I. Forme avec dilatation gastrique

(Observations IT, ITE, IV, V, VI, IX, XII, XVI, XIX)

Ici les symptômes sont ceux de toutes les sténoses du pylore. Nous les rencontrons également dans les cas d’ulcère de l'estomac ou de cancer.

Nous trouvons là, en effet, les quatre signes principaux : ondes péristaltiques, présence de Jiquide de stase à jeun dans la cavité gastrique, dilatation stomacale et retard d'évacuation constaté à la radiosçopie.

Quant aux symptômes fonctionnels, il ne faut pas trop compter sur eux pour établir le diagnostic.

+ La douleur peut, en effet, simuler la dyspepsie douloureuse, tardive, ou en réaliser le syndrome flatulent. Dans ces cas, elle apparaît sous l'influence d’ingestion alimentaire et, en général, atteint son acmé trois ou quatre heures après le repas.

Les vomissements ont une importance variable. Ils peuvent manquer tout au début, lorsque la sténose est encore incomplète. Par contre, lorsqu'ils sont très abondants, d’odeur rance, renfermant des aliments ingérés. un ou plusieurs jours auparavant, ou lorsqu'ils sont cons-

RARE Le REA üitués par quelques débris alimentaires nageant dans une grande quantité d'hypersécrétion gastrique, ils représentent un signe de première importance.

Mais ce sont là, comme nous l'avons déjà dit, des signes en somme communs à toutes les sténoses et pour pouvoir déterminer leur cause étiologique, il est d’une importance absolument capitale de savoir si le malade a : 1° absorbé un liquide caustique ; 2 de pouvoir juger. de la rapidité avec laquelle la sténose s’est produite après l'accident. Tels sont, en effet, les deux grands points qui nous permettront de distinguer ces sténoses cicatricielles de celles produites par l’ulcère ou le cancer.

A côté de ces deux maladies nous aurons encore à faire le diagnostic différentiel avec certaines affections gastriques non sténosantes. En effet, une erreur peut encore consister en raison de la similitude de certains signes fonctionnels à méconnaître une sténose pylorique et à la confondre avec une affection gastrique quelconque : Dyspepsie, uleère ou cancer non sténosant. Tel est le cas lorsque l'examen pratiqué dans de mauvaises conditions ne permet pas la constatation des signes physiques capitaux : ondes péristaltiques et rétention prolongée. Car il faut se souvenir que les ondes péristaltiques peuvent ne pas apparaître au moment précis où on les recherche, et, d'autre part, le malade se présentant à l'examen dans le cours de la journée, il n’est pas possible de vérifier si l'estomac renferme des liquides à jeun. De là cette règle édictée par M. le professeur Savy : « Toutes les fois que l’on soupçonne l’exis-

tence d’une sténose pylorique, il importe, pour différencier la lésion d'une autre affection gastrique, de revoir:

PART De

le malade à différentes reprises : après le repas, pour chercher les ondes, et à jeun pour apprécier la stase ou l'hypersécrétion. On devra pratiquer en outre l’examen radioscopique.

On évitera aussi l'erreur inverse qui consiste à croire à une sténose pylorique inexistante en présence de vomissements chroniques qui tiennent, en réalité, à l'hysblème seront la connaissance

Le diagnostic est encore à faire avec les sténoses du tractus gastro-intestinal, en particulier avec l'estomac biloculaire — affection analogue à la sténose pylorique, parfois associée avec elle et qui n’en diffère que par le siège médiogastrique du rétrécissement, dont la symptomatologie est à peu près identique. Ici, la radioscopie permet de résoudre le problème en révélant l'existence -de deux poches distinctes.

La sténose duodénale — affection rare — ne peut être différenciée du rétrécissement pylorique que si elle siège au-dessous de l’ampoule de Vater. Elle provoque alors un reflux de bile important et de suc pancréatique dans l'estomac, qui s'ajoutent au liquide gastrique résiduel, ou s’évacuent par les vomissements.

Nous mentionnerons encore le diagnostic avec la dilatation myasthénique, dans laquelle l'estomac est simplement dilaté, se vide mal et clapote encore six à huit heures après le repas. Dans ces conditions, il faut rechercher la présence ou l'absence d'ondes péristaltiques. C'est par elles, en effet, que se résout le problème.

