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ce serait là une idée fausse, car nous allons voir qu’il existe dans l’anglé costo-vertébral un ligament qui recouvre toujours une étendue presque égale de la face postérieure du rein, que la douzième côte soit longue ou courte.

Rapports avec les muscles et les ligaments

En palpant la région lombaire, on sent très nettement, de. chaque côté de la colonne vertébrale, une saillie allongée, verticale, formée par la masse sacro-lombaire. Les muscles qui composent cette masse sont solidement engainés entre deux aponévroses : l’une postérieure, feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse qui donne insertion comme on sait au muscle grand dorsal et va se fixer au sommet des apophysesépineuses; l’autre antérieure, feuillet moyen de cette même aponévrose qui se fixe au sommet des

apophyses transverses. Immédiatement en dehors de la masse

sacro-lombaire,on sent une dépression, plus accusée chez la femme, et on trouve, constituant la paroi abdominale à ce niveau, le grand dorsal et le grand oblique, le petit oblique et l’aponévrose du transverse.

Nous n'avons pas l'intention de faire l'anatomie de cette partie de la région lombaire et nous indiquerons simplement, en décrivant le manuel opératoire de l’incision faite à ce niveau, les différentes couches que l’on rencontre. Par contre la largeur des muscles des gouttières vertébrales est importante à connaître, car leur bord externe est un point de repère important pour les HA opérations qui se pratiquent sur la région.

Suivant le développement musculaire, la a de la masse sacro-lombaire varie de sept à huit centimètres ou même huit et demi, la largeur de sept et demi que nous donnons au muscle sur la figure est une bonne moyenne. Cette largeur n'est d’ailleurs pas la même sur toute la hauteur de la région lombaire ; près de son insertion iliaque, elle diminue, tandis qu’en arrivant au niveau des côtes le muscle s'étale un peu et présente son plus grand développement.

Le rein ne déborde donc en dehors la masse sacro-lombaire

EAN ae que de environ un centimètre. Quand on connaît l'épaisseur de cette couche musculaire, on comprend facilement que la percussion ait peu de valeurpour apprécier la présence ou LES du rein.

En disséquant les muscles des gouttières vertébrales étAenEIes enlevant, on découvre le feuillet moyen de l’aponévrose du trans-

verse qui vient s'attacher au sommet des apophyses transverses, séparant le muscle carré des lombes des muscles précédents. /

Ce feuillet est d'épaisseur très variable dans ses diverses portions, tandis que dans sa partie moyenne, où il est vraiment aponévrose d'insertion, il est peu épais et laisse voir par transparence la face postérieure du carré, à sa partie supérieure il subit un épaississement extrêmement marqué. Des fibres partant des deux premières apophyses transverses, et allant s’attacher à la douzième ou à la onzième côte, constituent en ce point un véritable ligament, très | puissant, dont le bord inférieur tranchant est très nettement senti, c'est le ligament lombo-costal de Henle (1), qui comble l’espace: augulaire laissé libre entre la dernière côte et la colonne vertébrale.

Nous ne pouvons mieux faire pour décrire ce ligament que reproduire la description de Henle, que nous avons trouvée exacte en tous points: on

« Les ligaments transverso-costaux supérieurs (CRUVEILHIER et Sappey) du dernier espace intercostal et des deux premières vertèbres lombaires continuent sur les côtés, avec une aponévrose resplendissante très forte, le ligament lombo-costal qui est formé de forts faisceaux entrecroisés. » 3

« Certains de ces faisceaux s'étendent transversalement, prolongeant les apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires, jusqu’à la pointe de la douzième côte, et même en dehors de celle-ci, en passant au-dessus d’elle. »

Entre ces deux faisceaux formant pour ainsi dire des côtes fibreuses, et au-dessus d'eux, passentd’autres fibres, dirigées presque verticalement, dont le plus grand nombre descend obliquement en dehors, quoique quelques-unes soient obliquement ascendantes en dehors. »

(1) HEeNLE. Loco citalo.

