SOUS-ORBITAIRE

Observation YII (1). ( Service de M. le professeur Létiévant).

— Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Paul, n° 18.

Marie R. . . , institutrice, 45 ans.

Depuis trois mois, tumeur delà mâchoire supérieure droite. Petite d’abord, cette tumeur formait à la joue une saillie arron-

(1) Communiquée par M. Létiévant au Congrès de Clermont-Ferrand, 187(3.

die, sans altération de coloration à la peau . Elle était de consistance rénittente, élastique, sans bruit parcheminé. Dans la bouche, la tumeur formait une saillie cylindroïde, occupant la région latérale droite delà voûte palatine et l’arcade dentaire de ce côté jusqu’à la première petite molaire. Le bord de l’arcade dentaire était fongueux, rougeâtre, ne portait plus que trois molaires largement espacées . Cette tumeur était indolente, ne s’accompagnait pas d’adénite sous-maxillaire et n’avait influencé en rien l’état général de la malade. La disposition de ce sarcôme, ses limites très-nettement circonscrites, sa non adhérence aux 'parties molles de la joue, permettent d’appliquer, pour l’extirper, l’emploi du procédé de M. Létiévant.

7 septembre 1874. — Opération. La malade anesthésiée par l’éther, je fis, dit M. Létiévant, l’incision du lambeau, comme je l’ai décrite, ainsi que la dissection du lambeau en rasant l’os. La taille de l’encocliure triangulaire du rebord orbitaire ne m’offrit pas de difficulté, non plus- que la mise à nu du nerf dans son canal, et son dégagement. Je taillai de même les deux aiguilles osseuses du rebord orbitaire, en séparant de l’os l’apophyse montante d’une part, et l’os malaire de l’autre. Pour la section de la voûte, je pratiquai d’abord, à la gouge toujours, une section osseuse suivant le bord droit de la deuxiôme'incisive, allant dans la direction de la ligne de séparation de l’os incisif avec le maxillaire, jusqu’au canal palatin antérieur. Là, la section osseuse, changeant de direction, fut conduite en ligne droite en arrière, séparant les deux apophyses palatines jusqu’au bord adhérent du voile du palais ; puis, je fis rapidement, au bistouri, la section du voile à son bord adhérent. A ce moment, ayant saisi le maxillaire à l’aide de pinces dentées, je l’abaissai brusquement, rompant ses adhérences ptérygoïdiennes, et l’extirpai en lui imprimant un mouvement de torsion. La tumeur enlevée, le lambeau jugal fut rabattu, les trois supports osseux le maintinrent soulevé, et des points de suture entortillée réunirent les lèvres de la plaie dans toute son étendue.

Le dix-neuvième jour de l’opération, la malade quittait l’ Hôtel- Dieu, guérie. Le lambeau jugal était très-sensible au tact et à la

douleur. La cicatrice était linéaire ; un large hiatus se voyait à la place de l'os maxillaire enlevé.

Treize mois plus tard (octobre 1875), je constatais que : — 1° la motilité des lèvres était parfaite ; tous les muscles de la face se contractaient : élévateur, canin, zygomatiques, pyramidal, etc. Il n’y avait, en cherchant bien, que deux petits faisceaux musculaires n’obéissant pas à la volonté : le myrtiforme et la portion élévatrice de l’aile du nez; tous deux, par la section du lambeau, ayant été séparés des nerfs de la face ; mais ils sont si petits et si peu importants que leur perte était pour ainsi dire imperceptible ; — 2e la sensibilité de la joue droite était normale à la douleur, à la température, au tact, à l’esthésiométrie ; 0 millimètres 1/2 d’écart donnaient une sensation double, 5 millimètres, non. C’était la même sensibilité que sur la joue gauche ; — 3° la forme de la joue était des plus régulières ; cette joue était soutenue non-seulement par les trois pointes osseuses conservées, mais encore par une masse fibreuse de nouvelle formation, interposée entre elles, et remplaçant complètement l’os maxillaire absent. Par elle se trouvait comblé le vaste hiatus observé les premières semaines de l’opération. Là cette masse fibreuse s’était disposée suivant la forme de la voûte palatine qu’elle prolongeait; sa surface lisse et blanche était sur le même niveau que la voûte du côté sain. Elle se confondait en dedans avec l’apophyse palatine, en dehors avec la joue, en avant avec l’os incisif, en arrière avec le voile du palais qui s’y insérait et s’y mouvait normalement. Cette voûte de nouvelle formation permettait l’accomplissement de tous les actes buccaux (Voir la photographie).

