PAROI

Lorsque la douzième côte est horizontale, le ligament cintré ne remonte pas préndre insertion sur elle. Naïissant toujours de Ja deuxième apophyse transverse, il se porte obliquement en bas et en déhors pour aller se fixer à la face interne de la onzième côte, près de son sommet, comme il le fait sur la douzième côte à l’état normal ; ; il reste donc au même niveau et présente seulement une longueur plus grande. Nous allons voir que le cul-de-sac pleural reste en rapport avec ces insertions diaphragmatiques, et garde sa situation quelle que soit la longueur de la douzième côte.

Les auteurs classiques ne donnent pas de renscignements précis

sur le niveau où se trouve le cul-de-sac inférieur de la plèvre ; seul

M. Sappey (1) indique que la séreuse dépasse en ce point de un centimètre, le bord inférieur de la douzième côte.

D’après les recherches que nous avons faites sur une vingtaine de sujets, nous croyons pouvoir donner comme exact le trajet représenté sur la planche III.

Le cul-de-sac pleural, sur les parties latérales de la colonne,vertébrale, descend à un centimètre, souvent un centimètre et demi au-dessous de la douzième côte, puis il se porte obliquement en bas et en dehors, presque horizontalement; étant donnée l'obliquité bien plus grande de la douzième côte, la séreuse, après un trajet de trois à quatre centimètres, se trouve de nouveau masquée 0 elle (cinq à six centimètres de ligne médiane).

Elle traverse alors obliquement la face antérieure de la côte, puis

le dernier espace intercostal en obliquant toujours en bas et en de-

hors, et atteint la onzième côte à dix ou onze centimètres de Ja ligne médiane. À ce point, la ligne de réflexion suivant les insertions du

diaphragme aux côtes prend une direction horizontale, puis obli-

quement ascendante, La partie la plus déclive de la plèvre n’est donc pas la partie voisine de la colofne, si ce n’est lorsque le sujet est couché; quand il

est debout, ce point se trouverait à peu près au niveau de la on-

zième côte.

Dans la planche III, M. Farabeuf a donné à la plèvre un trajet

(1) Surrey. Anatomie descriptive.

un peu différent de chaque côté du thorax, de manière à montrer que le cul-de-sac n’est pas absolument symétrique, et que suivant que la plèvre a un trajet plus ou moins oblique, une portion plus ou moins grande de la douzième côte est dépourvue de séreuse.. C’est ainsi que tantôt une moitié de la côte, tantôtseulement un tiers externe n’est plus en contact avec la plèvre. Si donc les côtes avaient une longueur fixe, l’affirmation de Czerny (1), que l’on peut réséquer sans crainte untiers de la douzième côte, serait exacte; mais comme rien n’est plus variable que cette longueur, il est absolument impossible de donner ün point de repère absolu pour cela. On peut simplement dire que à huit centimètres de la ligne médiane, on a les plus grandes chances de trouver la douzième côte dépourvue de plèvre lorsque cette côte est longue et oblique.

Nous avons recherché aussi quel était le trajet de la plèvre dans le cas de brièveté de la douzième côte, et nous avons constaté, que suivant en cela les insertions diaphragmatiques, elle gardait un trajét habituel et recouvrait complètement la côte, sans s'arrêter en aucune façon sur elle. ;

Lorsque la douzième côte est horizontale, la plèvre dede nd donc à un centimètre ou un centimètre et demi au-dessous d'elle, puis

se porte un peu obliquement en bas et en dehors, et vient rejoindre la onzième, à dix ou onze centimètres de la ligne médiane, exactement comme si elle avait rencontré la douzième côte à sa

place normale.

Holl, dans le travail que nous avons déjà cité, éae arrivé aux mêmes conclusions, ou peu s’en faut. Il dit que dans les cas anormaux, mais très fréquents de brièveté de la douzième côte, la limite de la cavité pleurale est représentée par la même ligne, partant du bord supérieur de la première vertèbre lombaire, pour atteindre l’extrémité antérieure de la onzième côte.

Cette ligne, dit-il, coupe la douzième côte lorsqu’ de estnormale, à trois centimètres environ en arrière de son cartilage, il en résulte que la plus grande partie de la face antérieure de cette côte est tapissée par la plèvre.

(1) Czerny. Ueber Nierenextirpation. Centralblat für Chir. 8 nov. 1870.

So Cette similitude de résultat montre que le trajet de la plèvre doit être constant, ou que du moins les variations en sont bien rares; par conséquent, dans les cas de brièveté de la douzième côte, il faudra bien se or de se fier à elle comme limite inférieure de la

plèvre, et comme à moins d’avoir compté les côtes de haut en bas,

ce qu'on devrait toujours faire avant d'opérer dans cette région, on ne pourra jamais affirmer que la douzième côte est longue, il faudra respecter le ligament lombo-costal dans sa partie externe, car

c’est lui qui indique véritablement la limite qu’il ne faut pas fran-

chir pour respecter sûrement la plèvre; par contre, on pourra sans crainte désinsérer le ligament de la deuxième apoplyse transverse, puisque le cul-de-sac ne descend pas jusque-là.

