ÉVOLUTION

Etant donné les symptômes de cette maladie et ses formes cliniques, on peut conclure que l’évolution est fatale. La mort, en effet, est la terminaison ultime et à marche rapide. En parcourant les observations précitées, on voit que la maladie évolue en quelques jours, parfois en quelques semaines, mais rarement. La gangrène peut-être bilatérale ou unilatérale ; dès lors qu’elle s'est installée, la mort doit être attendue, car on ne peut penser à l’amputation des membres grangrenés. On doit, cependant, signaler les deux cas intéressants de MM. Roussy et Lhermitte et de Gull, où le malade, après atteinte de paraplégie, se remet peu à peu. C’est que, là, nous assistons au développement de la circulation collatérale. Gull dit, en effet, qu’on entend, dans le dos, le long de la colonne vertébrale, un bruit de soufflet qui peut être attribué en grande partie au cours du sang dans les nombreuses anastomoses artérielles sous-cutanées, et que, au bout de trois mois, à mesure que la circulation collatérale se développait, le malade pouvait marcher et faire un travail pas trop fatigant. En résumé, les troubles ischemiques modérés s’étaient réduits à la claudication intermittente et à un certain degré de paraplégie ; et nous assistons aux premières

manifestations du rétablissement circulatoire,

Dans le cas de MM. Roussy et Lhermitte, au contraire, les troubles ischémiques sons nuls et passent inaperçus,

par suite du rétablissement intégral de la circulation, et

ce n’est qu’à l’autopsie que l'on trouve l'existence d’une

thrombose fibreuse complète de tout le tronc aortique.

Le pronostic est donc sombre et fatal, car la gangrène par oblitération des vaisseaux est une affection incurable. Il est d'autant plus fâcheux que l’oblitération a été brusque.

(Personnelle). Il s’agit d’un homme âgé.de 81 ans, entré à l'infirmerie de Brévannes le 10 octobre 1921, pour des phénomènes urémiques à peine modifiés par la saignée. |

A l'examen, le 17, M. Aubertin constate un peu de refroidissement et de cyanose du pied et de la jambe droites ; les pulsations ne sont plus perçues à la pédieuse ni à la poplitée, mais existent à la partie inférieure de la fémorale ; les mouvements des orteils sont impossibles, le pied et la partie inférieure de la jambe sont douloureux à la pression et même spontanément. Les oscillations sont complètement abolies à la partie inférieure et à la partie supérieure de la jambe ; à la partie inférieure de la cuisse (anneau de Hunter), elles existent et sont même absolument normales, puisqu'elles atteignent 17 divisions entières du cadran à 15 centimètres de Hg.

Du côté gauche, aucun trouble apparent ; les pulsations poplitées et fémorales existent ; les oscillations sont de deux divisions au cou de pied, de quinze divisions au-dessous du genou, de dix-huit divisions à l’anneau de Hunter. Ajoutons qu'à la radiale droïte la pression est de 15-7 par la méthode oscillométrique avec amplitude maxima de quatre divisions.

Le 18 apparaît une escharre sacrée : l’oligurie s’accentue, la température monte à 38°1r,

Le 20, apparaît une plaque violacée sur le pied gauche. Le 22, coma avec Cheyne-Stokes ; à droite, l'aspect violacé remonte jusqu'au tiers supérieur de la cuisse droite et les oscillations ont disparu au canal de Hunter. À gauche, la jambe est en flexion, le pied violacé et refroidi ; il existe des plaques violacées, moins confluentes toutefois qu’à droite, jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Les oscillations ont disparu à la partie inférieure de la jambe ; à la partie inférieure de la cuisse elles sont conservées et même assez amples (8 divisions).

Mort dans le coma le soir même. Pas d’autopsie.

(Personnelle). Il s’agit d’un homme de 66 ans entré à Brévannes en 1918 pour rhumatisme chronique déformant, survenu d'emblée, sans crises aiguës antérieures. Confiné au lit tout d'abord, il a été amélioré par l’huile soufrée et marche un peu avec une canne. En mars 1920, M. Aubertin constate une forte hypertension artérielle 28-12 Riva-Rocci, 29-13 Pachon, avec pouls régulier, sans albuminurie, ni céphalée, ni dyspnée ; les artères sont indurées, le second bruit aortique clangoreux. En décembre 1920, la tension est toujours aux mêmes chiffres, mais il existe quelques rares extrasystoles et

une ébauche de bruit de galop après la marche.

