CHAPITRE IV

Rapports du réflexe à la lumière avec celui de l’accommodation et de la convergence.

89. Les oscillations physiologiques de la pupille sous l’influence de l'éclairage, de l’accommodation et de la convergence des axes optiques, dit Giraud-Teulon (102, p. 505), sont des manifestations produites par le système moteur spinal dont le système ganglionnaire ou sympathique est à la fois l’antagoniste et le régulateur ».

Turner (256) estime au contraire que le siège de l’activité réflexe de la pupille se trouve dans la partie antérieure du noyau du moteur oculaire commun. On sait que ce noyau est formé par une colonne de substance grise parallèle à l’aqueduc de Sylvius longue de 1 centimètre et allant du noyau du pathétique à la partie postérieure du 3% ventricule, Cette colonne de substance qrise, découverte par Stilling en 1846, décrite plus tard par Steda en 1869 et M. Duval en 1880, a été décomposée en une série de noyaux situés de chaque côté de la ligne médiane (sauf un) par Perlia en 1889. Nous en avons déjà parlé

Nous n’y reviendrons pas.

Or, d’après Turner, la partie antérieure du noyau du moteur oculaire commun se subdiviserait en trois centres Ces centres présideraient aux divers phénomènes pupillaires. L’un, centre inhibiteur du sphincter dela pupille aurait d’étroites connexions avec un centre présidant à la contraction du sphincter de la pupille etles mouvements réflexes de la pupille à la lumière seraient sous la dépendance de ces deux centres. Il y aurait encore un centre pour l’accommodation, puis un centre pour le réflexe à la convergence. Ce dernier centre, toujours d’après Turner serait intimement vni au centre qui régit les mouvements associés des droits internes. Guillery (442) penche du côté de Turner et émet l’avis, à propos du myosis du tabes, que ce myosis est dû à une lésion des noyaux du moteur oculaire commun et non du centre cilio-spinal. Un trouble de la nutrition provoquerait les troubles des réflexes de la pupille. Si ce trouble de nutrition devenu permanent amène l’atrophie des centres, la rigidité réflexe devient permanente.

Jadis, l’opinion de Giraud-Teulon, qui se trouve au début de ce chapitre, était l'opinion courante. En effet, la coïncidence fréquente du myosis et de la fixité pupillaire réflexe, connue depuis longtemps, avait amené Robertson lui-même à chercher pour les deux une cause anatomique plausible. On localisa l’origine des troubles pupillaires dans la moelle. Ainsi naquit lopinion d’après laquelle Ie centre cilio-spinal servait de trait d'union entre la rétine etla pupille. Mais, dit Guillery (444), après que Knapp eût démenti cette opinion par ses recherches, on

fut amené à rechercher la cause de la rigidité réflexe de

oies la pupille sur le plancher et les cloisons latérales du 3° ventricule.

En effet, les troubles pupillaires du tabétique dont Guillery rapporte l’observation seraient inexplicables par une simple lésion de la moëlle, du centre cilio-spinal.

Il s’agit d’un menuisier âgé de 52 ans qui alla consul ter Guillery pour une diplopie qui le qênait dans son travail. Ll’examen de cet homme démontra l'existence d’une paralysie des abducteurs du côté gauche, une anisocorie palpable (pupille gauche 5 m/m, droite 2 m/m), l’absence de la photoréaction et la persistance du réflexe à la convergence et à l’accommodation.

Mais le réflexe à l'accommodation ne pouvait se produire sans variations de l’angle de la convergence.

Le réflexe rotulien avait disparu des deux côtés et on pouvait noter l'apparition du signe de Romberg après une fermeture persistante des yeux.

Quinze jours après ce premier examen, Guillery en fit un second et constâta que la réaction à la lumière avait reparu et que le réflexe à la convergence se produisait rapidement. Mais, en faradisant le cou du sujet et les autres parties sensibles du corps on n’influençait pas le diamètre de la pupille qui était en état de myosis. Néanmoins, l’auteur n’a pu constater les signes décelant une maladie du sympathique.

En effet, le myosis peut exister et existe souvent sans lésions des réflexes pupillaires et réciproquement.

