Les mouvements réflexes de la pupille sont de deux

sortes : À. Directs, B. Consensuels.

nn —

On sait que la pupille se contracte sous l’influence de la lumière; c’est la contraction directe. Normalement, la réaction pupillaire est d’égale intensité des deux côtés. Donc, si lors de la recherche du réflexe, une pupille réagit avec moins d'intensité que celle du côté opposé on peut la considérer comme pathologique. Mais si, étant dans une obscurité relative, on dirige au moyen d’un miroir concave un faisceau de lumière sur l’œil droit, par exemple, on observera, non seulement une contraction de l’œil impressionné, mais encore de la pupille de lœil qui est dans l’ombre quoique moins énergiquement. C’est ce qu’on appellle la synergie réflexe et ce que Donders nomma: contraction consensuelle ou sympathique.

D’après Weber, la réaction consensuelle serait égale à la réaction directe à la lumière. L’expérimentation ne

confirme pas cette opinion dans tous les cas.

14. À côté de la moelle et des tubercules quadrijumeaux l'écorce grise du cerveau a une influence sur la dilatation de la pupille bien connue depuis les travaux de Bochefontaine. Par l’excitation des points 1, 2, 3,4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 17 de la nomenclature de Ferrier on peut obtenir la dilatation des deux pupilles, d’après cet auteur. Cette dilatation persisterait après section de la moelle cervicale. Grünhagen aurait observé le même phénomène en excitant la substance corticale du bord de la grande scissure longitudinale interhémisphérique. La

section du grand sympathique cervical et l’excision du

ganglion cervical supérieur ne ferait pas disparaître la dilatation une fois produite. Mais si, quelques jours avant opération on enlève le ganglion cervical supérieur, la double dilatation pupillaire n’est produite que par l’emploi de courants plus intenses (Bassen). D’après Mislawsky il ressort de toutes ces expériences « que l'écorce grise transmet son influence aux pupilles non seulement par le grand sympathique mais aussi par la voie intra-crânienne dont l’existence a été démontrée depuis longtemps par MM. Vulpian, Hourwitz, Kowalewsky ».

Chez le chien, Katschenowsky aurait trouvé dans la circonvolution centrale antérieure un centre dilateur des pupilles dont l’excitation produit en outre de l’exophtalmie ouverture des paupières et la rotation de l'œil. Il aurait encore observé qu'après section du symphatique cervical on ne peut plus produire, du côté correspondant au cordon vagosympathique sectionné, de phénomènes pupillaires. En outre, dit encore Katschenowsky, si on sectionne le bulbe, l’irritation du centre moteur cortical ne provoquera aucun mouvement pupillaire.

En présence de ces résultats, Mislawsky (184) fit de nouvelles expériences. D’après lui « la faradisation des différentes régions de l’écorce grise, pratiquée avec des courants à peines sensibles à la langue ou au doigt mouillé, produit toujours la dilatation des deux pupilles ». Avec un courant d'intensité égale à celui dont se servit Katschenowsky, Mislawsky aurait obtenu une dilatation pupillaire plus grande en portant l’excitant sur les circonvolutions frontales au lieu de faradiser la circonvolution

centrale chez le chien. « Ayant observé avec M. le pro”

= SP = fesseur Bechterew, dans lesrecherches antérieures faites en commun et publiées dans le « Centralblatt für Neurologie» de Mendel, que l'écorce grise présente deux régions dont l'excitation détermine pour l’une une augmentation, pour l’autre un abaissement de la pression sanguine, j'étais, dit Mislawsky, naturellement porté à penser que l'écorce grise exerce aussi des influences analogues sur les pupilles, Mais, jusqu’à présent, je n’aitrouvé, ni chezle chien ni chez le chat aucun point dont l’excitation produise le rétrécissement de la pupille ».

