I. Point de départ de l'infection

Le point de départ de linfection du rein par la voie circulatoire peut être dans l'appareil urinaire inférieur luimême, préalablement infecté. Maïs ce serait choisir, en prenant ce mode d’infection, un mauvais exemple d'infection descendante.

En effet, dans le cas de lésions inflammatoires des voies urinaires inférieures, l'infection rénale lorsqu'elle vient à se produire, réunit bien souvent les deux modes d'apport des microbes, ascendant et descendant. Le plus souvent, c’est l'infection ascendante par voie uretérale qui débute, et l’infection par la voie circulatoire, à point de départ également vésical, est, en général, une lésion ultime.

Albarran a montré la facon différente dont l’organisme réagit suivant le mode d'infection. Il a insisté sur l'absence

de fièvre si fréquente chez le vieillard, dont les réactions sont nulles ou peu marquées : l'infection ascendante provoque chez le vieillard des lésions suppuratives du rein, sans réaction générale,

Au contraire, chaque fois qu’une absorption microbienne se fait par la voie sanguine, on nôte alors des phénomènes généraux, avec parfois une poussée fébrile.

L'’infection ascendante produit la suppuration, sans réaction fébrile ; l'infection par la voie sanguine se traduit par des phénomènes généraux et des poussées de fièvre.

La véritable infection descendante du rein est celle qui se produit sur des individus dont l’appareil urinaire était resté scrupuleusement aseptique. Elle est possible, comme nous venons de le voir, chez ceux dont la vessie est déjà infectée ; elle n’est plus discutable, alors que les voies urinaires sont demeurées saines jusqu'alors.

C’est grâce à l'infection descendante qu’on peut dissocier dans les pyélites un groupe très important et assurément le plus intéressant pour le chirurgien : le groupe des pyélites sans cystile, par opposition avec les cas d'infection ascendante, pyéliles avec cystite.

Rovsing (1) a publié dans un travail expérimental et clinique paru dans les Annales génito-urinaires et traduit du danois par le D' Eichmuller, le résumé de vingt et une observations de piélytes sans cystite, observations qui sont indiscutables. Parmi elles, il en est huit qui se rapportent à des pyonéphroses et qui ont nécessité une intervention chirurgicale.

Nos observations IT, IT, IV, sont des exemples très nets d'infection rénale chez des malades n’ayant aucune lésion dela

(1) RovsinG. — Etudes cliniques et expérimentales sur les affections infectieuses des voies furinaires, Annales des maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1897, page 034.

vessie. Chez le malade de l’observation I et de l'observation XIX, bien qu'on puisse expliquer autrement l'infection du rein, nous sommes convaincus qu’il s’agit également d’apport de germes par la voie circulatoire.

Dans les cas de Rovsing, dans les nôtres, l’examen cystoscopique a été fait. Toujours, on a pu constater une intégrité absolue de la muqueuse vésicale. En présence de ce fait, il est impossible d'admettre l'infection ascendante. En interrogeant soigneusement les malades, on n’a pu noter aucun signe de cystite, jamais ils n'avaient été sondés ou explorés. Je sais bien qu’on peut objecter la possibilité d’une blennorrhagie antérieure, ayant amené une crise tellement légère de cystite que le malade ne s’en souvient plus. Aussi faut-il rejeter tous les cas dans lesquels il y a eu, à un degré quelconque, infection urétrale. S1 le malade n’a jamais eu de blennorhagie, s’il n’a jamais été sondé, force est bien de refuser tout rôle à l’uretère dans la contamination du rein.

Si les observations de pyélites sans cystite ne sont pas plus fréquentes, c’est qu’on a tendance à admettre trop facilement l’existence de la cystite. Pour qu’une cystite soit cliniquement démontrée, il faut qu'aux signes classiques, fréquence, douleur et pyurie, s'ajoutent les données de examen physique, c’est-à-dire la recherche de la capacité vésicale et l'exploration au cystoscope. Et c’est seulement lorsque la capacité vésicale sera diminuée, lorsque l'examen au cystoscope aura montré des lésions de la muqueuse, qu’on pourra affirmer avec certitude la cystite.

Dans les cas de Rovsing, dans ceux que nous rapportons (IL, LIT, IV, V),il n'y a mê me pas cette cause d’erreur, puisque jamais, dans aucun, la vessie n’a attiré sur elle l’attention.

Mais alors quel est le point de départ de l'infection ?

Il peut siéger en différents points, appareil intestinal, appareil génital.

1° Lésions de l'appareil intestinal pouvant servir de point de départ à une infection descendante du rein.

‘ Les expériences de Posner (1) ont démontré, qu’à la suite d’une ligature posée pendant quelques heures sur le rectum, on constate l'élimination du baclerium coli commune par les reins. Après occiusion de l’orifice anal chez des lapins, Posner et Lewin retrouvent le coli dans le sang et dans tous les organes. Un an avant (1894), Posner avait communiqué le résultat de recherches entreprises sur des lapins, après ligature de l'intestin et de l’urètre. Le bacterium coli, en quittant l'intestin, passe dans la circulation générale et de là, dans l’appareil uro-génital. C’est par cette migration que l’auteur tend à expliquer certaines pyélites calculeuses « dont l’étiologie et la nature infectieuse sont encore obscures. »

Des troubles beaucoup plus légers de l'intestin sont même suffisants pour amener la présence du colibacille dans les reins. C’est ainsi que la simple constipation chronique détermine, d’après Heubner, l'élimination du bacille par les reins, au niveau desquels il est apporté par la voie sanguine.

