pus par l’urètre. À la suite de cet incident apparurent des symptômes vésicaux : mictions fréquentes, douleurs périnéales, etc., qui persistèrent ainsi jusqu’en 1890. À cette époque,la malade se fit soigner dans une maison de santé, où l’on constata, parait-il, à l'examen cystoscopique, l’existense de nombreuses ulcérations vésicales; il fut traité par le nitrate d'argent, les pointes de feu lombaires, bains chauds, etc.

La guérison survint lentement, mais le malade présenta une santé excellente jusqu’au mois de mars 1896. A cette époque, survint brusquement une hématurie que l'on reconnut d’orige vésicale et qui persista pendant dix ou douze mois. La cystite reparut graduellement, aussi aiguë qu’en 1890; les lavages de la vessie n’améliorèrent nullement cet état. Du reste, les douleurs étaient si vives que le cathétérisme ne pouvait être pratiqué que sous le chloroforme. Au mois de mars 1897, les douleurs reparurent dans la région lombaire gauche comme en 1885 ; la température se maintenait entre 38° et 30° Puis la tumeur, que l’on avait notée à la même époque se reproduisit de nouveau pendant trois jours ; elle disparut après l’émission d’une grande quantité de pus par l’urètre.

L'état vésical s'améliore alors graduellement, mais pour empirer de nouveau au bout d’un mois, Après avoir consulté nombre de célébrités médicales russes, le malade se décida à venir à Paris. M, Guyon, qui le vit à ce moment, conclut à une pyonéphrose et pratiqua la néphrotomie avec l’aide de M. Albarran ; on tomba dans une poche flasque, du volume d’une tête de fœtus à terme, contenant de l’urine trouble et vingt à cinquante calculs phosphatiques.

Le cathétérisme cystoscopique fut pratiqué séance tenante; le malade retira la sonde le lendemain et on laissa écouler les urines par la plaie pendant trois semaines. On fitalors un nouveau cathétérismeurétéral; dès le lendemain, il ne s’écoula plus une goutte d’urine par la fistule ; on laissa la sonde en place quinze jours, pendant lesquels la plaie opératoire se ferma complètement. Peu de temps après, le malade repartait complètement guéri pour la Russie.

OBsERvVATION XX (DiAkoNoOrr).

(Chirurgia, 1897, t. Il, p. 11).

Pyonéphrose calculeuse. Infection descendante. Néphrostomie en deux temps, Guérison complète sans fistule:

J. K.. , paysanne, âgée de 33 ans, entre le 9 novembre 1806 à l'hôpital, pour une tumeur du flanc droit, s’accompagnant de douleurs sourdes.

Elle est malade depuis février 1896, à la suite d'un refroidissement dit-elle. Jamais de pertes blanches. Son état a été surtout grave au / . printemps de 1896, époque à laquelle on constata, pour la première

fois, la tumeur du flanc droit. Réglée à 17 ans, régulièrement, sans douleurs. Mariée à 18 ans. Quatre enfants. Premier enfant, trois ans après le mariage, enfant mort-né. Second enfant, né 3 ans après, mort à 1 an 1/2; troisième et quatrième bien portants. Le dernier a

été nourri par la mère pendant deux ans. Elle cessa d’allaiter avant sa maladie. Ses règles n’ont pas reparu et c’est à peu près à ce moment que s’est déclarée la douleur dans le côté droit du ventre. Jamais de maladie grave. Pas de syphilis.

État actuel. — Développement physique moyen. Tous les organes sont normaux, excepté l’utérus, qui est atrophié. A droite, un peu au-dessous de la région du rein droit, on sent une tumeur rappelant . par sa forme la glande rénale, du volume d’une tête d’enfant nouveauné, tumeur allongée, mobile dans tous les sens.