« La section du grand sympathique au cou et Pextirpation du ganglion cervical supérieur n’empêchent pas la pupille de se dilater quand on exeite l’écorce grise. Cependant cette dilatation est plus faible que celle de la pupille du côté du grand sympathique respecté ».

« Des sections combinées du trijumeau au-dessus du ganglion de Gasser, de la moelle au niveau de la première vertèbre cervicale ou du bulbe au-dessous des tubercules quadrijumeaux, le grand sympathique étant coupé et le ganglion cervical supérieur extirpé, n’empêchent pas la dilatation de se produire. Mais, après la section du nerf oculo-moteur ou celle du trijumeau au-dessous du ganglion de Gasser qui, comme on sait, est le point de passage de toutes les voies dilatatrices, la pupille ne réagit plus, elle reste immobile et dilatée,quel que soit le point de l’écorce grise faradisé »,

De tous ces faits, Mislawsky conclut que Pécorce grise a une double action :

« 1° Elle produit une action dilatatrice active en exer-

çant une influence sur le centre dilatateur des pupilles ;

Bt

2° elle produit une action dépressive sur le centre constricteur de la pupille placé dans les tubercules quadrijumeaux, toniquement excité, action qui à pour effet une dilatation indirecte des pupilles », et il ajoute en note que Bechterew avait déjà admis hypothétiquement cette action dépressive à propos des nerfs sensitifs. De plus, il déclare n'avoir pu trouver aucun point de l'écorce grise dont l'excitation amenât la contraction de la pupille du chat ou du chien.

Piltz (206) a comblé cette lacune en opérant sur 8 lapins. Il a pu se livrer à ces délicates recherches à l’institut physiologique de Zürich pendant l’été 1898.

. I'anésthésiait les lapins par injection anale d’une solution de chloral à 5 0/0 et leur ouvrait le crâne en leur enlevant une grande portion du pariétal. Cela fait, il déterminait exactement la situation de la région dont l’excitation produit la contraction de la pupille : elle est située à la jonction du lobe occipital et pariétal, près de la ligne médiane. Il se servait, pour produire lexcitation, d’un appareil d’induction à chariot accouplé à une pile Daniell et d’électrodes filiformes en platine distantes de 1 mm. Après quelques légères excitations destinées à déterminer exactement le point, Piltz, par des excilations de courte durée, obtenait la contraction pupillaire du même côté. Il entrecoupait la période d’excitation d’une pause de 30 à 60 secondes, car, lorsqu'il répétait les excitations à des intervalles plus rapprochés le phénomène ne se produisait pas. Pendant les pauses, il recouvrait le champ opératoire d’une solution physiologique de chlorure de sodium à

0 gr. 75 0/0, pour éviter la dessiccation de la substance

pe corticale. En augmentant l'intensité du courant il obtenait la contraction pupillaire quand le centre cortico-cérébral était fatiqué, mais il se qardait bien d'employer des courants assez intenses pour provoquer des contractions des autres parties de la tête. Ces expériences furent répétées avec succès par Piltz et Hœber à la fois, mais, ayant voulu ensuite rechercher la réaction consensuelle de la pupille à la lumière ils n’ont pu la produire chez les lapins mis en expérience.

Quelque temps après, M. Roubinovitch (226) a constaté cliniquement des phénomènes analogues. En mettant la pupille dans des conditions d'éclairage et d’accommodation invariables il a pu provoquer la mydriase chez le sujet observé en lui ordonnant de résoudre un problème, par exemple, et même, chez deux neurasthéniques, il a constaté que cette mydriase était suivie d’un myostis appréciable. En outre, cet auteur pense qu'il y aurait un rapport direct ou indirect entre le degré de mydriase et le degré d'intensité de l'effort intellectuel. Il a appelé ce

phénomène: réflexe psychomoteur de la pupille.

15. D’autres auteurs ont tourné leur attention et dirigé leurs recherches du côté du ganglion ciliaire pour essayer d’élucider son rôle dans la réaction pupillaire et ses relations avec le centre réflexe pupillaire.

