LOUE

« Je le répète, c'est la pulpe du pouce gauche qui dans ce dia- EnEts joue le rôle intelligent.» rie - En employant sa méthode sur un total de 1310 malades observés par lui à Vichy, M. Glénard aurait trouvé 148 cas. de néphroptose, dont trois seulement avaient été dignostiqués par les médecins qui l'avaient précédé. yes . Si nous avons tenu à citer textuellement le travail précédent, se que la notoriété de son auteur donne une véritable valeur à ses affirmations, et que si on avait déjà cherché à palper le rein par pincement,avant lui, il a érigé ce procédé en méthode etena. exposé les principes avec clarté et précision. Nous n'avons pas une habitude suffisante de la io néphroleptique pour porter un jugement sur la méthode de M. Glénard, et sur ce point, comme sur tout ce qui a trait à la palpation du rein

en général, c’est la grande FPE de M. Guyon qui dirigera notre appréciation, |

. Le rein est plus rapproché de la ligne médiane qu'on ne le croit

généralement, et le chiffre de neuf centimètres peut être pris comme une bonne moyenne, indiquant la distance où son bord externe se trouve de la ligne des apophyses épineuses. D’après les transfixions que nous avons faites à l'École pratique avec M. Guyon, cette limite correspondrait à peu près au bord externe du muscle droit de l’abdomen. ; Ve . C’est donc très près de la ligne médiane qu'il faut porter la main, si l’on veut se mettre en contact avec la face antérieure du rein, ét, quoique en se mobilisant il se dévie souvent un peu en dehors, cependant il reste toujours une distance assez grande qui le sépare du flanc.

. On comprend donc que si la palpation par la. méthode de Glénard est possible, quand on a affaire à un sujet maigre, où dont le flanc est peu développé, elle deviendra bien plus aléatoire si le

sujet est gras, ou même simplement si son abdomen n’est pas très souple.

L’examen des figures annexées à ce thavail r montrera aussi quelle saillie la onzième côte fait toujours dans le flanc, saillie constante, car cette côte n’est pas sujette aux variations de longueur signalées

OS à Pl

dans la douzième. C’est là encore un obstacle qui limite la dépressibilité des parties molles, et qui, surtout dans les cas où on cherche à se rapprocher le plus possible du thorax, vient s'appuyer contre la base du pouce et limiter sa pénétration.

De plus, ce procédé repose absolument, nous l’avons dit, sur ce fait quele rein déplacé suittoujours les mouvements du diaphragme et s'abaisse à l'inspiration; or, rien n’est plus difficile que de constater cet abaïssement dans certains cas, et chez une malade atteinte de prolapsus rénal accusé, que nous examinions dernièrement chez M. Morris, cet abaissement n'était rien moins que certain; il nous paraît probable, que dans les cas où il se produit, on à toujours affaire à un rein non seulement mobile, mais augmenté de volume. É | er à

Enfin, et voici l’objection principale faite par M. Guyon à la palpation néphroleptique de Glénard, la recherche du rein n’est : faite qu'avec une seule main; la seconde main, en effet, n’a pour rôle que d'empêcher le rein de se dévier vers la ligne médiane, et le pouce seul remplit le rôle intelligent.

Il semble cependant que les sensations recueillies par la pulpe de plusieurs doigts seront toujours plus précises que celles que peut percevoir le pouce placé horizontalement sur l'organe à explorer, et qu’il n’y a pas lieu d'abandonner la palpation bimanuelle dans - la recherche de la mobilité du rein.

Nous l'avons employée et vu souvent employer à notre maître, l'affût, la capture sont possibles par ce procédé, et chez la malade dont nous parlions tout à l’heure, la mobilité abdomino-lombaire était très facilement reconnue en faisant glisser en haut le rein pressé entre les deux mains.

Le travail de M. Glénard n’en garde pas moins un grand intérêt et une véritable utilité, en montrant la possibilité de reconnaître dès le début ces pointes de néphroptoses habituellement méconnues.