11 y a environ un an qu’on n’a pas eu de nouvelles de la malade. A cette époque, rien ne faisait prévoir une récidive.

Observation VIII. — (Communiquée par M. le docteur Tédenat).

Hôtel-Dieu de Lyon. Salle Saint-Paul {service de M. le professeur Létiévant ).

Marie-Célestine R., demeurant à Saint-Etienne, âgée de 23 ans. Bonne santé antérieure. Pas de syphilis.

Depuis quinze mois, une tumeur se produit à la partie moyenne

de la joue gauche. Cette tumeur a marché lentement au début, mais depuis deux mois environ elle s’est rapidement accrue. La malade n’a jamais souffert beaucoup; de temps en temps, elle éprouve des douleurs vagues dans tout le côté gauche de la face.

La tumeur fait une saillie arrondie au-dessous de l'os malaire; elle fait corps avec le maxillaire supérieur. Elle est dure, dans son ensemble, et élastique, mais, au niveau de quelques bosselures, on perçoit une fausse fluctuation. Les dents sont bonnes quoique un peu ébranlées dans leurs alvéoles. — Pas d’engorgement ganglionnaire.

L’état général est bon.

10 juin 1875. — On pratique la résection du maxillaire supérieur. — Incision ordinaire. L’œil est soulevé dans une cuiller ad hoc. Ablation de la paroi supérieure du canal sous-orbitaire.

Cela fait, on incise la muqueuse de la voûte palatine, sur tout le pourtour interne des alvéoles. On pratique une incision transversale de la moitié gauche du voile du palais. La fibro-muqueuse est décollée de l’os jusqu’à quelques millimètres au delà de la ligne médiane.

La résection est achevée comme à l’ordinaire. Le nerf sous-orbitaire est conservé. .

Les lèvres de l’incision sont réunies par une suture; on ne place, sur la muqueuse palatine, qu'un point de suture, vers la partie moyenne, et seulement pour la soutenir. Une éponge est laissée dans la plaie.

Le 11. — On enlève l’éponge. La malade va bien.

Le 13. — On supprime quelques points de suture.

Môme état satisfaisant.

Le 20. — La malale quitte l’hôpital. La sensibilité de la joue est la môme que celle du côté sain. Lamuqueuse du palais adhère, en deux noints, à la partie moyenne de la joue. Entre ces deux points d’adhérence, existent deux hiatus latéraux.

Septembre 1877. — Cette femme est vue par M. Tédenat, qui a constaté l’état suivant :

La déformation est peu considérable. La joue du côté opéré ressemble, comme épaisseur et comme coloration, à celle du côté

sain. La sensibilité est parfaite. La moitié gauche de la voûte palatine forme une masse épaisse, résistante comme si elle était supportée par un plan osseux : son bord externe adhère partout à la face interne de la joue.

L’œil n’est pas abaissé. 11 n’y a pas de strabisme.

Rien ne fait prévoir une récidive.

Observation IX. — (1) Polype fibreux naso-pharyngien implanté sur V apophyse basilaire et la partie latérale dro te du pharynx.

Louis Perrin, 17 ans, cultivateur, salle Saint-Joseph, n° 12, entré le 21 février.

« Ce jeune homme est entré à l’Hôtel Dieu, il y a deux mois, à ce point anémié et dyspnéique que j’osais à peine lui proposer l’opération que réclamait la lésion dont il était atteint. Il portait un polype dit naso-pharyngien qui remplissait la narine droite et le sinus, avait refoulé et usé la voûte palatine de ce côté; ce polype s’enfoncait dans le pharynx, adhérait à toute la longueur de la paroi latérale droite et postérieure de cet organe, jusqu’au niveau du larynx et poussait un prolongement considérable dans la cavité zygomatique qui en était distendue. La voie maxillaire seule pouvait permettre l’extirpation d’une pareille tumeur.

