EXAMEN DE LA TUMEUR

Tumeur non enkystée, sans limites précises, bosselée, de consistance assez dure. A la coupe, tissu blanc jaunâtre, assez homogène, donnant à la pression une matière crémeuse demiliquide. Vascularisation peu marquée au centre, plus prononcée à la périphérie sous forme de pieté rougeâtre. Nulle part de lamelles osseuses.

Au microscope, cellules cancéreuses bien caractérisées, de grandeur et de formes diverses.

19 août. — Rougeur, gonflement des deux paupières droites

et de tout le côté droit du visage. La suppuration commence â s’établir dans l’intérieur de La plaie. On enlève les tampons de charpie et le canquoin.

20 août. — Môme état. On enlève quelques épingles.

22 août. — Diminution du gonflement et de la rougeur. Toutes les épingles sont enlevées, réunion immédiate sur toute la ligne. Ecoulement muco-purulent par la narine droite. CLémosis toujours très-marqué à la paupière inférieure. On en fait l’excision. Pas de fièvre.

6 se'ptembie . — Le lambeau n’étant pas assez soutenu, les sutures ont été tiraillées, de sorte qu'il s’est produit un enfoncement assez considérable à l’angle de réunion.

10 septembre. — Erysipèle survenu sur la joue droite, et s’étendant à la paupière, au nez. Un point de suture a lâché: application de collodion.

18 septembre. — Le gonflement et la rougeur de la joue droite ont entièrement disparu.

26 septembre. — Le malade sort dans un état très-satisfaisant. L'inflammation locale a disparu. La cicatrisation est complète ; un seul point est irrégulier vers l’angle de réunion des lambeaux, où l’on trouve un petit enfoncement. La paupière supérieure présente encore un peu de gonflement, et recouvre un peu l’œil.

Observation III. Communiquée par M. le professeur Desgranges.

— Ostéo-sarcome du maxillaire supérieur. — Salle des

opérés, n° 25.

Etienne B., 62 ans, cultivateur, domicilié à Saint-Pierre ( Isère).

Entré le 14 juillet 1859, sorti le 7 août.

Tumeur ayant débuté depuis trois mois, occupant la moitié gauche de la face, très-apparente au niveau de la région sou orbitaire, s’arrêtant au niveau de la fosse canine. La tumeur proémine dans la narine correspondante, la cloison est déviée à droite. La région palatine gauche fait une saillie très-prononcée dans la cavité buccale. La tubérosité maxillaire paraît respectée. La tumeur s’étend en haut et en dedans. Exorbitis considérable,

Les téguments de la face sont sains, îauf à la région sous-orbitaire, où la peau est rouge et légèrement enflammée.

6‘ juillet 1859. — Opération.

Anesthésie incomplète par l’éther. Incision au-dessous du grand angle de l’œil, longeant le nez et tombant sur la lèvre supérieure. Seconde incision, depuis la limite supérieure de la première jusqu’à l’arcade zygomatique. Cette incision permet d’enlever la partie de la peau qui paraît suspecte à la région sous-orbitaire. On dissèque le lambeau, qui est assez mince à sa partie supérieure, et on le rejette en dehors. On sectionne, à peu près, les insertions masséterines dans leur quart antérieur, et avec une pince de Liston, on fait sauter l’apophyse zygomatique. On resèque de la même manière l’apophyse montante du maxillaire jusqu’au niveau de l’apophyse palatine antérieure, qui cède à la pince de Liston.

On enfonce alors une gouge entre l’œil et la paroi orbitaire inférieure, et par un violent effort on abaisse l’os malade, qui cède facilement, grâce à son peu de consistance. Le reste de la tumeur est facilement énuclé. On a alors une vaste excavation s’étendant en arrière jusque dans la fosse ptérygo-maxillaire, en dehors limitée par le reste des insertions masséterines, en dedans par la cloison nasale elle-même, en haut par l’aponévrose orbitaire.

Pas de ligatures. Torsion de la coronaire labiale supérieure. Tampons de perchlorure de fer dans la plaie. Réunion du lambeau cutané par la suture entortillée. A la fin de l’opération, S)ncope dont le malade revient avec quelque peine.