Et puis ensuite, ici, on avait affaire à un tabes commençant. Or, dit Guillery, dans le stade de début du tabes,

on sait que généralement le siège de la lésion anatomi-

op que se trouve dans la portion supérieure de la moëlle lombaire et la partie inférieure de la moëlle thoracique. Les lésions de la moëlle cervicale ne se présentent que dans les stades plus avancés de la maladie. Donc la cause ayant produit une disparition du réflexe à la lumière et un trouble du réflexe à la convergence ne doit pas se trouver dans la moëlle. Elle se trouve ailleurs et probablement, comme Guillery et Turner le pensent, dans les noyaux du moteur oculaire commun.

L’harmonie synergique existant entre les divers réflexes pupillaires est parfaitement explicable par les connexions unissant entre eux les divers noyaux du moteur oculaire commun. L’harmonie synergique des réflexes pupillaires avec les divers mouvements plus ou moins complexes de l’œil nécessités par la vision, est éclairée d’une éclatante lumière en plaçantle centre commun de tous les mouvements internes et externes de l'œil dans les noyaux du moteur oculaire commun. La localisation à la fois dans le centre cilio-spinal ‘et dans les noyaux dü moteur oculaire commun nécessiterait un mécanisme plus compliqué que la localisation dans le seul centre de l’oculo-moteur. Or la nature se serttoujours des procédés et des mécanismes les plus simples. L'étude de

la physiologie de tous les êtres en est la preuve.

90. On dit qu’une rétine possède le pouvoir réflexe quand, sous l'influence de la lumière, elle provoque des

réflexes du côté de la pupille, des réflexes directs ou con-

sensuels. Directs quand la réaction se produit dans le même œil qui subit l'influence de la lumière, consensuels quand la réaction se produit dans l’œil opposé. |

Les réflexes à la lumière et à l’accommodation paraissent être une fonction complexe dans laquelle sile réflexe à la lumière se produit seul, il est plus rare que, dans l'accomplissement des destinées physiologiques des fonctions de l'œil, le réflexe à l’accommodation se produise seul. Celui-ci paraît être un réflexe lumineux associé.

Un point de la rétine, la tache jaune, est la partie la plus sensible de cette membrane nerveuse. D’une -surface de 1 millimètre carré elle ne contient que des cônes ou éléments actifs de la vision. On ne voit distinctement que les objets qui vont se peindre sur cette petite surface. Au delà, la vision est confuse et le devient encore davantage au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la macula. La sensibilité de la rétine diminue, en effet, d’autant plus qu’on se rapproche davantage de la partie antérieure de la rétine, car de plus en plus, les cônes et les bâtonnets cèdent la place à du tissu conjonctif.

Or, pour que la vision soit distincte et pour que la destinée de l’œil s’accomplisse, il faut que l’image des objets extérieurs vienne se peindre le plus distinctement possible, avec tous ses détails, sur la macula.

Dans ce but, il faudra que l’œil se mette au point comme une vulgaire chambre obscure d’appareil photographique : c’est la fonction d’accommodation qui le permet grâce aux variations de courbure du cristallin et du diamètre de la pupille, vrai diaphragme ayant pour fonc-

tion d'empêcher le passage des rayons inutiles, Mais cela

ne suffit pas. Il faut encore, pour que l'image soit perçue distincte et unique, que le même phénomène puisse se produire aussi rigoureusement dans les deux yeux : d’où la nécessité du réflexe à la convergence, réflexe qui, comme le réflexe à l’accommodation, est intimement lié, aux mouvements harmoniques des muscles de l’œil. Cela, d’ailleurs, est très naturel et ne doit pas nous étonner depuis les travaux de Guillery et Turner venant compléter ceux de Perlia, Edinger, Westphall.