Bernheimer (31) a écrit que le ganglion ciliaire a une nature mixte ou sensible et qu’il n’est pas purement sym-

pathique car il contiendrait, chez le singe, des cellules

d'origine de filets nerveux allant à la cornée, au corps ciliaire, à l'iris. Cet auteur, après avoir pratiqué l’exentération de l’œil d’un singe, constata, 10 jours plus tard, une dégénérescence du ganglion ciliaire du côté opéré.

Bach (14), au contraire, après avoir étudié le ganglion ciliaire à l’état normal, après exentération du globe oculaire et après la destruction à peu près complète des nerfs sensibles de la cornée, en fait un ganglion sympathique. IL est arrivé à cette conclusion en se basant sur ce fait que les réflexes pupillaires sont conservés chez le chat, le lapin, le singe après la décapitation très haute. Dans ces cas là, 1l reste toujours une portion de moelle adhérente au cerveau. C’est cettc portion qui, pour Bach et G. Wolff,sserait le siège du centre pupillaire. Si,en effet,on détruit cette portion de moelle cervicale adhérente au cer-

veau les réflexes pupillaires sont immédiatement abolis.

16. La constitution du chiasma à, elle aussi, une certaine influence sur les réflexes pupillaires (Steinach, 251). Le réflexe est toujours double quand le chiasma des nerfs optiques ne s’entrecroise pas complètement comme chez l’homme et lechat. Si, comme chez les chevaux, les crocodiles, le hibou, l’entrecroisement est complet, le réflexe est unilatéral. Il en est de même chez le lapin malgré un faisceau direct insignifiant. Les expériences de Piltz exposées ci-dessus en sont la preuve. Aussi, en présence de ces faits, Steinach est-il amené à penser que les fibres du

moteur oculaire commun ou fibres constrictrices de la

ss

pupille doivent présenter une décussation co nplète chez les animaux à réflexe unilatéral. Chez eux, encore, il est porté à admettreune complète indépendance anatomique

des centres constricteurs de la pupille.

17. Examinons maintenant, quelle est la valeur sémiologique des réflexes de la pupille.

D’après Ozanam, le coma de l’ictère grave s’annoncerait surtout par l’immobilité pupillaire.

L'absence des réflexes est un stigmate de dégénérescence qui peut rester latent et ne faire explosion que dans certains cas: maladies générales, émotions vives.

Si, chez les idiots, les pupilles se dilatent et se contractent, on peut supposer à bon droit que les yeux fonctionnent (André).

Thomsen (254) a recherché sur 1697 malades atteints d’affections mentales quelle pouvait être la valeur diagnostique des phénomènes pupillaires et surtout de la rigidité réflexe des pupilles. Il est arrivé aux conclusions suivantes : l’anisocorie, la paresse réflexe, le rétrécissement de la pupille n’ont pas grande importance pour la diagnose, mais iln’en est pas de même dela rigidité pupillaire réflexe qui serait unsigne précurseur de paralysie générale. Sur 866 paralytiques généraux, il y en a 47 0/0 qui présentent de l’immobilité réflexe pupillaire. D’ailleurs, presque tous les aliénés atteints de rigidité pupillaire sont des paralyüques généraux. On la rencontre encore dans d’autres psychoses : démence sénile, tabes, alcoolisme chronique.