ré

« Tandis que ces fibres verticales descendent vers le bord supérieur de l'os iliaque, au niveau de chaque pointe des apophyses transverses des vertèbres lombaires inférieures, elles recoivent des renforcements formés de fibres en éventail qui se portent horizontalement en dehors en divergeant; en définitive elles vont se jeter au-dessus de l'os iliaque, dans le fort ligament ilio-lombaire. »

« Le ligament lombo-costal est recouvert en avant par le carré des lombes, cependant assez souvent, on trouve ce muscle dans la même loge que les muscles ascendants du dos, et on voit le ligament lombo-costal s'étendre en avant de lui, de telle sorte qu'on l’aperçoit immédiatement du côté de l’ abdomen lorsqu’on a enlevé le péritoine. »

-« Tenant le milieu-entre ces deux-cas, on en trouve d’autres où

le muscle carré lombaire est contenu entre deux feuillets aponévrotiques de force à peu près égale, ces deux feuillets se réunissent de nouveau en une seule lame au bord externe du muscle, de cette lame naissent les fibres du transverse de l’abdomen. » Il ya peu de chose à ajouter à cette description qui est absolument exacte et complète, on peut la résumer sous une autre forme en disant que le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse prend insertion sur le sommet de chaque apophyse transverse par des fibres rayonnantes nées de chacune de ces saillies, et que les faisceaux nés des deux. premières vertèbres, beaucoup plus importants que les suivants, vont s’attacher au bord inférieur des côtes en formant un ligament falciforme très puissant.

Le ligament lombo-costal a été représenté sur les planches I et II tel que nous venons de le décrire, et tel qu’on le met facilement en évidence par la dissection. La comparaison des deux dessins montre la différence d'insertion des fibres aponévrotiques lorsque la douzième côte est longue, ou lorsqu'elle est courte. :

Quand la douzième côte a sa longueur normale, le ligament va s’attacher à son bord inférieur, souvent jusqu’à son sommet.

Quand elle est courte, le ligament, plus fort et plus étendu dans le sens vertical, va se fixer au bord inférieur de la onzième côte jusque plus ou moins près de son sommet. Quelques faisceaux se portent vers la douzième côte, d’autres la réunissent à

la onzième, de telle sorte que cette côte est comprise pour.

ainsi dire dans l'épaisseur du ligament, et que pour la reconnaître il est souvent nécessaire, comme nous l'avons dit plus haut, de saisir les deux faces du ligament entre le pouce et l'index et de rechercher ainsi le point où se trouve la douzième côte, perdue au milieu des fibres de ce plan épais et résistant.

Chose importante à noter, quelle que soit la longueur de la côte, le bord inférieur du ligament se trouve toujours à peu près au même niveau. 4,

Cela modifie, comme on le voit, au point de vue pratique, les rapports du rein avec la région, et on se rend compte que toute cette portion du rein, qui serait facilement accessible dans l'angle costo-vertébral sans l'existence de cette lame fibreuse, est absolument masquée par elle et ne peut être sentie. D'ailleurs, en palpant la région lombaire à travers les téguments, on reconnaît facilement que le doigt ne peut déprimer la paroi dans l’angle costo-vertébral, et que là où on peut pénétrer, on est bien au-dessous du point où la côte s’insère à la colonne.

C'est donc un obstacle absolu à la LARne à ce niveau, et

tant que cette lame tendue et résistante n’a pas été incisée, la face postérieure du rein n’est accessible que dans la petite portion qui déborde en bas le ligament, encore les insertions supérieures du carré viennent-elles apporter un nouvel obstacle en s’interposant entre cette partie du rein et la paroi postérieure.

En disséquant le feuillet moyen de l’'aponévrose du transverse, on découvre la face postérieure du carré des lombes. Ce muscle naissant de la partie interne de la crête iliaque, se porte en haut et en dedans vers la douzième côte ; chemin faisant, il abandonne des faisceaux qui vont s'attacher au sommet de chaque CDD transverse,

Son insertion inférieure a une étendue presque invariable et

s'étend régulièrement jusqu’à dix centimètres de la ligne épineuse, au niveau du bord interne du triangle de Jean-Louis Petit; l’insertion costale a ‘une largeur moins fixe, mais le plus souvent elle ne s'étend pas à plus de six centimètres et demi ou sept cenumètres de la ligne médiane.