La pièce pathologique présente les particularités suivantes : Le rebord alvéolaire supportant les incisives est conservé; les alvéoles des incisives sont intactes ; celle de la canine est érodée dans sa partie postérieure. Les molaires sont contenues dans la tumeur elle-même, sans support osseux, sans filet nerveux ni vasculaire. En haut il ne reste de la portion orbitaire qu’un vestige osseux dans la partie la plus reculée. En dedans nous voyons le tissu osseux reparaître pour constituer l’apophyse montante et descendre en bas, toujours en dedans, pour se continuer avec la

portion alvéolaire restée saine. — En dehors il reste les parties voisines de l’os malaire qui est intact. En dedans la muqueuse nasale délimite la tumeur, mais il ne reste rien de la charpente osseuse qui constitue le côté externe de cette cavité.

La consistance de la tumeur est variable; dure, fibroïde à la partie inférieure, elle devient pulpeuse en haut et est constituée en grande partie par des fongosités.

Microscope (1). 1° Amas de myéloplaxes. 2° Cellules à noyaux semblables à ceux des myéloplaxes, et médulocèles. 3° Matière granuleuse et amas de noyaux (portion du sinus) : 4° Myéloplaxes (portion de l’os altéré à sa partie antérieure). 5° Tissu fibreux infiltré de noyaux au niveau de la peau,

Les suites de l’opération ont été simples. Le 24 juillet ablation de tous les points de suture. Réunion complète sur toute la ligne.

7 août — Le malade sort dans un état de guérison à peu près achevé. La cicatrisation des sutures s’est faite si régulièrement qu'à peine distingue-t-on la trace des incisions surtout pour l’incision verticale. L’œdème palpébral a à peu près disparu, mais l’ectropion est persistant encore. Le malade s’habitue à sa perte de substance; elle est du reste bien atténuée par le bourgeonnement de la plaie. Etat général excellent.

Observation IV. Communiquée par M. le professeur Desgranges. — Ostéo sarcome du maxillaire supérieur. — Salle Saint-Louis, n° 104 , service de M. Desgranges .

Michel V., 45 ans, maçon, né à Saint-Jacques d’Auber (Puyde-Dôme), entré le 16 décembre 1861, sorti le 14 février 1862.

Il y a 13 ans, une tumeur du volume d’une noisette se développa au niveau du maxillaire supérieur. Le malade entra à 1 Hôtel-Dieu où il fut opéré environ trois ans après l'origine de la tumeur. Un an après, récidive. Depuis lors, la tumeur a augmenté graduellement et a acquis un volume considérable.

Actuellement on remarque sur le côté gauche de la face une tumeur dont le diamètre horizontal mesure 0m,12 et le diamètre

(1) A propos de l’examen histologique, soulignons la date de ces observations.

vertical 0m,09. Les limites sont : en haut, le bord inférieur de l’orbite; en arrière la partie postérieure de l’os malaire; en bas le bord supérieur du maxillaire inférieur; en dedans et en avant l’aile du nez; elle s’engage sous la lèvre supérieure et vient s’arrêter au point de suture des deux maxillaires. Le nez est un peu rejeté à droite. En haut la paupière inférieure est fortement relevée et ferme l’œil à moitié. La bouche dans sa moi ié gauche est fortement agrandie, tirée en bas.

Cette tumeur est très-dure, indolente, arrondie, sans bosselures, du volume d’une grosse pomme. Vers le tiers postérieur de la tumeur se trouve une petite fistule faisant communiquer l’intérieur de la plaie avec l’air extérieur, et donnant issue à du pus. La peau est distendue, lisse, rouge, enflammée au niveau de la fistule. A l’extérieur la tumeur descend jusque vers le maxillaire inférieur, sans y adhérer. Les mouvements du maxillaire inférieur sont gênés; mastication difficile.

24 décembre 1861. — Opération : Incision curviligne partant de la partie moyenne de la région temporale et descendant jusqu’au niveau de la commissure labiale. Dissection du lambeau. Section à l’aide du ciseau, de la voûte palatine. Résection à l’aide des pinces de Liston de l’apophyse montante du maxillaire, del’apophyse zygomatique et de l’apophyse orbitaire. Quand on va pour introduire le ciseau sur la paroi inférieure de l’orbite, la tumeur tombe en morceaux. On en enlève du premier coup la plus grande partie et l’on va chercher le reste dans les anfractuosités osseuses voisines. On a alors un vaste hiatus limité en dedans par la cloison, en arrière par les apophyses ptérygoïdes et le pharynx, et faisant communiquer la fosse nasale gauche avec la cavité buccale. Pas de ligature ; dix points de suture entortillée; tampons de perchlorure; pansement cératé.

