APPRÉCIA TION

Nous avons vu comment M. Létiévant, était arrivé à la conception de son procédé. Or, dans cette opération, il est plusieurs points qui méritent un examen à part ; nous allons y procédér successivement.

L’incision des téguments, telle qu’elle est décrite par M. Létiévant, a été employée depuis longtemps. C’est une des incisions comprises dans le procédé de Lisfranc. D’autres chirurgiens, Nélaton en tête, l’ont adoptée dans la majorité des cas. M. Létiévant l’a limitée supérieurement à la partie supérieure de l’aileron nasal. De cette façon la cicatrice faciale est aussi

restreinte que possible, tout en laissant un champ opératoire suffisant.

La conservation du nerf sous-orbitaire est le point capital du procédé. Elle est étayée sur les idées physiologiques que M. Létiévant a reproduites d’après Longet, dans sa communication au Congrès de Clermont, 1876 : « L’irritabilité musculaire est sous la dépendance des nerfs sensitifs (expériences sur la 5e paire);

— la section de ces nerfs amène la décoloration des muscles au bout de 6 ou 7 semaines, et après deux mois la dégénérescence des muscles avec la perte de leur contractilité ; — cette influence des nerfs sensitifs tient peut-être à la présence, dans ces nerfs, de fibres grises ou organiques (nous dirions aujourd’hui trophiques) qui s’allient si souvent aux nerfs de sensibilité ;

— les nerfs moteurs (facial ou autre) n’ont aucune in-

fluence sur la conservation de l’irritabilité musculaire, car plusieurs mois après leur section on trouve encore le muscle coloré, ferme et obéissant aux moindres excitations galvaniques, mécaniques ou chimiques. »

Ainsi, les nerfs mofeurs et sensitifs de la face sont solidaires l’un de l’autre pour le maintien de l’intégrité des muscles. Sectionnez le facial, les muscles réduits à l’inaction s’atrophient; sectionnez le maxillaire supérieur, la contractilité, persistante d’abord, disparaîtra dans le muscle atrophié par défaut de nutrition.

Le fait de l’atrophie des muscles et de la diminution de leur contractilité après la destruction du nerf sousorbitaire, n’est d’ailleurs pas nouveau. Nous trouvons dans le Traité cC Anatomie chirurgicale , de Malgaine, de 1838, t. i. p. 440, les lignes suivantes : « Haigton coupa le nerf sous-orbitaire dans un cas de névralgie, et après la cicatrisation de la plaie, en même temps que le sentiment de la lèvre, le mouvement était évidemment diminué Une observation de M. Gama est

plus remarquable encore. Le tronc du trifacial du côté droit était désorganisé à son origine même ; le facial était intact. Or les symptômes étaient les suivants : Les paupières pouvaient couvrir l’œil, mais ne le découvraient qu’imparfaitement; la supérieure était à demibaissée et rendait impuissant tout effort de la volonté pour la porter en haut. La vue de ce côté était perdue ; l’œil avait conservé de la mobilité, la pupille était immobile. La sensibilité de la peau, de la conjonctive, de la pituitaire, de la muqueuse buccale était diminuée ou abolie, et il est cà remarquer que le malade distinguait encore si l’on pinçait ou si l’on ne faisait que lui

toucher la peau. La bouche était tirée du côté sain; les lèvres, sans action, formaient vers la commissure droite une ouverture irrégulière dont les bords étaient déjetés en dehors; quand le malade parlait, la joue droite se laissait soulever par l’air et ne réagissait pas ; les muscles masticateurs étaient aussi paralysés et la mâchoire semblait n’obéir, à droite, qu’à l’impulsion communiquée par ceux du côté gauche; enfin, la langue ne parut avoir perdu ni de sa sensibilité, ni de sa motilité. »

Ces faits donnèrent lieu à une interprétation erronée de la part de l’auteur, qui attribue au nerf sous-orbitaire un pouvoir moteur. Maintenant nous les expliquerions autrement. En effet, depuis les travaux de Magendie, Longet et Cl. Bernard, l’influence des nerfs de la cinquième paire sur la nutrition de la face est aujourd’hui connue.