Aucune des méthodes que nous venons de décrire ne permet de reconnaître la consistance du rein non augmenté de volume et à sa place normale. Israël a décrit dernièrement un nouveau procédé qui, d’après lui, permettrait cette exploration. Il place le malade

2-16) dans le décubitus latéral et profite des mouvements du rein synchrones à la respiration (1).

« Le malade est dans le décubitus latéral sur le côté non examiné, position où les muscles sont relâchés et où le rein exploré tend, de par son poids, à se porter en bas et en avant. Les membres inférieurs sont en légère flexion. Le patient respire largement, la bouche ouverte. Pour explorer la région gauche, le chirurgien se place à la droite du lit, la face tournée vers la tête du malade. Il met les doigts de la main droite à plat sur la région lombaire gauche; la main gauche sur le point correspondant de la paroi abdominale antérieure, de façon que le bout de l’index et du médius soit à deux doigts au-dessous du point de réunion des neuvième et dixième cartilages costaux. Puis, tandis que la main droite appuie sur la région lombaire, on fait faire aux malades des inspirations profondes et on appuie au moment où débute l’expiration. On appuie doucement, de la main mise bien à plat, en même temps que les doigts allongés font de légers mouvements de flexion dans les articulations métacarpo-phalangiennes. Le bout des doigts arrive ainsi peu à peu au-dessus de l'extrémité inférieure du rein, lorsque cet organe est dans la position la plus basse, c’est-à-dire à la fin de l'inspiration ; on sent l'organe s’élever pendant l'expiration, et c’est précisément ce léger mouvement qui permet la perception. Une fois l'extrémité inférieure atteinte de la sorte, on palpe la face antérieure, lorsque va commencer l’expiration, car c’est alors que la surface accessible est maxima. Les mouvements d’ascension et de descente font sentir avec netteté les irrégularités que peut présenter cette surface. er :

Israël insiste sur les mouvements synchrones à ceux de la respiration. Il les a aussi constatés pendant les néphrotomies. Il est erroné, par conséquent, de les considérer comme caractéristiques des tumeurs du foie et de la rate. »

« Par cette méthode, on peut palper le tiers inférieur ou même la moitié d’un rein normal. On sent alorsun corps convexe, lisse, à bords mousses (ce qui est une différence avec le foie et la rate). Si,

(1) IsRAEL. Ueber Palpation gesunder und Kranker Nicren, Berlin. Klin. Woch. 1889, n°, 7 et 8, p. 125 et 156 (Broca, Gazette hebdomadaire, 12 avril 1889.)

palpant à gauche, nous trouvons un organe à bord tranchant, nous saurons que c'est la rate que nous palpons, par conséquent, trop superficiellement et trop latéralement. Souvent, à droite comme à gauche, nous ne saurons exactement ce qui appartient au foie ou à la rate et ce qui dépend du rein que si nous réussissons — ce qui est le plus souvent possible — à introduire le bout des doigts entre les deux organes : la face palmaire touche le rein, et la face dorsale sent le foie ou la rate. Pour ces palpations subtiles, on n’arrive qu'avec le temps à une analyse exacte, en perfectionnant peu à peu cette analyse, par des explorations successives, à mesure qu’on enregistre des sensations nouvelles. » |

« Israël rapporte quelques observations où il a eu recours avec

succès à la palpation du rein sain. Ainsi, chez un garçon de quatorze

ans, auquel, après vérification d’un côté, il a extirpé un sarcome -rénal du côté opposé. Une autre fois, on lui a adressé une malade qu’on croyait atteinte de rein flottant : il a senti par le palper le rein non déplacé, isolé de la tumeur, et une incision exploratrice a vérifié qu’il s'agissait d’un lobe flottant du foie. »

« Voici deux faits relatifs à des inégalités de la surface antérieure du rein non hypertrophié. L’un concerne une femme de trentecinq ans, maigre, chez laquelle fut sentie une bosselure dure dans l'extrémité inférieure du rein droit; la dureté fit penser à un calculqui fut enlevé par la néphro lithotomie. La malade mourut et à l’autopsie il fut reconnu que le rein n'avait que onze centimètres de long. L’autre observation est bien plus importante. Sur un homme de vingt et un ans, atteint d'hématuries profuses, Israël sentit sur le rein gauche une petite élevure qui en quatre semaines acquit le volume d’une demi-cerise : cet accroissement fit diagnostiquer un cancer, vérifié après néphrectomie. Et vingtdeux moins après cette opération, d'une grande précocité, il n’y a pas de récidive. »