24 février 1877. — « Je fis, comme opération préliminaire, la résection de l’os maxillaire supérieur par mon procédé. Mis alors en présence d’un polype implanté solidement dans des loges osseuses multiples, qu’il s’était creusées ou qu’il avait trouvées toutes faites dans les anfractuosités des régions profondes de la face et de la base du crâne, je cherchai vainement à le décoller, à lui trouver un pédicule. Il tenait partout. Les ongles, les spatules et les rugines enfoncées entre ses lobes et les os et ne faisaient qu’occasionner un écoulement de sang abondant. Les pinces à polype les plus fortes étaient impuissantes à l’ébranler et se faussaient sur la tumeur. Cependant le malade s’affaissait d’hémorrhagie et d’asphyxie. Un instant je redoutai de ne pou-

(1) Communication à la Société des sciences médicales de Lyon, par M. Létiévant, 1877.

oo

voir achever mon opération, quand songeant à un instrument do récente acquisition, les nouvelles pinces à résection do Farabœuf, j'en fis l’application sur la tumeur , et exerçant, à leur aide, un effort des plus violents, j’arrachai, enfin, en bloc toute la masse morbide avec les fragments des loges osseuses où elle était contenue. Le malade était sauvé. Une éponge vivement appliquée sur des surfaces déchirées, arrêta fout suintement sanguin. Je fis la suture du lambeau jugal et le malade porté à son lit, guérit avec cette rapidité de cicatrisation que l’on observe dans les opérations pratiquées sur la face.

« Mais je n’insiste pas sur ces côtés de la question. J'appelle votre attention sur les résultats immédiats de la résection de l’os maxillaire supérieur par mon procédé. Si l’on regarde le visage de mon opéré, on y cherche vainement les signes indiquant qu’une mutilation osseuse grave y a été pratiquée. Il faut regarder de très près, en effet, pour apercevoir le tracé linéaire d’une cicatrice dans le sillon médian de la lèvre supérieure ; on a peine à suivre cette trace cicatricielle dans le sillon de séparation de l’aile du nez et de la joue. La forme de la joue est à droite identiquement pareille à celle de la joue gauche. Quant aux caractères fonctionnels de cette joue, on constaterait, en les recherchant, ce que j’ai fait ce matin encore, que la sensibilité à la piqûre, au tact, à la chaleur y est aussi parfaite qu’à la joue du côté opposé ; que la mobilité y persiste dans tous les muscles de la région, si on excepte le petit muscle myrtiforme et la portion élévatrice de l’aile du nez du muscle élévateur commun, ce qui ne peut être apprécié que par une analyse minutieuse; que la coloration de cette joue est semblable à celle du côté opposé. En un mot, perfection de la forme, perfection des fonctions, voilà les caractères constatés sur ce côté du visage. »

Sur le malade sujet de cette observation, l’obturation de l’hiatus intrabuccal n’ayant pas été faite par la muqueuse palatine

elle-même, on a eu recours à un obturateur artificiel. M. C. Martin # « a construit à cet effet un appareil prothétique qui, dans ce cas, ne

laisse rien à désirer au point de vue de la conservation de la phonation et de la déglutition.

Observation X. — Tumeur à myéloplaxes du maxillaire

supérieur droit.

Louise D... 38 ans, née à Iiocheraaure (Ardèche), entrée à l’Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Paul n° 33, le 20 janvier 1877. sortie le 22 février 1877.

Depuis deux mois, tumeur du maxillaire supérieur droit survenue, au dire de la malade, à la suite de l’avulsion d’une dent. Douleurs très-vives. Gêne de la mastication. Tumeur volumineuse, rénittente, soulevant la joue, dure, donnant lieu à une déformation notable de toute la région.

Bon état général.

30 janvier 1877 . — Opération : Résection du maxillaire supérieur droit, suivant le procédé de M. Létiévant, .c’est-à-dire avec conservation du nerf sous-orbitaire et le môme manuel opératoire que dans les opérations précédentes. L’opération n’a présenté aucun incident à relater.

1er février. — On fait le premier pansement. Etat général et local excellent. Temp. rect. 38,5.