« Les expériences de Magendie, dit Cl. Bernard (1), apprirent surtout que non-seulement le nerf trijumeau est un nerf sensitif, mais qu'il a encore une influence très-remarquable sur la nutrition delà face et par suite sur les manifestations sensoriales. »

Nous ne saurions rapporter ici les expériences de Cl. Bernard; rappelons les conclusions auxquelles il est arrivé. Après la section du trijumeau (chez le lapin), outre les troubles de sensibilité, des désordres dans la nutrition de la face se sont constamment produits. Ces troubles consistent surtout en gonflement et ulcérations des téguments et des muqueuses de la face,

(1) Leçon sur la physiologie et la pathologie dit système nerveux, t. II, p. 49, 1858.

ulcérations de la cornée, etc. Les résultats n’étaient pas les mêmes quand la section portait sur le nerf après ou avant son émergement du ganglion de Gasser; dans ce dernier cas les troubles nutritifs ont été plus longs à se produire, ou même ne se sont jamais montrés. C’est donc ce ganglion qui paraît donner au nerf sous-orbitaire sa puissance trophique ; en effet, la destruction du ganglion sphéno-palatin qui est en connexion avec la branche maxillaire supérieure dans la fosse ptérygo-maxillaire, ne détermine aucun phénomène analogue. Si Cl. Bernard ne relate pas de lésions musculaires après la section du trijumeau, c’est qu’il ne leur a pas laissé le temps de se produire, ayant fait l’autopsie de ses sujet en expérience, peu de jours après l’opération. D’ailleurs les expériences de Longet rappelées parM. Létiévant sont là pour combler cette lacune.

Le troisième point important du procédé est la conservation du trépied osseux. Il est la conséquence de l’opération préliminaire que nécessite la conservation du nerf sous-orbitaire. M. Létiévant a le mérite d’avoir érigé en méthode ce point dont plusieurs avaient déjà reconnu l’ utilité. Ainsi nous lisons dans Sedillot (1) :

«Si l’altération était limitée on se bornerait à une résection moins étendue. D’après ce principe, MM. Richet et Ollier ont enlevé le maxillaire en conservant l’os malaire. Les opérés ont été montrés à la Société de chirurgie, et ils étaient fort curieux à comparer. M. Richet ayant déclaré qu’il croyait inutile et dangereux de conserver le périoste, tandis que M. Ollier

(1) Sedillot — Traité de médecine opératoire, 1865, t. I. p.483.

l’avait détaché avec soin et attribuait la régularité de ses résultats à une lamelle qui ne pouvait être, disait-il, qu’osseuse et qui devait avoir été réformée par le périoste depuis l'os malaire jusque vers l’épine nasale. M. Verneuil fut un des premiers à constater l’incontestable succès de M. Richet. »

Le support malaire conservé dans le procédé de M. Létiévant a surtout pour but de prévenir l’aplatissement latéral de la face et la chute de la joue. L’aiguille orbitaire interne tout en concourant à la conservation des formes permet d’éviter l’abaissement de la paupière et l’ectropion si fréquent avec les anciennes méthodes (voir la planche lithographique).

Les objections que l’on pourrait faire au procédé de M. Létiévant nous paraissent devoir être fort restreintes : d’abord ce procédé ne doit-il pas être rangé dans les résections partielles?

Une telle assertion constituerait, selon nous, une simple querelle de mots, car le maintien du trépied osseux peut s’appliquer dans la majorité des cas où l’on était convenu d’enlever l’os tout entier. C’est donc seulement un pas de plus dans la voie de la conservation. D’ailleurs, dit Hevfelder, l’os enlevé n’est jamais le maxillaire supérieur seul, ni tout le maxillaire.

Une objection plus sérieuse serait le danger de. conserver des segments osseux pouvant être le point de départ d’une récidive. Cette question ne peut être tranchée que par les faits. Nous avons vainement cherché, dans les traités d’anatomie pathologique, des renseignements qui puissent nous éclairer sur les parties du maxillaire qui seraient plus ou moins envahies.

