IV. — Valeur relative des deux voies d'exploration directe

Connaissant maintenant les indications à remplir et le manuel opératoire des deux méthodes d’exploration, qui toutes deux ont pour partisans, des chirurgiens de valeur, nous allons chercher à reconnaître quelle est celle des deux qui donne à la fois le plus de sécurité et le plus de certitude pour l’examen du rein.

Lorsque la discussion s’éleva sur ce sujet au Congrès de Copenhague (1) et à la Société clinique de Londres (2), les chirurgiens gynécologistes commencèrent par poser en principe linnocuité absolue des incisions sur le péritoine.

Knowsley-Thornton déclara qu’il avait incisé le péritoine plus souvent que n'importe quel autre organe du corps humain, et n'avait aucune crainte de passer par cette voie.

Morris en lui répondant donna la note juste, en disant que si le péritoine ne l’effrayait pas, il avait cependant un grand respect pour lui, et ne l’ouvriraitpas, sans de sérieuses raisons, si une autre voie se présentait aussi praticable.

Il est difficile de juger de la gravité de l’exploration du rein par l'abdomen; les faits sont encore trop rares. Knowsley-Thornton, Howard Marsh, Martin, Championnière ont eu des succès après leurs tentatives, et il est évident que cet examen ne présente pas plus de dangers qu’une laparotomie exploratrice ordinaire si l’on se borne à palper le rein.

Mais comme nous l’avons vu, ce n’est là qu’une partie de l'examen et cette palpation extérieure est loin de suffire ; souvent il faut faire des ponctions ou des incisions sur le rein pour se rendre compte de son état ; et dans ce cas c’est l'examen des statistiques de néphrotomies faites dans un but curatif, qui seul peut nous per-

: (x) Brit. med. j: 1884, Il, p. 425.

(2) Lancet, I, 1887, p. 370.

mettre de juger, car il n’existe pas de néphrotomie exploratricé par la voie abdominale, indique une gravité bien plusgrande pourcette voie.

Newman (1) qui donne, croyons-nous, les statistiques les plus complètes, indique 24 °/, de mort dans les néphrotomies lombaires, 66.6 °/, dans les néphrotomies abdominales, pour suppurations du rein non calculeuses.

Pour les néphrolithotomies dans les cas de calculs ayant entraîné la suppuration, il trouve 83 °/, pour la voie abdominale, 30.6 °,,

pour la voie lombaire. Il y a donc une grande différence de gravité dans ces deux cas.

Nous n'avons réuni que trois incisions abdominales et que six cas où on ait ouvert le péritoine. Nous ne pouvons donc nous faire une idée exacte de la gravité de l'intervention par cette voie quand le rein n’est pas suppuré. Par contre, les statistiques de Newman et de Belfield, reproduites dans le chapitre précédent, viennent donner la certitude de l’innocuité de l’incision lombaire faite de bonne heure. Les quelques complications qui peuvent se produire dans ce cas

ne mettent pas immédiatement les jours du malade en danger, comme le fait la péritonite survenant à la moindre faute d’antisepsie quand on opère par la voie transpéritonéale.

D’après Morris, l’hémorragie ne devient que rarement inquiétante après l’incision du rein ; il faut, pour que cela se produise, que lon tombe sur un rein anormal, ou que l’on rencontre une de ces grosses veines accessoires sur lesquelles Lejars a appelé l’attention; et dans-ce cas, il semble que l’on pourra en général se rendre maître de l’hémorragie par le tamponnement, après avoir fermé la plaie rénale. Cependant, nous avons cité une opération de Mayo Robson, où ce chirurgien avait dû faire la néphrectomie pour parer à une hémorragie menacante pour la vie du malade:

L’incision du rein peut entraîner la suppuration, alors que l'organe était simplement congestionné par la présence du calcul. Cet accident qui peut se produire, que l’on attaque le rein par une voie ou par l’autre, sera rarement sérieux si les précautions antiseptiques ontété prises et si le drainage lombaire est bien fait. On doit

(1) NEWMAN, loco citato.

éendÈE avoir dans l'esprit la possibilité de la pyurie se montrant consécutivement à l'intervention, et dans plusieurs observations nous avons trouvé ce phénomène noté d’une manière passagère après une éxploration ou une néphrolithotomie.

Quand on s'est borné à ponctionner le rein avec les aiguilles à acupuncture, la formation consécutive d’une fistule lombaire n'est pas à craindre, mais dans le cas où le rein a été incisé, c’est à une

éventualité probable.

Cependant, quand le rein est sain et que lincision a porté sur le

parenchyme, toutes les chances sont pour que la fistule ne se pro-

duise pas,ou si elle'‘se produit, pour quelle se ferme rapidement.

Nous rapportons dans ce travail une observation de May- Bennet, où, après l’incision du rein, la réunion se fait par première

intention, et pas une goutte d’urine ne passa jamais par la plaie.

C'est là un fait exceptionnel, mais, nous le répétons, le plus souvent l’urine qui, les premiers jours, s’écoule en abondance par la plaie, cesse très rapidement de suivre cette voie et LéPiCu son cours naturel en peu de temps.

Quand le rein est altéré et le siège d'une suppuration chronique nibenbte tee ou autre, . il est naturel qu’une fistule s’établisse. Les fistules produites dans ces cas laissent couler l'urine pendant plus ou moins longtemps, et persistent parfois à l’état de fistules’ purulentes, mais étant donné l’état de souffrance aiguë où ils se trouvaient avant l'intervention, on voit que tous les malades se sont déclarés satisfaits d’être débarrassés, au prix de cette infirmité, de douleurs qui leur rendaient la vie intolérable.

. La hernie de la cicatrice pourrait se produire dans les sÉcratons per les deux voies, la suture musculaire en étages permet de parer à cet accident. Depuis qu’il emploie ce mode de suture, Morris n’a Jamais vu aucun accident de ce genre se PROMIS mé que fût la He de l’incision.

Koœnig n’a pas vu non plus céder les cicatrices de l'énorme is faite par son procédé. | LA EUR ai

:.Somme toute, nul ne pourra le nier, la gravité oi incision | extra- -péritonéale j jusqu’au rein, ne sera jamais aussi grande que celle d’une opération intra-abdominale, et les-bons résultats cons=