L'harmonie des mouvements internes et externes de l’œil, la relation qui existe entre eux et les réflexes de la pupille n’est pas pour nous étonner depuis que Van Gehuchten (96) a pu surprendre chez le canard l’entrecroisement partiel des fibres radiculaires du moteur oculaire commun et que M. Duval a décrit un faisceau reliant le moteur oculaire externe au moteur oculaire comïun du côté opposé chez l’homme et le singe. Les noyaux du moteur oculaire commun ne sont pas isolés, ils communiquent entre eux et s’influencent mutuellement, comme ils sont influencés par l’écorce cérébrale. Mais, si leur mise en branle est volontaire pour régler l’acte de la vision, les détails de cet acte sont purement réflexes. Quand l’œil veut s’accommoder, le muscle ciliaire se contracte, d’où augmentation de la convexité du cristallin. Mais alors, les rayons lumineux qui étaient répandus sur toute la rétine sont concentrés en majeure partie sur Ja macula. Or, l’intensité lumineuse frappant la macula augmentant, 1l est probable que ce phénomène est un des facteurs concourant à la libération du réflexe pupillaire.

On voit donc par là que, si le réflexe à la lumière existe

seul dans l’acte de la vision volontaire, il est toujours précédé et associé au réflexe à l’accommodation.

Je ne veux pas dire par là que ces trois réflexes ne puissentêtre produits séparément par l’expérimentation, mais que dans l’acte de la vision, dans l’accomplissement des destinées de l’œil, les réflexes à la lumière, à l’accommodation et à la convergence sont subordounés au pouvoir d’accommodation del’œil, pouvoir qu’on doit considérer en dehors de l’existence du cristallin. On sait, en effet, que dans certains cas d’aphakie congénitale ou accidentelle, la vision, quoique fortement troublée, n’en essaye pas moins de se produire et l’œil tâche de voir le plus distinctement possible les objets qui peuplent le monde extérieur.

Telle est la physiologie normale de lœil. Mais, dans certaines lésions pathologiques l’une ou l’autre des réactions peuvent manquer, sans que pour cela notre affirmation soit contredite. Chaque noyau du moteur oculaire joue son rôle pour son propre compte et il le joue synergiquement avec ses voisins grâce à des connexions mutuelles. Si un noyau cest malade ou atrophié il n’agira plus, mais rien n’empêchera ses voisins d’agir. Ainsi, dans un cas d’amaurose, Baumeister, a pu noter l’absence absolue de réaction pupillaire à la convergence avec persistance de la réaction directe à la lumière.

La réaction consensuelle peut manquer s’il y a seulement une lésion unilatérale du ou des noyaux correspondants, ou bien si les fibres commissurales sont lésées par une cause quelconque. Il s’agit toujours d’un besoin d’éclairage nécessité pour la vision distincte. « Dans la

vision des objets éloignés, disent Viault et Jolyet (268,

p.579), la pupille se dilate parce que l’image de ces objets étant très petite a besoin d’un éclairage intense ; dans la vision des objets rapprochés la pupille se contracte parce que l’image plus grande n’a pas besoin d’autant de lumière. Mais la pupille se contracte pour voir un objet éloigné et très éclairé, de même qu’elle se dilate pour voir un objet rapproché, mais éclairé d’une façon insuffi-

sante.»

91. L'action d’une lumière trop vive s’ajoutant à une forte convergence des axes optiques et à un grand effort d’accommodation constitue à la longue le myosis ou contraction exagérée de la pupille par rupture de l’équilibre qui doit exister entre le sphincter et les fibres radiées et l’élasticité de la pupille. « Chez les joaillers, dit Delamarre (65), qui fixent continuellement de petits objets, chez les presbytes, ilse produit assez souvent des spasmes de l’accommodation avec myosis; la pupille, pendant toute la durée de cet état, ne subit aucune dilatation dans l’obscurité ».

Si au contraire la vue s’exerce sur des objets peu éclairés seules les fibres radiées et la contractilité propre de l'iris entrent en jeu pour dilater la pupille ; le sphincter n'ayant plus occasion de fonctionner dégénère par le même processus qu’un autre organe qui ne fonctionnant plus, s’atrophie, et l'équilibre étant rompu en faveur des forces dilatatrices la mydriase est constituée. On nomme

mydriase une hyperdilatation de la pupille ajoutée à son

Dos

impassibilité en présence de ses incitants naturels : lumière, accommodation, convergence.Au début, dans les professions exigeant de grands efforts d’accommodation

ou obligeant l’artisan à exercer sa vue sur des objets

peu éclairés, la pupille peut récupérer ses fonctions réflexes si le sujet abandonne son travail assez à temps. S'il n’en est pas ainsi, le myosis ou la mydriase peuvent devenir définitifs ainsi que les troubles qui les accompagnent.