Anatomie pathologique : La tumeur occupe presque toute l’étendue du maxillaire supérieur. On ne trouve plus de cet os que les parties les plus éloignées du centre, telles que l’apophyse montante, la partie la plus interne de l’apophyse palatine, le rebord alvéolaire, le niveau des incisives, des premières et des deux dernières molaires. La tubérosité maxillaire est presque totale-

ment détruite : Le plancher de l’orbite n’existe que dans sa partie la plus reculée ; aussi, en avant la tumeur a-t-elle contracté des adhérences avec la peau de la joue. C’est à ce niveau que nous avons noté un trajet fistuleux, et c’est à une certaine distance de ce même trajet que l’on voit des tissus sous-cutanés être séparés des tissus pathologiques par une enveloppe fibreuse.

La tumeur est formée : 1° par un corps noirâtre irrégulier, spongieux, entouré de tous les côtés par des tissus en suppuration rejetant par la fistule un pus fétide. 2° En dehors de ce corps une masse de tissu morbide a détruit et remplacé le corps du maxillaire.Ces tissus sont entourés en avant par une membrane fibreuse incomplète, à travers laquelle paise un grand nombre de vaisseaux nourriciers. Ces tissus ont une consistance homogène ; ils sont fibroïdes, lardacés, entremêlés de quelques aiguilles osseuses provenant de nouvelle formation ; leur coloration varie toujours du rouge au blanc grisâtre. Enfin, au voisinage de la portion qui suppure, on trouve une couche assez épaisse d’un tissu rouge mou, pulpeux, se confondant avec les fongosités et offrant tous les caractères intérieurs du tissu fibro-plastique mou. La vascularisation est assez prononcée; la pression fait écouler un suc limpide.

Microscope: 1° grandes cellules irrégulières à très-gros

noyaux, ressemblant beaucoup â des myéloplaxes déformés; 2° noyaux et corps fusiformes fibro-plastiques ; 3° tissu fibreux; 4° noyaux libres volumineux, à granulations très-prononcées.

25 décembre. — Gonflement très-intense de la joue gauche. Douleurs vives dans l’orbite. Respiration facile. Déglutition douloureuse.

27 décembre. — On enlève les épingles de la partie supérieure. Le gonflement persiste, l’œil est entièrement fermé. Un peu d’œdème des deux paupières, un peu de fièvre.

28 décembre. — On enlève les tampons. Affaissement considérable de la joue.

3 janvier. — Plaie cicatrisée dans ses deux tiers supérieurs. Le malade parle difficilement. Les aliments sortent tous par les fosses nasales. Les dernières épingles ont été enlevées il y a trois jours.

10 janvier. — Gonflement intense de la commissure labiale gauche; bouche fortement tirée en haut. Œ lôme assez marqué de la paupière inférieure. Etat général bon.

14 février. — Exeat. Œdème assez considérable de la paupière inférieure gauche. Trace de la cicatrice parcourant tout le côté gauche de la face. Bouche déviée en haut. L?s aliments passent toujours par les fosses nasales. La déglutition n’est pas douloureuse, mais le malade éprouve delà difficulté à manger et à parler. Le doigt in'roduit dans la bouche pénètre dans une cavité assez large où logeait primitivement le maxillaire. Etat général satisfaisant.

Observation V. — Communiquée par M. le professeur Desgranges. — Salle Sainte-Marthe, n° 6.

Emilie M. 35 ans, journalière, née à le Borel (Drôme). Entrée le 2 août 1862. Sortie le 9 septembre 1862.

Début de la tumeur il y a 16 mois par une saillie au niveau de la fosse canine droite. Les dents de li moitié droite de l’arcade alvéolaire supérieure sont tombées les unes après les autres peu après le début. Actuellement: La bouche étant fermée, la joue droite paraît soulevée depuis la région malaire jusqu'à la lèvre supérieure, qui est projetée en avant dans sa moitié droite et a subi une déviation assez prononcée dans le même sens. La fosse canine est remplacée par une tumeur dure, volumineuse, non fluctuante, sur laquelle la peau de la région glisse avec facilité. Cette tumeur fait également saillie dans l’angle naso-maxillaire. La malade ouvre difficilement la bouche et l’écartement des mâchoires ne dépasse pas deux centimètres, par suite la cavité buccale peut être difficilement explorée On constate toutefois qu'elle est remplie dans sa presque totalité par -des masses charnues anfractueuses, mamelonnées, qui paraissent implantées sur la moitié droite de la voûte palatine, et s’avancent en arrière jusqu’aux régions amygdalienne et pharyngienne supérieures en soulevant le voile du palais. Derrière la lèvre supérieure, se voient aussi de ces masses charnues, secrétant un ichor fétide. Li cavité nasale droite est envahie par le néoplasme : le passage de l’air n a plus