Ce n’est donc pas par la portion sous-costale du rein qu’il faut juger de l’étendue où il est accessible; et comme le fait remarquer Le Dentu, il est étonnant que les Dlecutes de la plèvre dans les interventions sur le rein n’aient pas été plus fréquentes.

Il nous semble évident que dans plusieurs des observations de néphrectomie avec. résection costale, que nous avons lues, la côte a été réséquée au niveau du cul-de-sac pleural, mais que le périoste a été suffisant pour résister, etne pas se déchirer ensuite avec la plèvre, comme dans le cas que Le Dentu (r) rapporte dans la Reyue de Chirurgie.

Rapports du rein avec les organes voisins de la cavité abdominale.

Lorsqu'on a rejeté en dedans le carré lombaire et son aponévrose antérieure, on arrive sur la face postérieure de l'atmosphère celluleuse du rein. On rencontre toujours à ce niveau, directement en rapport avec le mince feuillet celluleux, dédoublement du fascia propria, qui limite l'enveloppe graisseuse, lé nerf grand abdominogénital qui croise obliquement la plaie en se portant en bas eten

dehors, pour aller pénétrer dans le muscle transverse. Le. volume de ce nerf et sa forme aplatie permettent de le reconnaître le plus

souvent et, en cas de besoin, il serait un indice certain que l’on est arrivé sur l'atmosphère graisseuse périrénale.

(1) Le Denru. Revue de Chirurg. 1886, page 16.

Cette masse de tissu cellulo- ARE toujours décrite comme un organe à part, n’est à vrai dire qu’un amas considérable de la couche graisseuse sous-péritonéale que l’on rencontre parfois si développée dans la région pré- -vésicale ; elle n’a pas de limites précises, et se continue sans point de démarcation avec le tissu cellulaire sous-péritonéal des régions voisines.

Le rein est complètement entouré par les lobules graisseux, qui adhèrent par de fins tractus celluleux à sa capsule fibreuse; cette adhérence est surtout marquée au niveau des extrémités de l’organe, tandis que les faces se laissent très facilement isoler.

Souvent des vaisseaux accessoires du rein rampent dans la masse

adipeuse, c’est alors, surtout vers les extrémités de l'organe qu'ils se

dirigent, circonstance qu'il faut connaître pour éviter de les déchirer sans les avoir pincés, car ils ont parfois donné lieu à des hémorragies difficiles à arrêter (1).

L'atmosphère cellulo-graisseuse du rein s’étend vers la fosse

iliaque, et chemin faisant rencontre le côlon. Les recherches de Treves (2) ont montré que le rapport entre cette portion de l’intestin et le péritoine sont très incomplets, que le côlon ascendant au moins était presque toujours dépourvu de mésocôlon. C’est d’ailleurs la constatation de ce fait qui avait déjà conduit les chirurgiens à | pratiquer l’ anus artificiel par la voie lombaire, suivant la méthode de Callisen. |

. Sur 100 sujets, Treves a constaté :

. 52 fois, absence de mésocôlon ascendant et de LE __22 fois, le mésocôlon descendant existant seul. 14 fois, existence de mésocôlon ascendant et descendant.

12 fois, existence de mésocôlon ascendant seul.

Guillet (3), dans ses recherches, a trouvé le mésocôlon, tant as-

- (x) BRucE CLarke. (Diagnosis of surgical diseases of the Kidney), dit que ces vaisseaux accessoires se rencontreraient, d’après Henle, dans 1/7 des cas; d’après sa propre expérience, ce ne serait que dans 1/30. Cet auteur a trouvé des branches accessoires, venant de l’aorte, de l'artère rénale, de la capsulaire moyenne, d’une artère lombaire, enfin de l’iliaque primitive, ces branches allaient aux extrémités ou au bord externe du rein.” /è 4

(2) Treves. Anatomy of the peritoneum in man. Brit. Med. Journ. 85, vol. I.

(3) GUILLET. Des tumeurs malignes du rein. Thèse, Paris, 1888.

LU

cendant que descendant, existant dans une moitié des cas. Quoi

qu’il en soit, très fréquemment le côlon est en rapport très étendu avec le tissu rétro-péritonéal, et nous avons vu, au cours de M. Guyon, la représentation d’une coupe faite par Tuffier, où l’atmosphère celluleuse enveloppait au moins la moitié postérieure du colon ascendant. 4 ;

Les deux portions ascendantes et descendantes du colon appartiennent donc en partie à la région qui nous occupe, et leurs rapports avec le rein sont assez importants pour que nous ayons désiré nous en assurer. Nous avons trouvé constamment la disposition suivante, qui est celle indiquée par Guillet dans sa thèse, et qui d’ailleurs est la description classique.

