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tatés jusqu’à ce jour pour les explorations ainsi re tiennent à l'habitude spéciale a avaient les opérateurs, de la voie qu’ils ont

choisie, et tandis qu’un chirurgien, même novice, pourrait sans présomption faire une exploration complète du rein par la voie lombaire, il s’exposerait, croyons-nous, à de terribles mécomptes s'il voulait faire le même examen par une laparotomie exploratrice.

D' ailleurs, admettons un instant que la gravité soit égale de part et d'autre, c’est-à-dire nulle, comme l’affirme Thornton,etexaminons la valeur relative des deux procédés au point de vue des renseigne-

… ments qu'ils fournissent. [1 paraît évident, et c'est l'avis de la plu-

part des des chirurgiens, que le rein est plus facilement sorti lorsqu'on l’a denudé et qu’on le tient, pour ainsi dire, dans la main, que que lorsqu'on ne peut que sentir sa face antérieure à travers le péritoine.

« Entre une opération qui permet desaisir le rein entre un doigt et le pouce, et celle qui ne rend possible que la palpation médiate de sa face antérieure, il n’y a pas à hésiter. » (LE DENTu.)

Godlee exprime la même opinion presque dans les mêmes termes, et ne croit pas admissible que l’on puisse reconnaître par la palpation intra-péritonéale un calcul ou un abcès méconnu par la voie lombaire.

L’expérience de Thornton qui a senti un calcul par la paipation antérieure, et celle de Marsh, qui est arrivé: à palper ainsi un rein

qu’il n'avait pu rencontrer par une incision lombaire latérale,! ne

peuvent suffire pour infirmer les nombreux résultats donnés par lincision postérieure, Qu'il soit possible de reconnaître des irrégularités sur la surface du rein, à travers le péritoine, cela est indiscutable, encore faut-il que l’on n'ait pas affaire à un sujet trop gras, car Barker a vu alors le rein complètement masqué par la couche graisseuse sous- péritonéale. RU

May Bennett cite un cas, relaté par Morris, où la palpation intra-péritonéale fit juger parfaitement sain un rein que, à l’'autopsie, on trouva complètement dégénéré et envahi par la tuberculose. |

Dans nos expériences cadavériques, 1 nous avons rencontré deux

fois des. reins très diminués de volume, mais cependant encore R

EUETON

| — 170 — | appréciables: par l’examén intra-péritonéal, dans un de ces cas, le rein était absolument impossible à sentir et à différencier de l’atmosphère celluleuse épaissie qui l’entourait, on auraïit affirmé qu’il n’existait pas; dans l’autre, le rein atrophié et kystique était tellement caché derrière l'angle du côlon ascendant, que sa palpation était très difficile et qu’on n’appréciait que très approximativement ses dimensions et sa consistance. Dans les deux cas, l’incision lombaire nous permit de nous rendre très facilement compte du volume et de la nature de la lésion.

Le reproche principal à faire à J’incision antérieure est celui

d’être limitée absolument à la palpation, et de ne pouvoir recourir ni à l’acupuncture ni à l’incision du rein sans grand danger; et c’est

là une infériorité suffisante pour la faire rejeter, croyons-nous, lorsque les signes fonctionnels feront pencher le diagnostic vers l'hypothèse d’un calcul ou d’une suppuration intra-rénale, cas où

l’incision exploratrice sera le traitement curatif, du même coup.

a montré à la Société médicale de Londres ou celui dont parle Smith, qui n’ont pu être reconnus alors qu’on tenait le rein entre les doigts, et n'ont été découverts que sur la table d’autopsie, auraient été plus facilement sentis par le palper antérieur.

. Dans les cas de Smith, le rein avait gardé sa consistance normale, une palpation exacte n'y fit rien découvrir, et cependant à l’autopsie, on trouve un calcul volumineux remplissant une partie du bassinet, mais entouré de débris phosphatiques qui conservaient au rein sa forme.

OnsErvariON LXXVI.

Difficulté de reconnaître la pierre, non Seulement quand le rein esten place, mais même quand on l’a sous les yeux, par THomas Smirx, Clin. society, :

mai 1885. Brit. Med. journ., 1885, p. 895.

Il y a deux mois, il vit une dame qui avait des signes si graves de calcul.

rénal et un état si dangereux, que l'opération était inévitable. Le rein retiré, tenu dans la main, semblait absolument sain : : cependant, en le coupant, il trouva une pierre acts le bassinet entourée FER once et demie

de débris phosphatiques, LL avaient permis au rein de garder ses contours

normaux. .

On croirait difficilement que des calculs comme celui que Morris.

à | — 171 — "Nous avons cité aussi si plusieurs cas où des calculs impossibles à reconnaître par la palpation la mieux faite, ne furent découverts

que par l’acupuncture ou l'incision du rein.