lieu de ce côté. La dégluti tion n’est pas sensiblement gênée. La malade, quoique affaiblie, jouit néanmoins de l’intégrité de ses fonctions.

8 août 1862 — Opération : Anesthésie à l’éther. Deux incisions : l’une en arc de cercle qui part de l'os malaire et aboutit au point où l’apophyse montante rencontre le bord orbitaire ; l’autre qui part de la commissure labiale droite et se réunit à la précédente au niveau de son extrémité interne. — Dissection des lambeaux. Ablation de l'os dégénéré y compris le malaire. Le tissu pathologique s’enfonce profondément dans la région ptérygo-maxillaire et ne peut être enlevé en totalité. On réunit les lambeaux par 11 points de suture entortillée et 9 points de suture verticale. De nombreux tampons de percblorure de fer sont déposés dans la plaie.

Examen macroscopique : tumeur s’étendant plus loin qu’on ne pouvait le supposer. Partie du sinus maxillaire, elle a dévoré la plus grande partie de l’os, s’est insinuée dans le pharynx, dans la fosse nasale correspondante et dans la cavité buccale. La paroi interne du sinus maxillaire n’existe plus; une partie de la paroi orbitaire est détruite. La tubérosité malaire semble elle-même attaquée. En avant les tissus font saillie dans la joue, et il n’existe du rebord alvéolaire correspondant que la portion qui soutient les incisives. Toute cette masse est constituée par des fongosités qui vont jusqu’aux apophyses ptérygoïdes et au masséter.

Ces fongosités, qui offrent des anfractuosités très-irrégulières et qui ont poussé dans tous les sens, ne sont pas enveloppées par une membrane propre. Une sorte de trame fîbroïde les relie les unes aux autres, et en forme des masses bourgeonnantes de volume variable. Cette substance fibroïde supporte une matière blanche ou rose, pulpeuse, qu’on écrase facilement. Pas de suc à la pression. Seulement, la surface libre de ces fongosités donne une sérosité purulente d’une fétidité extrême.

Micrographie. — 1° Une grande quantité de cellules qu'on peut rattacher par leur forme aux éléments du tissu conjonctif.

Seulement, leur volume est énorme, leurs noyaux sont volumineux. et les granulations qui y sont renfermées sont excessivement nombreuses; 2° Cellules arrondies granuleuses, dont les noyaux présentent une hypertrophie considérable; 3* des conduits excréteurs isolés, déchirés, renfermant une couche épithéliale, dont les éléments sont moins volumineux et moins altérés que ceux déjà décrits.

9 août. — Douleurs vives. Prostration. Peu de fièvre. A un peu dormi.

10 août. — La malade fait comprendre par signes que l’œil droit est le siège de vives douleurs. Pouls fébrile. On constate une conjonctivite intense. La paupière inférieure forme un bourrelet au-dessus de la dépression produite par l’ablation du maxillaire. On enlôye les tampons, à l'exception d’un seul, dans la partie la plus profonde de l’hiatus.

11 août. — Nuit bonne. Le lambeau cutané, compris entre les deux sutures, est envahi par une rougeur érysipélateuse. On promène à sa surface un crayon de -nitrate d’argent. On enlève 2 épingles à la suture supérieure, 3 à l’inférieure.

12 août. — On enlève tous les autres points de suture. La réunion a lieu au niveau de la suture supérieure. La suture inférieure présente un léger écartement de ses bords, dans sa partie la plus élevée. C’est le seul point où la x’éunion n’a pas lieu; le commencement d’érysipèle a cédé au nitrate d'argent.

13 août. — On enlève le dernier tampon. Suppuration au niveau du point où la suture a manqué. Etat général bon.