Cliniquement, :il existe des cas nombreux d'infection rénale à la suite de lésions de l'intestin.

Baginsky (2), en 1897, a communiqué plusieurs cas de

(1) Poser et LewiN. — Ueber Autoinfection von Darm aus, Berl. med. Gesellschaft, séance du 30 janvier 1895. — Posner. — Zur Ætiologie der Nephritis, 67° Congrés des Naturalistes et des Médecins, 18 sept. 1895.— Et Posner. — Ueber kryptogenetische Cystitis und Pyelitis, 66° Congrès des Naturalistes et des Médecins, 28 septembre 1894.

(2) Baciwsky.—Ucber Pyelonephritis im Kindersalter. Société de Médecine interne de Berlin (28 mars 1897). Deut. Med. Woch., 1897, n° 25.

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pyélo-néphrite chez des enfants, causés par des affections du tube intestinal, diarrhée ou constipation rebelle.

Finkelstein (3) a constaté, sur les enfants du service de Heubner, que les lésions des voies urinaires compliquent très souvent la diarrhée des nourrissons. Chez les petits garçons,il nota des affections pyélitiques avec lésions rénales, mais sans que la vessie fût jamais intéressée ; tandis que chez les petites filles, en même temps que la pyélonéphrite, existait la cystite.

Rovsing relate le cas (n° 43) d’une enfant de 14 mois atteinte d’hydronéphrose congénitale gauche, dont le contenu fut infecté au cours d’une gastro-entérite. Dans ses cas n°31 et n° 35, la pyélite apparut, au cours de crises de dysenterie et de diarrhée, sur des malades atteints de lithiase rénale.

Le même auteur rapporte un cas rare de pyélo-néphrite par bacille d’Eberth. Dans ce cas, il s'agit d’un malade qui, immédiatement à la suite d’une fièvre typhoïde, eut de la pyurie, sans qu'aucun instrument ait Jamais été introduit dans la vessie «ni avant, ni pendant la maladie». La pyurie se montra avant tout symptôme du côté de la vessie. Et ce n’est qu'après un certain temps que la vessie fut prise à son tour, ce qui fut révélé par la douleur et la fréquence des mictions. Comme le fait très justement remarquer Rovsing, il s’agit bien dans ce cas de bacille typhique et non pas de bacterium coli, bien que la confusion soit possible.

L'examen bactériologique, pratiqué par le D' Rahiff «qui s’est occupé spécialement de diagnostic différentiel entre le bacille typhique et le bacterium coli, a montré non

(3) FinkeLsTEIN.— Ueber Cystitis in Säuglingsalter, Jahrb, f. Kinderheilk., Bd. 45, 1806, p. 148.

seulement que le bacille trouvé dans l’urine possédait les propriétés particulières au bacille tÿphique, mais encore que le colibacille en culture pure, et provenant de lintestin du malade en question, différait en réalité du microbe trouvé dans l’urine, par les signes caractéristiques qui permettent de faire le diagnostic différentiel. Si on ajoute que le malade était incontestablement atteint d’une forte fièvre typhoïde au moment où commença la pyélite, on aura quelques droits à considérer le diagnostic comme sûr. »

Il n'existe dans la littérature que deux cas de lésions suppurées des voies urinaires produites par le bacille d’Eberth : le cas de Rovsing, dont nous venons de parler, et un cas de Melchior (1). Et cependant la constatation du bacille typhique dans l'urine, après une fièvre typhoïde, est une chose bien connue et fréquente (Kannenberg (2), Bouchard) (3). C’est qu’il faut, pour permettre la fixation du bacille typhique des conditions qui seront étudiées dans un instant. Elles existaient justement dans le cas si intéressant de Rovsing, où l’autopsie a fait constater dansle bassinet droit une concrétion volumineuse d’acide urique et d’urates (4).

2° Lésions de l'appareil génital pouvant servir de points de départ à une infection descendante du rein.

Dans notre Observation II, la malade eut, à la suite d’un accouchement laborieux, de l'infection puerpérale. Elle fit

(x) MeLcmior, — Cystite et infection urinaire, trad. française, p. 69. (2) KANNENBERG. — Ueber Nephritis bei acuten Infections krankheïten Zeits. f. klin. Med., 1880. Bd. 1. 7

(3) BouonarD. — Bull. Soc. clinique, Paris, 1880. Transactions du Congrès de Londres, 1881, p. 346. Revue de Médecine, 1881, p. 671.

(4) Voir Edouard ENRiqüez. — Contribution à l'étude bactériologique des néphrites infectieuses. Th. doctorat, Paris, 1892, n° 79.

une Suppuration légère au niveau du sein et infecta son rein gauche.

Dans les 21 cas de Rovsing, on en compte trois où l’infection se fit, grâce à la rupture de l’hymen. Le bacterium coli, qui existe normalement au niveau de la vulve, a pénétré dans la circulation générale grâce à cette éraillure et a été inoculer le rein.

5° Affections générales pouvant servir de point de départ à une infection descendante du rein.

On conçoit très facilement que n'importe quelle affection générale, due à un microbe possédant des propriétés pyogènes, puisse amener à sa suite une lésion rénale. La chose est établie pour la grippe.

Hartmann me citait le cas d’un jeune enfant observé par lui et qui fit, à la suite d'une grippe, une pyélo-néphrite sans aucun trouble vésical. La pyélo-néphrite fut légère et guérit facilement. Mais dans ce cas encore l'infection descendante du rein est indiscutable.