92. Quand la pupille ne réagit plus à une lumière intense et à la convergence on peut dire qu’elle est absolument immobile. Telle est l’opinion d’Heddœus (120).

93. L’immobilité pupillaire réflexe,très rare pendant l’enfance ne doit pas être seulement attribuée à la vieillesse (Turner). Elle est généralement due à des lésions des noyaux du moteur oculaire commun.

94. Schwarz (242) rapporte l’observation d’un jeune homme de 25 ans qui, sans traces de syphilis ni d’affections cérébrale ou spinale, présentait, avec de l’anisocorie congénitale, une rigidité absolue de la pupille droite pour la lumière et de la pupille gauche pour l’accommodation. En effet, au grand jour, la pupille droite réagissait très bien à l’accommodation et à la convergence, mais

très peu à la lumière, etelle était plus dilatée que la

gauche. Dans l’obscurité, la pupille de l’œil gauche présentait la photoréaction et était dilatée, mais par contre elle était peu sensible à l’influence de l’accommodation et de la convergence.

Ici encore, on ne peut expliquer ce phénomène que par une faiblesse du noyau du sphincter pupillaire droit et du noyau présidant à l’accommodation et à la convergence du côté gauche. C’est d’ailleurs ce qu’a fait Schwarz qui s’est rangé ainsi à l'opinion d’Heddœus.

De même pour le cas de Baumeister.

95. Dans la paralysie du moteur oculaire commun, la pupille ne réagit pas plus à la lumière qu'à l’accommodation. Les objets rapprochés ne sont pas vus distinctement.

96. Dans la névrite optique tous les réflexes pupillaires peuvent disparaître en entraînant une amaurose bilatérale. Tel est le cas de Makokian (1469).

97. Dans un cas de cécité de l’œil gauche, chez un homme de 55 ans en traitement à l’Hôtel-Dieu de foulouse, salle Saint-Sébastien, cécité due à une atrophie blanche complète avec pigmentation périmaculaire, M. Frenkel constata, en janvier 1900, l'abolition bilatérale du réflexe à la lumière avec persistance du réflexe à l’accommodation et à la convergence. Il n’y avait pas de réaction consensuelle : c’est le signe d’une lésion nucléaire.

98. Dans la paralysie double de l’accommodation la pupille ne réagit plus par la convergence mais réagit à la lumière contrairement à ce qu'Argyll-Robertson (9) a signalé dans le tabes. Ceci vient à l'appui de cette

hypothèse que, en plus de ses fonctions destinées à assus

rer la netteté de l’image projetée sur la macula, la pupille a encore un rôle protecteur destiné à empécher une lumière trop intense de venir léser la rétine, rôle sauvegardé par la liberté d’action des noyaux vis-à-vis l’un de autre malgré les connexions intimes qui les font agir synergiquement,

99. Mais dans l’ophtalmoplégie nucléaire intérieure, les réflexes à la lumière et à l’accommodation sont détruits, car la musculature interne de l’œil est paralysée. La ITS paire est frappée par les lésions du bulbe supérieur.

100. Dans la période prodromique de la paralysie générale on constate en premier lieu une certaine paresse de la pupille à réagir sous l’action réflexe, puis les réflexes disparaissent, d’abord le réflexe à la lumière puis le réflexe à l’accommodation.

À la séance du 13 juillet 1885 de la société de psychiatrie et maladies nerveuses de Berlin, Mœli apporta ses observations sur la réaction des pupilles, observations s'étendant sur 500 paralytiques généraux observés pen-

dant 4 ans. En voici les résultats :

1° Disparition de la réaction photopupillaire. . 47 0/0 2 Réaction photopupillaire douteuse. . . . 4 0/0 3° — — trés petite. 10 0/0

Cet auteur a noté qu’il est très rare d’observer l’absence du réflexe à la convergence et la paralysie du muscle accommodateur.

101. A la même séance Uthoff émit opinion que lorsque l’absence dupouvoir d’accommodation accompagne l’inertie pupillaire, il s’agit généralement de syphilitiques.