Le côlon ascendant passé sur l'extrémité inférieure du rein droit, qu'il parcourt suivant une Hgne oblique de bas en haut et de droite à gauche ; le plus souvent il n'ya pas de mésocôlon à ce niveau, le rapport est donc direct; puis l’anse formée par le côlon transverse se porte en haut et à gauche pouraller se couder au niveau de la partie supérieure du rein gauche, le long du bord externe duquel le côlon va descendre tantôt’ directement appuyé à la paroi, tantôt muni d’un petit mésocôlon.

: Le côlon transverse étant pourvu d’un mésocôlon considérable, retombe immédiatement sur la: face antérieure du rein, de telle manière que l’angle formé par cette portion de l'intestin et le côlon descendant est très aigu, ilest placé très haut, comme nous Pavons dit, en rapport avec la rate; parfois le rein gauche est tout entier. situé au-dessous de lui,souvent aussi la coudure se fait moins haut et une partie du rein gauche est au-dessus du côlon.

Il est intéressant pour le chirurgien de voir exactement les rapportsdes viscères voisins avec le rein et l’espace rétro-péritonéal. Ne connaissant pas de figure qui représente bien cette région, j'avais demandé à M. Farabeuf la permission de reproduire, dans ce travail, une des planches qu'il a dessinées pour l’École pratique et qui montre ces rapports avec une gfande clarté. Il n’a pas voulu y consentir et a tenu à dessiner à nouveau cette planche, äprès avoir étudié avec nous et copié d’après nature deux dissections de la région rénale, faites après résection de la colonne vertébrale, en

tal

196 Le maintenant les organes en place par une e injection de gélatine dans la cavité péritonéale.

Les deux planches suivantes ont donc été dessinées, comme les autres, d’après nature, et indiquent plus exactement qu’on ne la fait jusqu'ici, croyons-nous, la situation du réin par rapport aux autres viscères. |

On constate que le rein droit est logé dans la concavité du foie et appliqué contre cet organe dans une grande partie de son étendue, tandis que l’angle du colon ascendant vient recouvrir son extrémité inférieure. | | a

La deuxième portion du duodenum arrive à la hauteur de la première vertèbre lombaire, au niveau du hile du rein par conséquent, se mettre en rapport avec la partie interne de sa face antérieure qu'elle recouvre, en se portant en bas et en dedans jusqu ’au niveau de la troisième vertèbre lombaire et même de la partie supérieure de la quatrième. Le duodenum remonte alors obliquement vers la gauche et vient se terminer dans l’iléon qui soulève le péritoine, en formant la fossette duodeno-jejunale, un be en dedans de l'extrémité inférieure du rein gauche. ue

Cette disposition du duodenum est la normale. Henle (1) indique ce rapport de la fin du duodenum, et représente la fossette duodeno-jejunale accolée au rein gauche. Dernièrement, Jonesco (2) a présenté à la Société anatomique quelques pièces où cette disposition était mise en évidence ; sur les deux sujets que nous avons disséqués elle était des plus nette. Ne %

Pour en finir avec le rein droit, disons que l'on voit la partie supérieure de son bord interne se mettre en rapport avec la veine cave inférieure, qui se porte obliquement en haut et en dehors pour aller rejoindre son orifice diaphragmatique ; une veine rénale accessoire se détache en noir sur la partie supérieure du bassinet indiquant cette anomalie assez fréquente de situation d’une des branches de la veine rénale; enfin l'embouchure d’une veine hépatique droite, en rapport avec la face antérieure du rein est figurée en pointillé.

(1) HENLE, loco citat. ja (2) Jonesco. Bull. Soc. anatom. 15 fév. 80.

DARNX, ; PE

- Du côté gauche, on reconnaît tout d’abord les rapports classiques du rein avec la rate en haut et en dehors, en avant avec la grosse tubérosité de l'estomac séparée de lui, comme la rate, par l’arrièrecavité des épiploons, puis avec la queue du pancréas directement appliquée sur lui et dont la direction est indiquée par Ja veine et l'artère spléniques.

. La petite courbure, quoique sans rapport direct avec le rein, a été représentée ici pour donner la situation exacte de l’estomac dont elle est le point fixe. Elle est indiquée par une ligne pointillée, commençant au Côté gauche du bord supérieur de la onzième dorsale, où se trouve le cardia, pour venir se terminer au pylore à droite de la première lombaire. Sa direction presque verticale étonne au premier abord, ce sont-là cependant les limites de cette partie de l'estomac, nous dirons même que quel que soit l’état de vacuité ou de réplétion de l’organe, ces limites sont absolument fixes. |

Le pointillé se porte ensuite horizontalement en dehors, indiquant la place de la première portion du duodenum allant rejoindre la portion verticale dont nous avons décrit le trajet tout à l’heure.