- Par contre, lorsqu'une tumeur très volumineuse reclamera un examen direct, l’incision abdominale par la méthode de Langenbuch mettra certainement le chirurgien plus à même que l’incision lombaire d’ apprécier les limites et le volume.

Nous avons eu l’occasion, dans nos recherches cadavériques, d'examiner deux tuméfactions volumineuses de la région rénale: dans un cas, un gros rein semé d'abcès de pat infectieuse, dans l’autre une pyélonéphrite avec abcès péri-rénal. Par l’incision lombaire il était difficile d'atteindre les limites de la tumeur, et d'apprécier ses rapports, tandis que la palpation intra-abdominale permettait de se rendre compte assez exactement de l’adhé-. rence de la tumeur aux parties voisines et spécialement au foieet au côlon. Mais dans le deuxième cas, après avoir fait par la voie

lombaire une incision sur la poche de périnéphrite, nous n’avons

eu aucune peine à reconnaître le rein par la palpation, appliqué contre la paroi antérieure de-la poche, tandis que par la palpation intra-abdominale cette constation était absolument impossible.

De plus, c'était là évidement un cas où une opération transpérito-

néale aurait présenté des difficultés exceptionnelles ; on aurait donc

toujours été amené à l’incision lombaire au point de vue curatif. . Le seul avantage de l’incision abdominale aurait été de permet-

tre le diagnostic de la présence et de l’état FNTeTES sbparente du rein de l’autre côté. Het

Somme toute, nous ne serions pas éloigné, dansun cas DU de penser à une incision latérale, faite en prolongeant dans le flanc l'incision oblique postérieure et donnant ainsi l’avantage de la palpation intra-abdominale, comme dans les procédés de Bruce Clarke et de Kœnig. rs

Dans sa communication sur l'exploration du rein par la voie. abdominale précédant les opérations par la voie lombaire, Thornton donne les conclusions suivantes :

« 1° On est certain par cette voie de ne pas se tromper et de ne pas opérer sur un rein sain, en laissant de côté. le rein malade;

ÿ A | : 4 KAEà s a « 2° Si un calcul est engagé dans l’uretère. trop bas: pour pouvoir te MEN EE être atteint par l’incision lombaire, il pourra cependant être facile" PU ment senti et retiré par la voie abdominale, avec des précautions "Ni FN spéciales pour empêcher l’urine de s échapper ; a RS ANA MU Va « 3° On peut choisir le point où il faut i inciser ‘le peu soit sa substance, soit son bassinet; LD 1 ou ASS le « 4° On peut fixer le rein avec une main dans l'abdomen, ce qui facilite beaucoup l'extraction d’un calcul par la voie jothbeieo: ï « 5° On peut éviter avec certitude la blessure des vaisseaux rénaux, de l’uretère, du péritoine ou de l'intestin, tous dangers possibles dans l’incision lombaire, et d’autant plus. graves qu’ils peuvent se produire dans ce cas et ne pas être reconnus avant qu’ ils ne Eee ie Por les accidents dont ils is fais

Ji <

cause. » fin Me uen LS RAA Nous avons cherché à montrer que la voie lombaire mettait, au. point de vue de la palpation, dans de meilleures conditions. que la voie abdominale, à part les cas où le volume de la tumeur la rend. inaccessible complètement par. derrière. À ce point de vue, notre. opinion est bien faite, tant par l'étude des faits publiés, que par. nos recherches personnelles sur le cadavre et MEuE de de Popi-. nion des chirurgiens les plus autorisés. ©: MATE (LUS : Pour ce qui est de la palpation de luretère, lorsqu’o on soupconne un calcül d’y demeurer engagé, il est vrai que l’incision abdominale donnerait certainement des résultats ; plusieurs cas ont été présentés | à la Société médicale de Londres où en agissant ainsi on aurait. sûrement découvert l'obstacle. ARRET se 1 POELE - Cullingworth (r) a reconnu par cette voie Ja cause d’une pyoné- Je phrose, il a retiré le calcul, suturé avec soin la paroi. de l'uretère et le péritoine qui ‘le recouvrait. Le malade semblait devoir guérir, . etle pus s’écoulait facilement dans la vessie par l'uretère ainsi dé-. gagé, lorsque le malade mourut d'urémie. Le rein PARTS ÉTAS ITR complètement désorganisé. de RE a él avt s Mais cette palpation de l’uretère peut être faite aussi par. Vincis… sion postérieure. FE En déclare l'avoir ainsi pape jusqu au:

À PEN SRE "E 4 g à 4 1j}

ca} on rae cité par Morris. Brit. med. journal, 1 te 1885, page 3 te

nel 1173 —

point où me vaisseaux spermatiques le croisent, sans aucune suite “fâcheuse pour le malade. En adoptant la voie postérieure, on “pourra aussi s’aider du cathétérisme rétrograde, fait comme nous. avons indiqué ; et si la sonde est manœuvrée prudemment, si on tend l’uretère en relevant le rein, cette manœuvre semble absolu- -ment inoffensive.