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Eee he et PASS j

:2Nous n'avons pu étudier aussi complétement que nous l’aurions désiré. la méthode d'Israël, cependant nous avons tenu à faire quelques essais à ce sujet et nous avons palpé comparativement, par ce procédé et la palpation bimanuelle dans le décubitus dorsal, un

Le DOCS

certain nombre de malades du service de M: Guyon, les uns avec reins supposés sains, les autres avec des altérations rénales.

Sur sept malades atteints-de pyélonéphrite ou de rein déplacé, nous avons fort bien senti le rein par cette méthode, et sur certains d’entre eux nous avons reconnu une augmentation de volume qui certainement est faible, mais nous devons ajouter que le ballottement, recherché ensuite dans ces différents cas, nous a toujours donné des renseignements aussi exacts et même souvent plus nets que la palpation dans le décubitus latéral, De plus, nous avons reconnu que sur ces sept reins hypertrophiés, deux au moins ne suivaient pas d’une manière appréciable les mouvements respiratoires.

Dans tous les cas où nous avons cherché à palper le rein sain, nous avons échoué, sauf chez une femme à parois abdominales

lâches, chez laquelle nous avons nettement senti l'extrémité inférieure du rein droit, mais dans ce cas le ballottement HUE aussi ce léger abaissement.

Nous sommes donc, ce nous semble, en droit de conclure que rs palpation dans le décubitus latéral ne permet pas plus, que la palpation dans le décubitus dorsal d’atteindre le rein lorsque celui-ci n’est ni abaissé, ni augmenté de volume. Par contre, nous avons remarqué que le bord inférieur du foie devenait très facile à sentir quand le sujet est ainsi placé. spi dures Lorsque le rein est augmenté ou abaissé, la palpation dans le décubitus latéral permet certainement de le palper assez facilement

‘quand les parois abdominales sont souples;le ballottement conserve.

cependant, même dans ce cas, l’avantage très grand de donner des renseignements,mêmequand le sujet a des paroisinfiltrées de graisse.

‘ Avant de terminer l'étude de la palpation du rein, nous dirons

ün mot d’une méthode un peu brutale. se doit rentrer dans les méthodes médiates d’exploration du rein : nous voulons pan de l'exploration par le rectum. ; Ce procédé a été mis en pratique en Angleterre, et sir Spencer Wells (1), dans une discussion de la. Medical: Society, dit-qu’en

introduisant la main entière dans le rectum, il a-une fois ‘senti un

(1) Srencer WecLs, Brit, medic. journal. 1884. IL. 1,075.

De. 0 DA

calcul dans le rein. Il engage à avoir recours à ce mode d’exploration. Dans une des observations de Morris, le D' Coupland essaya aussi de ce procédé, mais sans pouvoir introduire la main dans le rectum. C’est là un procédé qui semble difficilement utilisable, ‘et le mieux est peut-être, à ce point de vue, d’en rester à la conclusion de Morrant Baker, qui dit avoir renoncé à l’employer après avoir vu un autre chirurgien déchirer complètement le rectum en faisant pénétrer la main avec une force trop grande.

Nous avons pu nous renseigner complètement par l'exploration médiate sur la sensibilité, le volume, la mobilité, la forme même du rein, mais en même temps nous avons constaté Pimpuissance des moyens à notre disposition pour reconnaître la diminution de volume ou l’absence. La consistance ne pourra non plus bien souvent être précisée {1), et la palpation,touten permettant de reconnaître que le rein est augmenté de volume, ne révèle pas souvent la fluctuation lorsqu’une collection liquide occupe le rein; pour acquérir des notions exactes sur ces différents points, il sera donc nécessaire de recourir à la ponction ou à l’exploration directe dont l’étude est le but principal de ce travail.