3 février. — Tous les points de suture sont enlevés. Pas de suppuration. Réunion immédiate sur toute la ligne.

10 février. — La guérison est complète. La malade reste en observation jusqu’au 22 février jour de sa sortie. A cette date on constate : pas de déformation sensible de la joue droite, sauf une très légère dépression, un peu d’enfoncement des téguments. Sensibilité parfaitement conservée; toutefois en un point correspondant à la distribution des filets du nerf sous-orbitaire, la malade ne sent pas la piqûre d’épingle, bien que le nerf ait été conservé pendant l’opération.

Quinze mois après l’opération on a eu des nouvelles de la malade; les fonctions de la joue, sensibilité, motilité, étaient conservées. Il en était de même de la phonation et de la déglutition. Rien ne faisait prévoir une récidive.

Observation XI. — Recueillie par nous dans le service de M. le professeur Létiévant.

Jeanne Rosalie P... âgée de 19 ans, de Rochemaure (Ardèchej,

entrée à l’Hôtel-Dieu, le 2 mars 1878, sortie le 10 décembre

Cette malade est la fille de Louise D... dont l’observation vient d’être décrite (obs. X.)

Elle présente comme sa mère une tumeur du maxillaire supérieur droit ayant envahi la presque totalité du maxillaire inférieur.

Elle fait remonter le début de sa maladie à sept ans.

Deux ans auparavant, elle avait reçu un coup, un peu au-dessous de l’angle externe de l’œil droit. Ce coup avait produit une plaie, et le médecin qui la soignait avait pu croire un instant à une lésion osseuse.

Peu après la malade se fit arracher une dent molaire implantée sur l’alvéole supérieur droit. L’avulsion fut laborieuse et suivie aussitôt d’inflammation de la joue, avec tuméfaction assez considérable. Lorsque l’inflammation fut dissipée, l’os resta tuméfié.

Pendant 5 ans l’affection fat limitée au maxillaire supérieur. La joue devint saillante, la paupière inférieure de l’œil droit semblait être tirée en bas. Mais aucune douleur, aucune gêne ne s’étaient manifestées.

11 y a trois ans, la tumeur s’étendit en bas et gagna le maxillaire inférieur, et envahit peu à peu tout le corps de cet os.

A son entrée à l’hôpital, la tuméfaction du menton est trèsconsidérable, et détourne l'attention de celle de la joue. La peau est mobile, intacte, l’os seul est envahi par le processus néoplasique. Absence complète des dents, que la malade a fait successivement arracher, croyant que la tumeur était sous leur dépendance. — Au toucher, la tumeur est dure, bosselée ; elle occupe le corps du maxillaire inférieur, s’étendant à gauche jusqu’au niveau de la première grosse molaire, et à droite, jusqu’à l’apophyse coronoïde. Au maxillaire supérieur, elle se limite moins facilement : elle paraît s’étendre jusqu’au palatin. — Elle présente, en outre, quelques points fluctuants. — Pas de douleur; aucune gêne dans la mastication ; les mouvements de la langue sont un peu gênés. — Santé générale bonne.

Le 23 mars. — Première opération, consistant à enlever la tu reur du maxillaire inférieur.

Après avoir anesthésié la malade, M. le professeur Létiévant pratiqua la résection du maxillaire au niveau de l’apophyse coronoïde à droite, et de la deuxième grosse molaire h gauche. Après trois syncopes successives, on dut renoncer à pratiquer la résection du maxillaire supérieur, qui fut réservée pour une autre séance. L’application immédiate d’un appareil prothétique, destiné à remplacer la mâchoire inférieure, ne put pas se faire.

La malade fut vite remise, et la résection du maxillaire supérieur décidée.

Le 25 mai. — Deuxième opération, où M. Létiévant pratiqua la résection du maxillaire supérieur d’après son procédé. La tumeur occupant la partie correspondant au sinus, et les téguments de la joue n’étant pas adhérents, on put facilement, après avoir fait l’incision dont il a été parié, isoler le nerf sous-orbitaire dans son canal, à l’aide de gouge et maillet, tailler les deux branches supérieures du trépied osseux, puis la branche incisive, et enfin enlever vivement l’os réséqué.

La muqueuse palatine ne fut pas conservée.