En août 1921, apparaît une plaque de gangrène au pied droit précédée d’une période de douleurs d’une quinzaine de jours environ. Le lendemain, le 5° orteil est complètement sphacelé. Le 19 août, on constate que les oscillations ont disparu à la. tibiale, mais persistent à la partie inférieure de la fémorale, où leur amplitude est de trois divisions. À la radiale, l’amplitude maxima est de cinq divisions et la pression de 20-10 Riva- Rocci, 23 &-10 Pachon. En examinant à titre de contrôle les oscillations du côté sain on s'aperçoit qu’elles ont disparu également et même plus haut que du côté malade, puisqu’au niveau de l’anneau de Hunter, elles ont disparu également.

Pourtant, le pied gauche est d'apparence normale, on y trouve à peine un peu de refroidissement, et le malade, interrogé, : accuse quelques douleurs de ce côté. |

Malgré le traitement (trinitrine et citrate de soude), le sphacèle s'étend les jours suivants et atteint le 4° orteil, cependant que des palques de sphacèle se montrent au niveau des malléoles. Ù

Le 22 août, au niveau de la fémorale droite, les oscillations ont disparu. Le 30 août, même état des oscillations, nulles à la tibiale et à la fémorale du côté malade et du côté sain. Cependant qu’elles persistent aux membres supérieurs où la tension est la même. La gangrène gagne tout le pied droit et les phénomènes ischémiques s'étendent jusqu’au genou Du côté gauche, le malade se plaint seulement de douleurs violentes au talon, mais on n’y trouve aucune modification appréciable.

Pendant tout le mois de septembre, nous assistons à l’extension de la gangrène du côté droit avec flexion de la jambe, apparition d’un sillon d'élimination allant du gros orteil à la malléole externe et affaiblissement progressif. Même état des oscillations ; on sent quelques battements à l’origine des fémorales, au niveau de l’arcade crurale. Du côté gauche, à part les douleurs, il n'existe aucun phénomène anormal. Les mêmes phénomènes s'observent pendant la première quinzaine d’octobre, et c’est seulement le 17 octobre qu'apparaît une plaque de sphacèle à la base du gros orteil gauche. Elle gagne rapidement et remonte le 20 jusqu'à la cheville. À ce moment, la gangrène droite atteint le genou et le malade succombe le 21 octobre par affaiblissement progressif sans élévation thermique. Pas d’autopsie. |

DIAGNOSTIC ù

Le diagnostic de cette affection varie en difficultés suivant les symptômes. En effet, lorsqu'il y a gangrène bilatérale, le diagnostic est facile, bien que la gangrène sénile bilatérale ait beaucoup de rapports avec elle. À son début, elle peut en imposer par des douleurs rhumatismales, mais les téguments se refroidissent et les artères cessent de battre comme s'il s'agissait d’une oblitération artérielle. Il faudra aussi penser à la gangrène diabétique, qui offre quelques analogies, mais que l’on parvient à écarter par la recherche du sucre dans les urines. Lorsqu'il y a gangrène unilatérale, le diagnostic, au contraire, est difficile. II faut rechercher les oscillations du côté sain à la pédieuse et à la fémorale, et les troubles légers de la circulation. Toutefois, il ne faudrait pas conclure à une gangrène possible du fait de la disparition des oscillations.

Enfin, s’il n’y a que des troubles circulatoires légers, le diagnostic est très difficile, pour ne pas dire impossible, car on ne possède aucun élément suffisant qui permette de porter un diagnostic certain.

Nous voyons, parmi les diverses observations citées plus haut, combien les médecins appelés à soigner ces mala-

des hésitent à formuler un diagnostic sûr : tantôt ce sont

des symptômes qui imposent le diagnostic de phlegmatia alba dolens, comme dans le cas de Hervieux publié par Risdon Benet. Tantôt, au contraire, ce sont tour à tour des symptômes d'embarras gastrique fébrile, d’un rhumatisme spinal et ce n’est qu’à l’autopsie qu’on peut faire un diagnostic certain.

Cependant, il est probable que, dans quelques cas, la recherche de la perméabilité artérielle du côté sain eût montré que l’oblitération était déjà en voie de formation.