D’après Thomsen on trouve l’immobilité pupillaire réflexe :

1° Sur 366 paralytiques généraux . .dans 47°} des cas 2% Dans la démence sémile. ; …: , . —: 10,5 °, 3° Pyschoses d’origine syphilitique ou traumatique (traumas de la tête), . — 28,5 ‘ — A AlGOOMSMe Chroniques .%# . — © 2 +, —

La leçon à retirer de ces chiffres c’est que la rigidité réflexe de la pupille a une grande valeur pour le diagnostic. Les troubles réflexes, qu'il y ait exagération, diminution ou abolition, résultent d’ailleurs d’une destrucüon de la substance grise de la moëlle comme dans les myélites ou d’une lésion des nerfs centrifuges ou centripètes. Ces troubles offrent encore un grand intérêt au point de vue du pronostic. Ainsi, dans le choléra, d’après Galliard (94), l’immobilité pupillaire est un phénomène le plus souvent fâcheux, {andis que la mobilité est un phénomène favorable. Galliard est arrivé à ces conclusions en se basant sur des recherches ayant porté sur 161 cholériques se décomposant en 116 hommes et 45 femmes dont 75 guérirent et 86 moururent.

Sur 17 il n’a recherché que le réflexe pupillaire, sur les autres il a recherché à la fois les réflexes pupillaires et le réflexe rotulien. Voyons quel aétéle résultat de ses observations au sujet de la pupille.

Pupilles Î upilles Pupilles

normales paresseuses immobiles

71 Cholériques algides

MUCPLS. Vi Den 44 fois 15 fois 12 fais 82 Choltriques algides

Monts. 1 86 fois 15 fois 31 fois

En outre cet auteur a pu constater sur 144 cholériques

— algides que dans 27 cas il n’y avait pas de parallélisme rotulien et pupillaire, que 36 fois il était imparfait, mais que cependant il concordait 81 fois.

De cela, Galliard conclut que :

1° Sur 3 cholériques algides conservant simultanément leurs mobilité pupillaire normale et leur réflexe rotulien normal, deux quériront et un mourra.

2 Sur 3 cholériques algides simultanément privés de leurs réflexes pupillaire et rotulien, on comptera deux

morts et une guérison.

A côté de ces phénomènes on rencontre encore l’inégalité pupillaire ou anisocorie dans une foule de maladies : méningites, sclérose en plaques, tabes, tabes juvénile et héréditaire (Raymond, 214), paralysie diphtérique des muscles de l’œil, rhumatisme cérébral, granulie à forme typhoïde, anévrysme de l'aorte, pneumonie, pleurésie, bronchite capillaire, rougeole, péricardite.. D’après Roque (224), on peut, grâce à l’anisocorie, se rendra compte du côté malade ; ou bien, si les deux côtés sont atteints, quel est celui qui présente l’état le plus aigu. D’après cet observateur, la pupille la plus large correspond au côté malade et, si les deux côtés sont malades, la

pupille la plus large correspond à l’inflammation aiguë.

Dans la mydriase, due à la paralysie du sphincter pupillaire par suspension de l’action du moteur oculaire commun, la photoréaction pupillaire est anéantie, mais le réflexe consensuel est conservé. Le point de départ de Paction réflexe, c’est-à-dire l’impressionnabilité de la

rétine à la lumière est anéanti (Giraud-Teulon). Le réflexe

ES ge og Ne

à l’accommodation est perdu également mais les réflexes

cutanés sont conservés (Philippsen).

18.Il ÿ a de nombreuses substances qui ont une action active sur les réflexes pupillaires. Les unes abolissent le pouvoir réflexe de la pupille et non pas les autres. Les unes dilatent (mydriatiques) et les autres contractent (myotiques) la pupille.

Etudions d’abord quelques-unes des substances qui dilatent la pupille.

L’atropine est la plus active de toutes. En instillations directes dans l’œil, même après section du sympathique, elle dilate la pupille. Quatre heures après la mort elle influence encore les pupilles presque aussi vite que pendant la vie (Marshall). En solution à 1 0/0, l’atropine est le plus puissant dès mydriatiques. L’instillation d’une goutte de cette solution produit, d’après Giraud-Teulon, une dilatation graduelle de l’ouverture pupillaire commençant au bout de dix à quinze minutes et déterminant l’immobilité de la pupille après autant de temps. De 25 minutes à 2 heures après, l’accommodation diminue et disparaît, le punctum proximum se confond peu à peu avec punctum remotum qui, lui, ne varie pas.