.b) Ponction exploratrice

Il semble que dans les cas difficiles, où la consistance du rein est impossible à apprécier, la ponction exploratrice à travers les téguments doive rendre de grands services, pour faire reconnaître la nature d’une tumeur rénale; elle a été nombre de fois tentée : dans ce but, maïs à part les cas où le diagnostic s’imposait en quelque sorte, elle a rarement donné des résultats.

M. Guyon a fait trois ponctions dans des cas douteux, toujours sans résultats ; dans un quatrième cas de tumeur rénale, on retira de l’urine, mais le diagnostic GAUHLONEpRRNEE s’imposait sans cela. |

Newman (2) donne une grande valeur diagnostique à la ponction aspiratrice dans le diagnostic des différentes tumeurs liquides, car

On a senti parfois des calculs dans le rein, soit isolés, soit heurtant les uns Are les autres, mais c'est là une excéption sur laquelle il:ne faut pas compter.

(2) Newman. Lectures to pactitionners on the surgical diseases of the Kidney, 1888-

ST VA ma l'examen seul du liquide permet de reconnaître une hydronéphrose,

une pyonéphrose ou un kyste hydatique du rein. Par contre il lui refuse toute importance dans le diagnostic des tumeurs solides.

Pour Morris (1) la ponction ne doit être faite que lorsqu'une

tumeur liquide soulève la paroi. Quand aucun signe particulier, aucune saillie, aucune décoloration des téguments ne vient modifier la conduite à tenir, il donne les points de repère suivants. L Fra A gauche, ponctionner à un ne (2 cent. 1/2) en avant du dernier espace intercostal. | A droite ce serait trop haut, car on traverserait obtient le foie ; de ce côté, le meilleur point à choisir est à mi-chemin entre la dernière côte et la crête de l’ilium, à deux pouces ou deux pouces et demi (3 à 4 centimètres) derrière le niveau de l’épine ‘antérieure et supérieure de l'os iliaque. LAS Newman ajoute à des indications à peu près identiques le principe de diriger la pointe de l’aiguille en dedans. L'opération ne présente pas, d’après eux, de véritable danger en

général; pourtant, si elle est faite trop en avant, à un endroit où le

péritoine n’est pas adhérent, une partie du contenu du kyste peut s'échapper dans la cavité péritonéale au moment où on retire la canule, et cet accident s’est montré mortel dans plusieurs cas.

Il faut aussi examiner avec soin la région pour reconnaître la .

place du côlon, adhérent en général à la tumeur et en avant d’elle; enfin il ne faut pas pénétrer trop profondément en dedans, car le trocart peut atteindre alors quelque vaisseau sanguin important et causer une hémorragie dangereuse, sinon fatale.

Il est évident que lorsqu'on soupçonne une hydronéphrose, < ce

moyen de confirmer le diagnostic pourra être employé, d'autant

plus qu'il peut avoir une action utile, quelquefois même curative,

On pourra aussi, dans les cas douteux, S’assurer de l’état du rein

en utilisant les artifices ingénieux employés par Chauffard (2). Pour reconnaître si un rein hydronéphrosé fonctionnait encofe,

(1) Morris, Surgical diseases of the Kidney-, 1885. 4 .(2) CHaurrarD. Bullet, Soc. méd. des hôpitaux, p. 170, 1888.

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il donna du salycilate de soude à sa malade et le retrouva dans le liquide extrait de la tumeur par une ponction capillaire; ensuite, pour savoir si l’uretère était resté en partie perméable, il injecta

dans la poche rénale une solution de fuchsine qui, en colorant les

urines rendues, prouva que la cavité communiquait en partie avec la vessie.

Dans un cas où il soupçonnait une extravasation urineuse périrénale après un traumatisme, May Bennett a retiré grand profit d’une ponction qui a non-seulement éclairé le diagnostic, mais agi comme traitement.

OBsERVATION II (Résumée)

Traumatisme du rein. — Rétention d'urine dans le rein, probablement par compression de l’uretère par urine et Sang extravasés. — Ponction. — Guérison, par May BENNETT, Brit. M. journ., 1883, p. 100.