Relativement à cette question, Cruveilhier (1) dans son traité d'anatomie pathologique, ne dit que quelques mots : « Ainsi je placerai en première lignes les maxillaires supérieur et inférieur, et le supérieur parait en (tumeurs à myéloplaxes) être le plus souvent affecté, surtout dans la partie de cet os qui correspond à la base de l’apophyse montante. En dehors de ce point, tous les auteurs qui ont traité cette question, s’accordent h admettre que c’est le bord alvéolaire des maxillaires qui donne le plus souvent naissance à ces tumeurs. Elles naissent dans le tissu spongieux qui les constitue.»

Dans la thèse de Hamv (l'os intermaxillaire de l’ homme à l’état normal et pathologique, Paris 1868) non s ne trouvons à glaner que quelques lignes : « Les mâchoires sont le siège de prédilection d’un grand nombre de tumeurs, mixomes, fibromes, enchroudromes, ostéosmes, etc. Mais ces diverses tumeurs n’offrent, au point de vue de leur siège, rien de spécial à la région incisive. Il faut cependant faire remarquer que si la présence d’un sinus, dans l’intérieur du maxillaire, différencie notablement, à l’état physiologique, cette partie creuse des parties pleines qui composent l’extrémité antérieure de cet arc osseux, ce sinus a toute une pathologie à part, qui caractérise la région qu’il occupe, si bien que dans quelques cas on a pu réséquer seulement, de la mâchoire, la portion qui correspond à l’antre d’PIigmore en respectant les parties situées en avant de cette cavité. »

Enfin Bertier (1) a noté que « par ordre de fré-

(1) Tome, V. p. 345.

Cl) Thèse de Montpellier, 1872.

quence, les points par lesquels les tumeurs rupturent les parois du sinus sont : 1° la fosse canine, 2° le palais, 3° les fosses nasales, 4° l’orbite, 5° la région externe. »

Dans les recherches auxquelles nous nous sommes livré pour cette étude, nous avons constamment trouvé le point incisif indemne, meme dans le cas de tumeurs très-volumineuses. Les observations qui sont publiées dans notre thèse, et qui n’ont pas été choisies à ce point de vue, viennent confirmer cette manière de voir. D’ailleurs le développement de l’os incisif par ce point d’ossification complètement distinct, pouvait, dans une certaine mesure, faire prévoir qu’il devait être moins solidaire que le reste de l’os, de tumeurs dont le point de départ est si fréquent dans le sinus maxillaire.

Les aiguilles osseuses, orbitaire interne et malaire, conservées dans le procédé de M. Létiévant, nous paraissent moins favorisées au point de vue de l’envahissement néoplasique, sans que nous puissions dire dans quelles proportions elles demeurent intactes.

Ainsi, le trépied osseux de M. Létiévant ne pourra être exécuté dans tous les cas. Quoiqu’il en soit, le champ qui lui reste à exploiter est encore assez vasle. car les résections dans le cas d’ostéite ou de nécrose, les résections préliminaires pour l’extraction d’un polype pharyngien elles-mêmes, le réclament d’une façon absolue.

Quant à la conservation du nerf sous-orbitaire, elle doit être tentée dans tous les cas. Nous pensons même que sa présence place les tissus dans des conditions

meilleures pour échapper à une récidive; nous avons vu, en effet, les lésions de nutrition que détermine la destruction de ce nerf. Toutefois nous n’ignorons pas tout ce que cette idée renferme d’hypothétique et nous ne voudrions pas qu’on lui donnât une portée que nous ne lui reconnaissons pas nous-même. Nous n’ignorons pas, en effet, que l’on a tenté d’arrêter le développement de certaines tumeurs par la section des nerfs qui s’y rendent. Jobert de Lamballe l’a fait pour les cancers de la lèvre supérieure ; le résultat a toujours été négatif.

Relativement à la gravité de ce procédé opératoire, nous n’avons qu’un mot à dire : sur ses six opérés M. Létiévant ne compte pas un décès.