L’examen microscopique de la tumeur fait au laboratoire d’histologie de la Faculté, montra qu’on était en présence d’un sarcome fasciculé. On ne crut pas utile, pour ce cas, de faire l’application immédiate d’un appareil prothétique.

La malade se remit assez rapidement, et dans le courant d’août, la guérison était complète. La joue ne présentait aucune déformation extérieure, mais on dut songer à remédier à la perte de substance occasionnée par la résection. En effet, la place du maxillaire supérieur était représentée par un trou large de 0,034 millimètres d’avant en arrière, et de0,029mra latéralement. Sa profondeur était limitée par le plancher de l’orbite. Il en résultait pour la malade une gêne considérable , soit pour la prononciation des mots, soit pour l’ingestion des aliments, dont la plus grande partie ressortait par le nez.

M. Martin, de Lyon, remédia à cette défectuosité par divers appareils prothétiques très-ingénieusement faits, et qui purent

en même temps modifier, en partie, la déformation consécutive à la résection du maxillaire inférieur.

La malade sort de l’hôpital le 10 décembre 1879. — La joue du côté opéré ne présente aucune déformation apparente. La sensibilité est parfaite. L’accomplissement des fonctions se fait trèsbien, sauf quelques imperfections tenant à l’absence du maxillaire inférieur. Seule, la déformation de la mâchoire inférieure donne à la face cet aspect particulier, qu’on observe , quand on n’use pas d'appareil prothétique immédiat.

Voici ce qu’elle écrivait le 21 mars 1879 : « Je perds toujours ma salive autant que les premiers jours. Je me nourris assez bien, mais je ne puis mâcher que des aliments tendres. Quant à la parole, elle m’est revenue un peu; je me fais assez bien comprendre. Je supporte assez bien mes appareils ; je les garde tout le temps, malgré quelques douleurs que j’éprouve à la dent qui tient celui d’en bas ; celui d’en haut ne me fait pas mal, seulement la chaînette qui le tient avec celui d’en bas me fait sortir parfois des boutons dans la bouche. »

Observation XII. — (recueillie par nous dans le service de M. Létiévant). — Hôtel-Dieu de Lyon, salle Sto Marthe, n° 24.

EnnemondM.. , âgé de 35ans, tisseur. Ce malade n’a pas d’antécédents héréditaires, ni pathologiques. 11 fait remonter le début de son affection à six mois. Il eut à cette époque une violente névralgie dentaire limitée au côté droit de la mâchoire supérieure; l’avulsion de la première grosse molaire de ce côté lui procura quelque soulagement, mais il commença en même temps à s’apercevoir que le volume de sa joue droite augmentait et qu’une saillie se formait graduellement à la voûte palatine du même côté. Depuis 3 mois surtout, la tumeur a pris un accroissement considérable.

Aujourd’hui, on observe, à la joue droite, une saillie hémisphérique de la grosseur d’une petite pomme; cette^saillie se retrouve à la voûte palatine, quoique un peu moindre comme volume. La consistance de la tumeur est dure : on ne perçoit de fluctuation en aucun point. Elle est indolore, môme quand on n'y exerce une cer-

taine pression. Le globe de l’œil est sain ; la vision normale. La parole est un peu gênée ; la voix légèrement nasonnée. La mastication ne se fait qu’avec difficulté ; les grosses et les petites molaires du côté supérieur droit sont fortement ébranlées. Au niveau de l’alvéole de la première grosse molaire, avulséc il y a six mois, on voit un tissu bourgeonnant, rougeâtre, saignant facilement et remplissant complètement l’intervalle compris entre la deuxième grosse molaire et la deuxième petite molaire. Pas de troubles de l’ouïe. Le malade ne souffre pas, a bon appétit et digère bien ; l’état général est excellent.

6 octobre 1879. Opération.