AO Le bord externe du carré est donc oblique en dehors, caché com

plètement par la masse sacro-lombaire à la partie supérieure, il la déborde bientôt en se portant en bas, et au niveau de la crête

iliaque, on trouve une portion de la face postérieure du carré

d'environ trois centimètres, non recouverte par la masse commune. Par conséquent, une incision comme celle de Simon, faite à sept centimètres, au niveau du bord externe du long dorsal, tombera toujours, non pas au bord externe du carré, mais sur sa face posté-

rieure.

Nous n'avons rien à dire de spécial sur l'insertion iliaque du carré, mais son insertion supérieure est au contraire fort impor-

‘tante, et comprise complètement dans la région qui nous occupe.

L’attache costale du carré lombaire se fait par de longues fibres tendineuses, qui croisent les fibres transversales et obliques du ligament lombo-costal, pour aller s'attacher au bord inférieur de-la douzième côte, quelle que soit sa longueur. De plus, le müscle se fixe aussi au ligament lombo-costal par de courtes fibres aponévrotiques et même par des fibres charnues.

Comme l'indique Henie dans le passage que nous avons cité, et ‘aussi comme nous avons pu le constater dans nos dissections, la situation du muscle, par FAPDOLLE au ligament, varie avec les sujets.

Normalement, le carré est compris entre le feuillet moyen et le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse qui s'unissent en un seul à son bord externe ; dans sa portion supérieure, le feuillet moyen est renforcé, comme nous l’avons vu, par le ligament lombocostal, et de même à ce niveau le feuillet antérieur est doublé par un trousseau fibreux qui a recu le nom de ligament cintré du diaphragme. Les fibres d’insertion costale du carré séparent l’un de l’autre le ligament cintré et le ligament lombo-dorsal, qui s’accolent au niveau du bord externe du muscle, pour aller s’attacher ensemble au bord inférieur de la côte et à sa face interne.

Cependant, sur quelques sujets, nous avons vu les fibres du carré | passer derrière le ligament lombo-dorsal qui se trouve alors directement au contact du ligament cintré et plus ou moins confondu avec lui.

Ii suffit maintenant d’un coup d'œil sur les planches I et II, ‘pour reconnaître quelle petite portion du rein se trouve réellement en dehors des muscles carrés et long dorsal, et au-dessous du ligament lombo-costal ; on comprendra ainsi sans peine l’impossibilité de reconnaître le rein normal par la palpation comme par la

percussion.

Rapports avec le diaphragme et la plèvre.

On donne le nom de ligament cintré du diaphragme à un point épaissi de l’aponévrose antérieure du carré sur lequel viennent se fixer les fibres du diaphragme qui prennent insertion à ce niveau. Ce n'est donc pas une bandelette bien distincte, et on la crée arti-

ficiellement, dit M. Farabeuf, en passant le. gares sous l’aponévrose |

du transverse. | ;

‘Ainsi isolée, cette bandelette se détache du sommet ct aussi de la partie externe de la face antérieure de l’apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire, et se porte de là obliquement .en dehors et en bas, pour aller s’attacher à la face. interne de la côte la plus basse, près de son sommet.

Son insertion interne est en continuité de fibres avec le pilier

apophysaire de l’arcade du psoas, son insertion externe est en rapport avec l'insertion du ligament lombo-costal, mais située sur la

face interne de la côte, pacs que ce dernier ligament se fixe au

bord inférieur.

Les fibres du diaphragme qui prennent. attache sur le ligament cintré sont rares, elles forment un faisceau large, mais très, peu épais, de telle sorte que cette portion de la voûte diaphragmatique est peu défendue, et que, entre le faisceau qui naît du sommet de la douzième côte et ceux qui viennent des deux piliers de l’arcade du psoas, il existe un véritable. hiatus décrit. et figuré par M. Farabeuf'à son cours de cette année.

C’est là un fait qui a son importance, car il explique la facilité avec laquelle les collections périrénales refoulent le diaphragme à ce niveau, et la fréquence relativé. de UE ouverture dans la plèvre.

ri ?

Puy