Il n’y a donc pas lieu de préférer absolument pour cela l’incision abdominaie à l’incision lombaire, jusqu'à ce que la possibilité. de

. Puretérotomie tränspéritonéale soit bien nettement démontrée.

Quant aux accidents dont le chirurgien anglais menace l’intervention par la voie lombaire, les statistiques publiées et les observations que nous avons recueillies montrent péremptoirement que

ce sont là des craintes exagérées.

- Il est cependant des cas où les signes fonctionnels ne pouvant

= préjuger du côté atteint, PAESTEE abdominale semble préfé-

rable ; Morris croit que c’est alors à ce mode d’exploration qu'il faut s’adresser si les symptômes demandent nettement une inter-

vention.

De même lorsque tnt opérer sur un rein, on aura quelque

doute sur le rein opposé, les deux voies pourront être suivies : les

uns, comme Marsh, Championnière et Thornton, prenant la voie abdominale pour palper les deux reins par la même incision; les autres,comme Le Dentu préférant même dans ce cas l’incision lom-

baire. Cet auteur écrit que s’il avait des doutes de cette nature, et

qu ‘ileût affaire à un jeune sujet rendant une quantité d’urée presque normale, il n’hésiterait pas à faire une incision lombaire sur le rein supposé sain, le reconnaître, fermer la plaie, puis après quelques jours, faire l'opération projetée, du côté opposé.

Dans ce dernier but, lincision abdominale nous semblerait sans aucun doute la meilleure si ses résultats étaient plus certains ; mais nous avons vu que le volume, appréciable à peu près de cette

manière, n'était pas, tant s’en faut, une garantie de l'intégrité du rein, et que, par conséquent, l’incision abdominale, en faisant courir des risques très sérieux au malade, ne donnait pas au chirur-

gien des renseignements suffisamment précis. Il faudra donc, dans ces cas difficiles, en étudiant les signes. fonctionnels et en ‘appré-

PR

ei:

— 174 — , ciant la quantité d’urée émise, au moment des périodes où Puretère

malade est bloqué et où l'urine est claire, chercher à se renseigner sur l’état du rein et peu compter sur l’incision exploratrice pour cela. On pourra utiliser aussi les différents procédés de cathété-

risme, ou de compression des uretères, dans ce but, ets’'ily a intérêt majeur à être fixé, il vaudra mieux faire, comme le recommande Le Dentu, une incision par la voie lombaire, moins dange- SA ER NS reuse et plus sûre dans ses résultats. . SE |

A part donc les cas où les signes fonctionnels ne peuvent faire Ne préjuger du côté malade, nous pensons qu'il n’y aura RRn lieu de FF ASE faire l’incision abdominale pour explorer le rein. raie EE

L’incision lombaire oblique doit être la méthode de do on la. Spa fe prolongera plus ou moins dans le flanc, suivant le volume dela an 4 tumeur; on pourra la compléter par louverture du péritoine et 1e CAN ER l'exploration ,intra-abdominale quand cela semblera nécessaire, UE

comme dans les cas de: Kœnig. Av: A A C’est la seule voie qui permette un examen véritablement direct; a

nous espérons avoir démontré dans ce travail que c’est ausside , à beaucoup le procédé le moins dangereux, et que, dans bien des cas, EVE * cette exploration a rendu très grand service. qe À CSPR 25e \ Y :

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ce | CONCLUSIONS

» #“ “ É Nous terminerons ce travail, par les conclusions suivantes : L'étude des rapports anatomiques du rein montre linutilité de la percussion postérieure comme moyen d’exploration de cet organe ; La palpation bimanuelle, comprenant la recherche du ballotte- © ment rénal, met le chirurgien à même d’apprécier nettement l’augmentation de volume, la mobilité et ia sensibilité du rein;

Les changements de consistance, la diminution de volume et.

Pabsence ne peuvent être reconnus avec certitude que par une énci-

k sion exploratrice. La ponction est rarement t'utile au point de vue simplement diagnostique ;

L’incision exploratrice par la voie lombaire est une opération de peu de gravité, c’est par elle ane l’on obtient les renseignements les plus précis; AA

L'incision exploratrice baohnèle permet u un examen moins direct et moins complet, et ne semble mériter la préférence que lorsqu'il est nécessaire de se renseigner, et que rien n'indique quel est le côté atteint;

L’'incision exploratrice doit être faite aussitôt que possible, quand les signes la justifient, car plus elle sera Fee plus elle sera utile et moins elle sera dangereuse.