L'influence de cet agent commence à diminuer après ces deux heures et la pupille redevient absolument normale en une douzaine de jours, quatorze quelquefois, Vers le quatrième jour, les effets de la mydriase atropinique seraient pénibles pour le patient. De Græfe et Don-

Vidal L

So

ders pensent qu’elle peut être absorbée par la cornée. L’atropine aurait une action paralysante sur le trijumeau et le nerf moteur oculaire commun, d’où paralysie graduelle du sphincter pupillaire. En outre Ruete pense que la puissante contraction des fibres radiées dilatatrices est due à une stimulation du grand sympathique. À cause de la permanence de l’action dilatatrice, Giraud-Teulon croit que l’atropiné agit directement sur les cellules qanglionnaires. On sait, en effet, depuis Ruete, qu'un des principaux attributs des cellules ganglionnaires réside dans la continuité de l’action.

L'abus du café ou caféinisme et l’intoxication par la caféine produisent encore la dilatation pupillaire par vasoconstriction.

La cocaïne en instillations dilate la pupille, mais elle n’abolit pas son pouvoir réflexe. Elle n’anesthésie, en effet, liris qu’à demi, aussi la dilatation par la cocaïne est-elle moindre que celle par l’atropine. Enfin, en instillant de l’éserine dans l’œil, on peut la raincre, ce qui serait impossible dans la dilatation par l’atropine. Cette action plus faible est probablement due à ce fait, que la cocaïne agit seulement sur les terminaisons nerveuses existant dans la cornée, tandis que l’action de l’atropine agit plus profondément comme nous l’avons vu.

L'aconit, la ciquë, le colchique à dose toxique, /a benzine à très haute dose, dilatent la pupille. A la dose de 0 gr. 80 à 1 gr., la quinine produit une légère dilatation pupillaire. Il en est de même de la digitale, de l’ergot de seigle à dose exagérée, de la so/anine, de la scopoléine,

de la douce-amère en décoction (cas de Stein), de la

noix vomique et de la strychnine. Le datüra produit la dilatation à dose physiologique. Quant à /’homatropine, ses effets, identiques à ceux de l’atropine, quoique à un moindre degré, l’ont fait employer par divers expérimentateurs comme succédané de ce produit.

Dans l'intoxication par la santonine on observe de la dilatation des pupilles. L’ingestion de spigelie anthelminthique la produit également. Enfin, à une dose très élevée, le pétrole, d’après Valenti y Vivo produisit chez une personne un collapsus profond et la dilatation des pupilles rercr

D’autres substances rétrécissent au contraire la pupille. D’après Schiff, la fêve de Calabar, et son principe actif l’ésérine, produiraient un myosis prononcé. Il en serait de même pour la muscarine dans l’empoisonnement par Pamanito muscaria (Bôühm de Dorpat), mais cette substance peut aussi, quelquefois, produire de la dilatation. La morphine, lopium, sont des myotiques puissants. A la période de coma, dans l’intoxication aiguë par l’opium, on observe, en effet, une grande contraction pupillaire. On l’observerait encore, d’après M. A. Robin, à la fin de l’accès de sueur amené par l'injection de pilocarpine ou l’absorption d’une infusion de jaborandi. M. Bouchard a isolé de l’urine le poison myotique, ce qui nous explique l’action myotique produite par l’urine quand, au moyen de l'appareil de M. Roger, on l’injecte dans la veine marginale de l’oreille du lapin.

Après la mort, d’après Marshall, l’ésérine contracterait encore les pupilles, l’ergotine n'aurait pas d’effet, mais

la pilocarpine produirait encore un léger myosis.

À dose mortelle, l'acide phéniquerendies pupilles paresseuses, à peu près immobiles et les mouvements réflexes sont abolis, enfin le zaphtol à dose toxique amène la perte

des réflexes oculaires (Bouchard)... etc...

RS