Malade reçoit coup de pied sur rein gauche, hématurie d’abord, puis rétention d’urine de ce côté.

Ponction exploratrice au niveau du bord externe du sacro-lombaire; on pénètre à plusieurs pouces de profondeur, on extrait sept onces (190 grammes) de liquide sanguin et urineux. Le cours de l’urine se rétablit immédiatement

et le malade guérit.

L’obstruction devait être due à une compression de l’uretère, par une poche d'urine extravasée par rupture légère du rein ou du bassinet. Longue observation. Discussion détaillée.

Dans les cas vraiment difficiles, et dont nous nous occuperons surtout dans la suite de ce travail, car ce sont ceux qui demandent le plus un diagnostic exact et rapide; lorsque le rein est peu augmenté de volume; quand on soupçonne un rein calculeux, par

exemple, peut-on se fier à la ponction exploratrice à travers la

paroi ? | Barker le soutenaiten 1880, et il a publié un cas où il a ainsi rencontré un calcul, il trouve même étrange que l’on n’ait pas employé plus tôt ce moyen facile de diagnostiquer les calculs rénaux. Barlow et Godlee ont aussi découvert par ce procédé la nature d’une petite tumeur, faisant saillie entre la douzième côte et lacrête iliaque, ils ont reconnu facilement le calcul sur lequel la pointe du

. trocart est venue buter.

A7 ARR | OBsERVATION MI

Un procédé de Fiapmosee de calcul du rein, —! Ponction. — | BARKER,. Lancet, vol. I, p. 681, 1880.

Femme ayant une tumeur pas très grosse, mobile, dure; douleurs à la palpation; ni pus ni sang dans l’urine.

Diagnostic, tumeur, tuberculose ou ‘calcul.

On donne le DHirblocrhe, puis, avec une longue et fine aiguille d’aspirateur, on pénètre entre la crête iliaque et la dernière côte. A deux doigts de profondeur, l'aiguille rencontre un calcul reconnu au bruit.

On extrait avec l'aspirateur deux drachmes de pus épais et jaune, sansodeur.

A la suite, diminution de la AOUERr et ie là one amélioration. Toujours pas de sang dans l'urine. ï |

Ensuite l’état général baisse, les forces diminuent, les Messe augmentent, jé

la malade refuse une nouvelle opération.

L’auteur pense qu'il fallait enlever le rein, ce qu’il juge moins Sas |

que l’extraction du calcul.

Le point indiqué pour la ponction est l'extrémité inférieure du rein. : p

I1 semble étrange que cette méthode facile de faire le Leds des Pierre rénales n'ait pas été employée avant le cas actuel. Eee de

OBSERVATION IV (Résumée)

Calcul reconnu par ponction à travers les téguments. — Néphrectomie a bdominale. — Mort. — Barcow et GobLez, Trans. of. Clinic. Societ., vol. XV, page 134.

Femme alcoolique, SA ans. Het ans auparavant avait mure petit : calcul, pyurie, douleurs rénales irradiées vers les jambes. Fièvre. Miction fréquente.

Entre douzième côte et crête iliaque, tumeur un peu cbbie ronde et lisse

dans son ensemble; à sa partie antérieure, proéminence dure et lisse; avec

aiguille d’aspirateur on trouve que c’est un calcul. ds Pt ge 2 abdominale. PAGE en vingt- quatre heures.

Malgré ces succès, nous sommes assez sceptique: « sur lutilité des ponctions exploratrices dans ces circonstances ; même lorsque

le rein est mis à nu par une incision, .il est si Ace de méconnaître un calcul, qu’il faut une chance singulière PRÉ faire un semblable diagnostic à travers la paroi.

D'ailleurs, Barwell (1 1), Olshausen, Motets De (2) revenu ile |

sa première opinion, enfin Guyon, préfèrent l’incision exploratrice à ces tentatives inutiles et dangereuses. dévure

“et 1) BARWELL, Brit med. journal, Pen EE page 642 get Fe) (2) BARKER, id, ; ie