Anesthésie par l’éther. Incision rapide suivant la ligne médiane de la lèvre, contournant l’aile du nez et s’arrêtant à la dépression supérieure de cette aile. — Dissection rapide du lambeau jugal jusqu’au niveau du trou sous-orbitaire. On arrête l’écoulement de sang avec la pression digitale. Dissection minutieuse au niveau du trou sous-orbitaire, pour éviter de blesser le nerf tout en mettant à nu, au voisinage du trou sous-orbitaire le rebord de l’orbite. Des crochets tirent fortement sur le lambeau pjur le relever. — 26 temps. Taille au ciseau fin et au mailht, d’un V osseux. Destruction de la paroi supérieure du canal sous-orbitaire à l’aide de pinces. Le nerf qui s’aperçoit au fond de cette gouttière, mis à nu dans toute son étendue, est soulevé à l’aide d’un crochet fin, et porté à la face profonde du lambeau sur lequel il s’applique. Le lambeau est alors plus facilement soulevé et permet la taille d’un aiguille osseuse interne, comprenant deux à trois millimètres du rebord orbitaire interne, et allant séparer l’apophyse montante du reste de l’os. Sur l’autre lèvre du Y, taille de l’aiguille malaire formant le rebord orbitaire, et séparation du malaire dans son union avec le maxillaire. On passe ensuite au plancher buccal. Incision de la muqueuse depuis l’insertion du voile du palais, en arrière, jusqu’au niveau de la canine ; cette incision est curviligne et longe la base des gencives ; elle va jusqu’à l’os. Dissection de cette muqueuse avec la rugine et le bistouri. Arrivé sur la ligne médiane, le lambeau est fortement tiré à gauche à l’aide de pinces ; le ciseau

large et le maillet sectionnent alors l’os au niveau de la canine enlevée, jusqu’au canal palatin antérieur, puis le ciseau est dirigé d’avant en arrière pour compléter la section de l’apophyse palatine sur la ligne médiane, ainsi que la portion palatine de l’os palatin.

La section osseuse achevée, l’os saisi à l’aide des pinces de Farabœuf, est ébranlé, incliné en bas et extrait. Hémorrhagie d’une artériole qu’on arrête avec une pince hémostatique qui est laissée dans la plaie. Suture entortillée de la plaie tégumentaire. Suture en deux points du lambeau palatin avec la joue.

L’examen de la tumeur n’a pas été fait au point de vue histologique. A la coupe, on reconnaissait les caractères macroscopiques du sarcôme.

13 octobre. — Depuis l'opération l’état général du malade s’est maintenu excellent. Le second jour, seulement, il a présenté une température rectale de 40,5. Aujourd’hui, il se lève. La joue droite est un peu tuméfiée. La parole est distincte, quoique avec un peu de nasonnement delà voix. La sensibilité de la joue paraît intacte. La suture palatine n'a pas tenu ; il existe une fente longitudinale faisant communiquer les cavités nasale et buccale. Néanmoins le lambeau est horizontal, non flottant. La déglutition est facile.

21 octobre. — Tentative de suture du lambeau palatin avec la joue. Les tissus bourgeonnants et tuméfiés sont déchirés par les fils, et la réunion ne peut avoir lieu. D’ailleurs on voit de jour en jour diminuer l’hiatus palatin.

30 octobre. — Le malade après avoir été photographié est parti, sans avertir. La parole était très-compréhensible, la voix avait encore un peu de nasonnement qui s’effacait de jour en jour. La déglutition se faisait sans difficulté malgré la persistance d’une fente palatine d’ailleurs très-étroite ; pas de rejet des aliments par le nez. Le masque facial jouissait de toute sa mobilité des deux côtés. Enfin, la sensibilité examinée quelques jours auparavant, paraissait parfaite. La forme delà joue du côté opéré ne laissait rien à désirer; la réunion exacte des sutures laissait, à peine, soupçonner leur existence. (Voir la photographie).

Nous n’ajouterons pas de commentaires à ces observations ; l’état des malades noté à leur sortie de l’hôpital peut en tenir lieu. Nous donnons ci-après deux photographies de malades, l’une faite treize mois après l’opération, l’autre trois semaines après. Dans le premier cas, les phénomènes de rétraction cicatricielle se sont opérés; on peut donc juger de visu du résultat éloigné d’une opération avec conservation du nerf sous-orbitaire. Nous avons pensé que la photographie prenant la nature' sur le vif, comme un miroir, serait préférable à la lithographie, où l’imagination de l’artiste peut souvent embellir la réalité.