Le côlon transverse croise la face antérieure du rein gauche plus haut qu’il ne le fait du côté droit, et vient former l'angle du côlon descendant. Comme nous l'avons dit plus haut, dans nos recherches cadavériques, nous avons souvent trouvé l’angle gauche du côlon plus haut qu’il n’est représenté sur cette gravure, mais on doit s'attendre aussi à lui voir suivre un trajet analogue à celui qu’il occupait chez le sujet qui a servi de modèle ici.

La planche V montre aussi la veine mésentérique inférieure passant devant la face antérieure du rein gauche; cette disposition n’est pas constante, et parfois la veine petite mésaraïque monte plus obliquement en dedans sans se mettre au contact du rein, PI. VI, la veine adopte en effet l’un ou l’autre de ces trajets, suivant qu’elle

. sejette dans la splénique plus ou moins près de la veine porte.

Notre collègue Delbet nous a dit avoir constaté aussi le rapport entre la veine petite mésentérique et le rein, dans le cours de ses recherches sur le péritoine de la femme.

Enfin, l’ablation du psoas permet de voir l’uretère devant les

Gers apophyses transverses, jusqu’au point où les. vaisseaux spermatiques passent au devant -de lui. °°

Nous n'avons pas la prétention d’avoir. décrit complètement les

rapports du rein, mais au début d’un travail sur son exploration, nous avons tenu à indiquer et figurer aussi exactement que possible les points de repère, les dangers de la région, et l’aspect différent qu’elle présente suivant la disposition de la douzième côte; grâce à l'obligeant concours de notre HETUES nous Cros avoir atteint

ce but.

(RAPPOTIS du rein avec la colonne A iRatrihs les côtes, les couches

musculaires et le ligament lombo-costal

FicurEe [| — DouziÈME CÔTE LONGUE

. Squelette. — Dani entre % bord FAPÉURNE dec onzième dorsale et bord inférieur de quatrième lombaire 18 cent. 1/2.

L’extrémité des apophyses transverses est à 4 cent. dela ligne médiane.

La douzième côte représente la position moyenne dé cette côte quand elle est . à 10 cent. de la ligne médiane.

Üa-5 r/2 de la ligne; horizontale passant audessus des deux crêtes iliaques. *

Du côté gauche de la figure, on voit la masse. Sn Dababae teintée en gris, ” débordée en bas sur une étendue notable par le muscle carré lombaire.

: Le bord externe du rein est à 8 cent. de la ligne médiane légèrement oblique en bas, une moitié du rein environ est masquée par la onzième côte, le onzième espace intercostal et la douzième côte. On remarquera quelle petite portion du rein est accessible en dehors-du carré et sous la côte,

Du côté droit. Masse sacro-lombaire enlevée, vue des insertions de l’aponévrose moyenne du transverse, naissant de chaque apophyse par un faisceau en éventail. Les faisceaux nés des deux premières apophyses: transverses constituent le liga- ment lombo-costal qui va s’att tacher au bord inférieur de la douzième côte jusque près de son sommet. 1 43

| longue. Son extrémité se trouve

t "FIGURE Al — DouziÈME £ÔTE COURTE ;

PDouxième côte large ‘éaléé. 5 cent. 1/2 de long, représente la situation de la douzième côte quand elle est courte.

Onzième côte même trajet que quand la douzième est longue.

Du côté gauche de la figure. La largeur des muscles sacro-lombaire, carré, n'étant pas modifiée, le rein affleurant toujours la onzième côte, il semble que . l'on aura plus de place pour l’atteindre.

Mais du côté droit on voit, le ligament lombo- An: éale toujours des deux premières apophyses transverses lombaires et allant s'attacher au bord inférieur de la onzième côte. Plus puissant que quand la douzième côte est longue il cache la plus grande partie du rein.

né par L.-H. FARABEUF.

1 centimètre représente

FIGURE Il — DouziÈèME CÔTE COURTE

2 cent. 1/2 de la grandeur naturelle.

: Dessiné par L.-H: FARABEUr.

°s TE

Rapports du diaphragme et de la plèvre avec les reins

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\ ROSE : fa NF 4 SN a F2 LA PER Rss . FiGurE [II — (DOUZIÈME CÔTE LONGUE)

me Pt se RTE à Are On voit les insertions du .ligament cintré du diaplnagme : à la partie externe . de la face antérieure de la deuxième apophyse transverse lombaire, et à la face interne dela douzième côte près de son sommet.

En dedans de lui on voit l’arcade du psoas.