11. -— Forme avec estomac rétracté Observations BANG VILLE XSUXTIT, XVe XVIII.

Elle est caractérisée , comme nous l'avons vu, par des douleurs et surtout des vomissements précoces, par l'absence d'ondes péristaltiques et de clapotage, par des hématémèses fréquentes et abondantes, et par un amaigrissement très rapide. Si, à ces symptômes et ces signes, nous ajoutons la connaissance d’un accident qui a consisté en l'absorption d’un liquide caustique et du développement rapide des lésions, nous pourrons hésiter avant de poser définitivement le diagnostic, car il nous sera d'abord difficile de dire si nous avons affaire à des lésions gastriques ou de l’œsophage, et en particulier du cardia (Obs. I).

Dans les sténoses œsophagiennes, on observe d’abord, il est vrai, de la dysphagie, puis, plus tard, apparaissent les régurgitations ou vomissements œsophagiens, survenant peu après l’ingestion, sans effort ni nausée, presque aussitôt quand la sténose est haut située, au bout de quelques secondes, quand elle est voisine du cardia. Ils sont ordinairement peu abondants, composés, soit d’aliments non digérés, soit de salive déglutie entre les repas. Lorsqu'il s'est formé une dilatation considérable audessus du rétrécissement, sa distension entraîne de la dyspnée et du malaise si elle est intrathoracique. Dans ces cas, la régurgitation, par sa quantité, peut simuler le vomissement gastrique. Le malade éprouve en tout cas. constamment une douleur vive au moment où le bol alimentaire franchit le point rétréci.

Théoriquement, en opposant ce groupe de symptômes

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à ceux décrits plus haut à propos des sténoses avec rétrécissement de l’estomac, il semble relativement facile de pouvoir distinguer les deux lésions. Pratiquement, il n’en est pas de même. En effet, certains de ces symptômes sont communs aux deux conditions, d’autres, tels que la durée de l'apparition des vomissements après l'absorption de nourriture, se différencient seulement par une durée de temps qui est pratiquement inappréciable ; d’autres, enfin, se montrent souvent à une époque trop tardive de la maladie (formation d’une dilatation au-dessus du rétrécissement), pour que nous puissions en attendre les manifestations sans danger pour notre patient.

Aussi, est-ce à la radiographie que nous demanderons de déterminer d’une façon positive en quel endroit du tube digestif : œæsophage, cardia ou estomac, se trouve la lésion cicatricielle. Nous arriverons à ce résultat d’après la méthode usuelle qui consiste à faire absorber au malade une bouillie bismuthée.

Parmi les autres méthodes employées, nous citerons seulement pour mémoire le cathétérisme pratiqué avec . une sonde munie d’une olive de calibre variable.

L'auscultation de l’œsophage pendant la déglutition des liquides, qui permet de constater quelques modifi- Cations des bruits normaux, et enfin, nous citerions encore l'œsophagoscopie, qui peut fournir des données visuelles précises sur l'aspect du rétrécissement.

Mais, à notre avis, c’est la radioscopie qui nous fournit le plus de précisions pour trancher cette question du diagnostic différentiel entre les lésions de l'œsophage, du cardia ou de l'estomac.

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En résumé, lorsque l’on se trouve en présence d'une sténose cicatricielle du pylore, avec estomac dilaté, consécutive à l’ingestion de liquide caustique, le diagnostic différentiel se pose avec les sténoses produites par un ulcère de cette région ou par la présence d’un cancer. Dans ce cas, les deux points les plus importants grâce auxquels nous arriverons à une solution exacte du pro- -blème seront la connaissance :

4° De l’absorption d'un liquide caustique ;

2 De la rapidité de l’apparition de signes de sténose après l'accident pendant lequel le corrosif a été ingéré.

Lorsque, au contraire, nous avons affaire à un estomac rétréci par la cicatrisation et la contraction consécutives de vastes étendues de muqueuse gastrique brûlées et détruites, c’est à la radiographie que nous devrons demander le diagnostic différentiel de ces lésions avec les sténoses de l’æsophage ou du cardia.