16 août. — Les parties profondes se recouvrent de bourgeons exubérants, qui vont à la rencontre de bourgeons nés sur la face interne de la joue.

25 août. — La petite plaie, résultant de l'écartement des bords de la suture verticale à la partie supérieure, s’est recouverte d’une croûte jaunâtre, assez épaisse. Le lambeau cutané a contracté des adhérences assez étendues avec : s bourgeons, qui comblent l’hiatus laissé par l’ablation de l’os. Du côté de 1 œil existe encore une conjonctivite assez intense.

30 août. — La cicatrisation au niveau des sutures est coin-

plète. L’état général est caractérisé par une grande faiblesse. Vin, potages.

9 septembre. — A la sortie, on constate l’état suivant : le tissu cicatriciel a comblé en grande partie l’anfractuosité formée par l’ablation du maxillaire. On sent ce tissu adhéfent à la partie interne de la joue. Celle-ci est aplatie, déprimée, et présente deux plis longitudinaux. La paupière inférieure forme un bourrelet saillant, qui fait paraître plus profonde la dépression de la joue. Encore un peu de conjonctivite. La malade ne peut écarter les mâchoires que dans une faible étendue. La mastication est trèsdifficile. Etat général assez bon, quoique affaibli.

Observation VI (communiquée par notre collègue, G. Mon-

dan. — Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Philippe, n° 24.

Service de M. le professeur Desgranges, suppléé par

M. Aubert , agrégé.

Prosper J. . ., 43 ans., cultivateur, entré le 14 juin 1878, sorti le 3 juillet 1878.

Bonne santé ordinaire. Dents mauvaises. Il y a 12 ans, il s’en fit arracher trois. Depuis lors, a souffert quelquefois, mais n’a jamais vu de dentiste. N’a jamais lien eu du côté des fosses nasales. Dit boire sec, mais s’enivre rarement.

Début il y a trois mois, par des maux de dents peu violents ; ils siégeaient à gauche et en haut où se trouvaient des racines de dents brisées depuis longtemps. Il ne s’aperçoit de rien extérieurement, mais sent un embarras dans la bouche et peu à peu la fosse nasale gauche se prend par sa partie postérieure. Jamais d’hémorrhagie. Ne se mouche pas plus qu’à l’ordinaire, à moins qu’il n’appuie avec le doigt sur son sac lacrymal et n’en vide ainsi le contenu qui est sanio-purulent. Larmoiement fréquent de l’œil gauche. Pas de douleur, mais quelques picotements dans la joue gauche. Depuis quelques jours l’enflure de lajoue a fait des progrès sensibles. L’exploration de la tumeur montre une masse occupant tout le maxillaire supérieur gauche, faisant saillie dans les fosses nasales, refoulant le pilier antérieur et une partie de la moitié gauche du voile du palais. Un peu de gêne dans la parole.

Léger exorbistisme, sans trouble de la vue. La peau de Ja joue est adhérente et plus vascularisée que du côté droit.

18 juin 1878. — Opération :

Anesthésie par l’éther. Incision au dessous de la paupière inférieure, et suivant le sillon jugo-nasal et la ligne médiane de la lèvre supérieure. Dissection du lambeau. Section du nerf sousorbitaire. On racle la face profonde du derme. L'opération ne présente rien d’anormal. Peu d’hémorrhagie On enlève le pilier postérieur, la moitié du voile du palais, et avec des ciseaux on enlève une partie, petite, il est vrai, de la base de la langue. Suture, pansement phéniqué. L’enlèvement de l'os malade qui était très-friable, s’est fait en plusieurs temps.

21 juin. — Enlèvement des épingles et des fils. Réunion de toute la plaie, sauf de la partie qui siège sous la paupière. En ce point, il y a un pli cutané et un peu de suppuration a lieu.

3 juillet. — Exeat. La guérison s’est faite régulièrement. 39° 8, le troisième jour, a été la plus haute température. Etat général très-bon. Pas de douleur. Suppuration de la paupière peu considérable. Le reste de la plaie est cicatrisé. Sensibilité de la joue un peu obtuse. Légère chute de la paupière inférieure et épiphora. Quand il se contracte avec effort, tout le globe oculaire est recouvert par les paupières. Ne peut gonfler la joue gauche à cause du passage de l’air dans les fosses nasales La parole est très-embarrassée et presque incompréhensible. La joue parait souple. Un peu de cornage la nuit.